肝硬化腹水基本诊操作规范综述

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝硬化腹水基本,(jbn),诊疗路径操作规范,第一页，共二十四页。,一、肝硬化腹水,(fshu),基本诊疗路径标准住院流程,第二页，共二十四页。,（一）适用,(shyng),对象,第一,(dy),诊断为肝硬化腹水,（ICD-10：K74R18）,第三页，共二十四页。,（二）诊断,(zhndun),依据,1.有肝功能损害、门脉高压,(goy),的临床表现，如乏力，食欲不振、腹胀等消化道症状;有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大，腹部移动性浊音阳性。严重病人可有黄疽、出血及肝性脑病等表现。,2.肝功能等实验室检查和腹部超声结果符合肝硬化失代偿期诊断标准。,第四页，共二十四页。,（三）进入路径,(ljng),标准,1.第一,(dy),诊断必须符合肝硬化腹水(ICD-10疾病编码：K74R18)。,2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,第五页，共二十四页。,（四）治疗,(zhlio),原则,消除,(xioch),病因及诱因、控制水钠摄入、促进水钠排泄和纠正低蛋白血症。,第六页，共二十四页。,（五）治疗方案的选择,(xunz),及依据,1.一般治疗,2.消除,(xioch),病因及诱因,3.药物治疗,（1）利尿剂,（2）纠正低蛋白血症,（3）可选用保肝药物。,第七页，共二十四页。,一般,(ybn),治疗,（1）休息,（2）控制水钠的摄入,视腹水量及尿量多少，予以低盐或无盐饮食，每日钠摄人量的限制分三个等级，严格限制为每日500mg，稍宽为1000mg，宽限为1500mg。如钠盐控制较好，则液体量不必过,分(gufn,)限制，但如有稀释性低钠血征，则需限制液体量。,第八页，共二十四页。,2.消除,(xioch),病因及诱因,如戒酒、停用有损肝功的药物、限制,(xinzh),过量钠盐摄入等。,第九页，共二十四页。,3.药物,(yow),治疗,利尿剂,纠正低蛋白血症,可选用,(xunyng),保肝药物,第十页，共二十四页。,1.,利,利,尿,尿,剂,剂,氢,氢,氯,氯,噻,噻,嗪,嗪,：,：,初,初,始,始,剂,剂,量,量,为,为50-100mg/,天,天,，,，,分,分2,次,次,口,口,服,服,(k,uf,),，,起,起,效,效,后,后,减,减,量,量,为,为25-50mg/,天,天,，,，,可,可,连,连,续,续,或,或,间,间,断,断,服,服,用,用,。,。,螺,螺,内,内,酯,酯,：,：40-120mg/,天,天,，,，1-2,次,次/,天,天,口,口,服,服,，,，,其,其,起,起,效,效,较,较,晚,晚,，,，,用,用,药,药2-3,日,日,后,后,才,才,开,开,始,始,出,出,现,现,利,利,尿,尿,效,效,应,应,，,，,效,效,果,果,不,不,好,好,可,可,逐,逐,渐,渐,增,增,加,加,剂,剂,量,量,。,。,呋,呋,塞,塞,米,米,：,：,利,利,尿,尿,作,作,用,用,强,强,，,，,用,用,上,上,药,药,无,无,效,效,时,时,可,可,加,加,用,用,。,。,首,首,次,次,应,应,用,用,从,从,小,小,剂,剂,量,量20mg,开,开,始,始,，,，1-2,次,次/,天,天,口,口,服,服,，,，,肌,肌,注,注,或,或,静,静,注,注,疗,疗,效,效,更,更,佳,佳,。,。,增,增,加,加,剂,剂,量,量,可,可,增,增,加,加,疗,疗,效,效,。,。,主,主,要,要,副,副,作,作,用,用,是,是,水,水,、,、,电,电,解,解,质,质,平,平,衡,衡,失,失,调,调,。,。,联,合,合,应,应,用,用,利,利,尿,尿,剂,剂,可,可,减,减,少,少,剂,剂,量,量,和,和,药,药,物,物,不,不,良,良,反,反,应,应,。,。,常,常,用,用,螺,螺,内,内,酯,酯,和,和,呋,呋,塞,塞,米,米,（,（100mg,：,：40mg,）,）,，,，,两,两,者,者,有,有,协,协,同,同,作,作,用,用,，,，,并,并,可,可,减,减,少,少,电,电,解,解,质,质,紊,紊,乱,乱,。,。,常,常,用,用,国,国,家,家,基,基,本,本,药,药,物,物,中,中,的,的,利,利,尿,尿,剂,剂,名,名,称,称,、,、,使,使,用,用,方,方,法,法,及,及,注,注,意,意,事,事,项,项,见,见,下,下,表,表,。,。,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,四,四,页,页,。,。