医疗保障国际比较ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,医疗保障国际比较(1),*,医疗保障国际比较,医疗保障国际比较(1),主要内容,国际比较中的基本概念,医疗保障国际经验概览,全球性问题和发展趋势,结论,医疗保障国际比较(1),一、国际比较中的基本概念,基本概念决定医疗保障的理念,从全民健康保障到疾病治疗费用分担,是不同层次的保障,.,医疗保障指标体系是衡量和比较各国情况的最低标准。,疾病风险,健康保障,疾病风险保障,医疗保险,医疗保障指标体系,医疗保障国际比较(1),1.,疾病风险,社会风险是人人将遇到的风险，公民基本生活风险。,ILO,公约,疾病风险即可能因患病导致的健康损害和经济损失,如收入减少和治疗费用。,广义疾病风险包括,:,生育、意外伤害和传染病。,医疗保障国际比较(1),2,、疾病风险保障,提供病假工资和医疗服务,病假工资包括雇主责任,/,社会基金两种,医疗服务包括全面保健,/,费用分担,医疗服务包括,雇主员工健康福利计划,政府健康保障,/,医疗保险计划,医疗保障国际比较(1),保障原则,强制全民参保（对不同人群有不同要求）,最大限度地实现社会互济；,方便可得、保障需要（全面保健和医疗，或分担部分风险）；,完善短期平衡的基金管理和操作系统,低成本、高质量；,有效处理医、保、患三方关系；,以公共产品为基础，建立多支柱服务体系。,医疗保障国际比较(1),3.,健康保障,保障，即国家和社会向遇到社会风险的公民提供的帮助,包括物质和服务。保障形式包括：,社会救助（,social assistance,）,-,社会保险,(social insurance),-,社会福利,(social welfare),医疗保障国际比较(1),健康保障内容,包括疾病预防、疾病治疗和患者康复三个环节，其中疾病治疗是中心环节。,疾病治疗包括全面治疗和基本治疗。,健康保障依托两个体系，即卫生服务体系和医疗保障体系，及适量的人、财、物的资源投入，提供三个环节的服务,;,医疗保险主要分担疾病治疗的风险。,健康保障是社会福利的组成部分,积极的社会福利事业不仅扶贫,还要建立公共卫生管理与服务体系。,医疗保障国际比较(1),4,、医疗保险,资金,:,多渠道,受益人纳税或缴费,;,原则,:,多主体,权利义务一致性,;,公平,/,互济,/,效率结合,;,内容,:,疾病津贴,/,有限医疗服务,/,分担费用,;,特点,:,第三方支付机制,;,政府,:,责任多元化,;,医疗保障国际比较(1),社会医疗保险模式,保险经办机构,支付 缴费,政府,医疗服务 缴费人,提供者 医疗服务 受益人,医疗保障国际比较(1),健康保障的国际指标体系,由以下三方面构成：,社会风险覆盖率,保障覆盖面,保障力度,ILO,102,，,1952,年,医疗保障国际比较(1),风险覆盖率,风险：疾病、职业伤害,保障：疾病补助、病假津贴、病残伤残抚恤和工伤医疗补助,医疗保障国际比较(1),保障覆盖面,全体居民的,75,经济活动人口（含供养亲属）的,75,雇员的,75,医疗保障国际比较(1),保障力度,指分担风险程度，含支付项目、水平和期限：,提供门诊、用药、住院服务；,26,52,周医疗期（根据需要延长）,;,受益人分担负担不得过重（有各国比较数据）；,等待期不得超过停发工资后的,3,天；,全程提供工伤医疗补助（根据需要），根据伤残程度决定一次性支付抚恤金或定期支付生命年金，待遇水平不低于以往收入的,2/3,。,医疗保障国际比较(1),二、,医疗保障国际经验概览,国家保健模式,:,政府责任,加拿大,社会医疗保险模式,:,第三方责任,德国,市场医疗保险模式,:,第三方责任,美国,储蓄医疗模式,:,个人责任,新加坡,穷人,:,社会医疗救助模式,富人,:,私营保险,/,医院,/,医生,【,六种模式,比较图解,1,、,2】,医疗保障国际比较(1),主要国家医疗保障模式归类,医疗保险模式 国家,国家全民保健 英国、加拿大、澳大利亚、意大利、,新西兰、瑞典、西班牙、芬兰等,社会医疗保险 德国、法国、荷兰、俄罗斯、韩国,日本、中国等,市场医疗保险 美国，其他国家为补充性计划,储蓄医疗保险 新加坡、马来西亚等,社会救助 以上国家都有,医疗保障国际比较(1),国家保健服务,:,加拿大模式,公共保健系统 投资公立医院,-,医生,合同 营利医院,独立医生,医疗救助,:65,岁以上老人,/,穷人,(,药,/,护理,),私人医疗保险,(,雇主或个人购买,),*,改革,:,继续完善公共卫生服务体系,.,医疗保障国际比较(1),资料,(1947,年,),最后一个政府拨款、全民皆享受的国家,年拨款1000亿加元(640亿美元),不堪重负;,1/3联邦政府,2/3州政府;预支/项目报销;,全面基本医疗保健服务,药品除外;,大保障概念,包括为成年子女配偶遗属;,政府鼓励雇主为雇员购买私营保险,有免税待遇;项目不得重复;覆盖了人口的65%.,医疗保障国际比较(1),加拿大全民免费保健的特点,公费性,全民性,保健性,医疗保障国际比较(1),社会医疗保险,:,德国模式,法定缴费医保:雇员强制、自愿、免费参保,法定护理:伤残或病残者,特殊群体免费医疗:公务员/军人警察/战争幸存者,社会救助,私营医疗保险,医疗保障国际比较(1),资料,(1883,年,),第一个建立正规医保的国家，,工人疾病保险法,;,法定医保的弹性参保规定：周工资不高于,480,马克,/,年少于,58500,马克或每月少于,4875,马克的雇员强制参保,高于者自愿,收入在,481,610,马克的免费参保,;,大保障概念,;,疾保费用包括,:,保健咨询,外科、内科和牙科治疗、药品,(,含非处方药,),及无力支付的住院费用等,.,*,改革,:,每年减少投入,200,亿欧元,裁减支付项目,.,医疗保障国际比较(1),德国社会医疗保险的特点：,非公费性，俾斯麦模式，缴费人受益,非全民性，覆盖范围逐渐扩大到,90,保健性，支付范围广（如牙科、配镜）,管理机制：政府、非政府间的医保合同,法律和行业规范健全,严格的药品管理：合同价、参考价、市场价,医疗保障国际比较(1),德国社会医疗保险管理体制,联邦卫生部立法,州劳动和社会事务 州卫生局,7,个医保基金会 医院管理协会,经办机构 合同 医生同会,缴费人、受益人,医疗保障国际比较(1),社会医疗保险,:,法国模式,法定医疗保险,-,基金会管理,(99%),互助医疗保险,-,工会管理,(65%),困难人群救助,-,政府管理,(,免费医疗卡,),私营医疗保险,-,私人管理,(15%),WHO,排序公民健康第一位,医疗保障国际比较(1),市场医疗保险,:,美国模式,私人 非营利,蓝盾（医生组织,/,门