,名称,用法及用量,用药注意事项,氢氯噻嗪（双氢克尿塞）,25-50mg，1日1-2次,常见的不良反应有电解质紊乱（低钾、低镁、低氯等）,螺内酯,40-120mg/d，1日1-2次,高钾血症忌用,呋塞米,20-80mg/d，1日1-2次,低血钾、肝性脑病者慎用,氨苯蝶啶,25-100mg/d， 1日2次,高钾血症忌用,肝,硬,硬,化,化,腹,腹,水,水,(f,shu,),常,用,用,利,利,尿,尿,剂,剂,第,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,四,四,页,页,。,。,2.,纠,纠,正,正,(ji,zh,ng),低,蛋,蛋,白,白,血,血,症,症,补,充,充,量,量,视,视,腹,腹,水,水,量,量,及,及,血,血,浆,浆,白,白,蛋,蛋,白,白,降,降,低,低,的,的,程,程,度,度,决,决,定,定,，,，,白,白,蛋,蛋,白,白,一,一,般,般,以,以10-20g/,日,日,为,为,宜,宜,。,。,严,严,重,重,低,低,蛋,蛋,白,白,血,血,症,症,者,者,可,可,增,增,加,加,剂,剂,量,量,，,，,亦,亦,可,可,与,与,血,血,浆,浆,交,交,替,替,应,应,用,用,。,。,纠,纠,正,正,低,低,蛋,蛋,白,白,血,血,症,症,不,不,能,能,操,操,之,之,过,过,急(c,ozh,gu,j,),，,，,一,一,次,次,用,用,量,量,不,不,能,能,过,过,大,大,，,，,滴,滴,速,速,要,要,慢,慢,，,，,以,以,免,免,引,引,起,起,肝,肝,静,静,脉,脉,压,压,急,急,剧,剧,升,升,高,高,而,而,诱,诱,发,发,门,门,静,静,脉,脉,高,高,压,压,，,，,引,引,起,起,食,食,道,道,胃,胃,底,底,曲,曲,张,张,静,静,脉,脉,破,破,裂,裂,大,大,出,出,血,血,。,。,第,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,四,四,页,页,。,。,（,六,六,）,）,标,标,准,准,(bi,ozh,n),住,院,院,日,日,为,为10-14,天,天,第,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,四,四,页,页,。,。,（,七,七,）,）,住,住,院,院,期,期,间,间,(q,ji,n),检,查,查,项,项,目,目,1.,必,必,检,检,项,项,目,目,（1,）,）,血,血,常,常,规,规,、,、,尿,尿,常,常,规,规,、,、,大,大,便,便,常,常,规,规+,潜,潜,血,血,；,；,（2,）,）,肝,肝,肾,肾,功,功,能,能,、,、,电,电,解,解,质,质,、,、,血,血,糖,糖,、,、,血,血,型,型,、,、,凝,凝,血,血,功,功,能,能,、,、HBV,；,；,（3,）,）,腹,腹,水,水,(f,shu,),检,查,查,；,；,（4,）,）,腹,腹,部,部,超,超,声,声,、,、,胸,胸,片,片,。,。,2.,选,选,检,检,项,项,目,目,(xi,ngm,),（1,）,）,腹,腹,水,水,病,病,原,原,学,学,检,检,查,查,，,，,腹,腹,部,部CT,，,，,超,超,声,声,心,心,动,动,检,检,查,查,；,；,（2,）,）24,小,小,时,时,尿,尿,钠,钠,排,排,出,出,量,量,或,或,尿,尿,钠,钠/,钾,钾,比,比,值,值,。,。,第,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,四,四,页,页,。,。,（,八,八,）,）,出,出,院,院,(ch,yu,n),标,准,准,腹,胀,胀,症,症,状,状,缓,缓,解,解,(hu,nji,),。,腹,围,围,减,减,小,小,。,。,体,重,重,稳,稳,步,步,下,下,降,降,。,。,无,严,严,重,重,电,电,解,解,质,质,紊,紊,乱,乱,。,。,第,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,四,四,页,页,。,。,（,九,九,）,）,变,变,异,异,(bi,ny,),及,原,原,因,因,分,分,析,析,1.,出,出,现,现,并,并,发,发,症,症,，,，,如,如,消,消,化,化,道,道,出,出,血,血,、,、,原,原,发,发,性,性,腹,腹,膜,膜,炎,炎,、,、,原,原,发,发,性,性,肝,肝,癌,癌,、,、,肝,肝,性,性,脑,脑,病,病,、,、,肝,肝,肾,肾,综,综,合,合,征,征,、,、,肝,肝,性,性,胸,胸,水,水,等,等,。,。,2.,合,合,并,并,结,结,核,核,性,性,腹,腹,膜,膜,炎,炎,、,、,肺,肺,部,部,感,感,染,染,等,等,。,。,3.,顽,顽,固,固,性,性,腹,腹,水,水,，,，,需,需,进,进,一,一,步,步,诊,诊,治,治,，,，,导,导,致,致,住,住,院,院,时,时,间,间,延,延,长,长,(y,nch,ng),、,费,费,用,用,增,增,加,加,。,。,第,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,四,四,页,页,。,。,二,、,、,肝,肝,硬,硬,化,化,腹,腹,水,水,基,基,本,本,(j,b,n),诊,疗,疗,路,路,径,径,双,双,向,向,转,转,诊,诊,流,流,程,程,第,十,十,八,八,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,四,四,页,页,。,。,（,一,一,）,）,向,向,上,上,级,级,医,医,院,院,(y,yu,n),转,诊,诊,指,指,征,征,具,备,备,下,下,列,列,任,任,一,一,指,指,征,征,可,可,转,转,上,上,级,级,医,医,院,院,：,：,出,现,现,消,消,化,化,道,道,出,出,血,血,、,、,感,感,染,染,、,、,原,原,发,发,性,性,肝,肝,癌,癌,、,、,肝,肝,性,性,脑,脑,病,病,、,、,肝,肝,肾,肾,综,综,合,合,征,征,等,等,并,并,发,发,症,症,；,；,肝,功,功,能,能,恶,恶,化,化,(,hu,),，,有,有,肝,肝,功,功,能,能,衰,衰,竭,竭,表,表,现,现,者,者,；,；,顽,固,固,性,性,腹,腹,水,水,；,；,B,超,超,检,检,查,查,不,不,易,易,排,排,除,除,肝,肝,癌,癌,，,，,需,需,行,行,甲,甲,胎,胎,蛋,蛋,白,白,、,、CT,或,或,磁,磁,共,共,振,振,进,进,一,一,步,步,检,检,查,查,者,者,。,。,第,十,十,九,九,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,四,四,页,页,。,。,（,二,二,）,）,安,安,全,全,(,nqu,n),转,诊,诊,方,方,法,法,、,、,步,步,骤,骤,落,实,实,转,转,诊,诊,交,交,通,通,工,工,具,具,、,、,人,人,力,力,，,，,通,通,知,知,上,上,级,级,医,医,院,院,做,做,好,好,接,接,诊,诊,准,准,备,备,。,。,向,家,家,属,属,说,说,明,明,病,病,情,情,、,、,转,转,诊,诊,的,的,必,必,要,要,性,性,和,和,途,途,中,中,可,可,能,能,发,发,生,生,的,的,问,问,题,题,并,并,签,签,署,署,知,知,情,情,同,同,意,意,书,书,。,。,对,消,消,化,化,道,道,出,出,血,血,、,、,肝,肝,性,性,脑,脑,病,病,等,等,病,病,情,情,危,危,重,重,者,者,，,，,由,由,医,医,务,务,人,人,员,员,陪,陪,送,送,，,，,严,严,密,密,观,观,察,察,病,病,情,情,。,。,在,在,转,转,运,运,途,途,中,中,，,，,监,监,测,测,生,生,命,命,体,体,征,征,、,、,开,开,通,通,静,静,脉,脉,通,通,道,道,、,、,补,补,充,充,血,血,容,容,量,量,和,和,维,维,持,持,血,血,压,压,(xuy,),平稳、采取,相,相应的止血,（,（生长抑素,、,、垂体后叶,素,素）、护肝,（,（门冬氨酸,鸟,鸟氨酸等）,等,等治疗；到,达,达上级医院,后,后，进行交,班,班，介绍病,情,情、途中情,况,况及处理等,，,，并上递详,细,细的转诊记,录,录单。,第二十页，,共,共二十四页,。,。,（三）转回,(zhun hu),基层医疗机,构,构诊治,经上级医院,检,检查明确诊,断,断，或治疗,(zhlio),后病情平稳,的,的病人，因,腹,腹水的消退,时,时间较长，,在,在基层医院,治,治疗,(zhlio),也不会影响,治,治疗,(zhlio),效果和治疗,(zhlio),连续性，此,时,时，可转回,基,基层医院继,续,续利尿等治,疗,疗,(zhlio),，治疗,(zhlio),方案及药物,的,的使用见前,述,述。,第二十一页,，,，共二十四,页,页。,三、肝硬化,腹,腹水基本,(jbn),诊疗路径表,单,单,适用对象：,第一诊断为,肝硬化腹水,（,（ICD-10：74+ R18,）,）,患者,(hunzh),姓名：,性别：年龄：门诊号：,住院号：,住院日期：,年,月,日,出,出院日期,：,：,年,月,日 标,准,准住院日：10-14,天,天,第二十二页,，,，共二十四,页,页。,第二十三页,，,，共二十四,页,页。,内容,(nir,ng),总结,肝硬化腹水,基,基本诊疗路,径,径操作规范,。,。2.当患,者,者同时具有,其,其他疾病诊,断,断，但在住,院,院期间不需,要,要特殊处理,也,也不影响第,一,一诊断的临,床,床路径流程,实,实施时，可,以,以进入路径,。,。消除病因,及,及诱因、控,制,制水钠摄入,、,、促进水钠,排,排泄和纠正,低,低蛋白血症,。,。增加剂量,可,可增加疗效,。,。常见的不,良,良反应有电,解,解质紊乱（,低,低钾、低镁,、,、低氯等）,。,。肝功能恶,化,化，有肝功,能,能衰竭,(shuiji),表现者。向,家,家属说明病,情,情、转诊的,必,必要性和途,中,中可能发生,的,的问题并签,署,署知情同意,书,书。三、肝,硬,硬化腹水基,本,本诊疗路径,表,表单,第二十四页,，,，共二十四,页,页。,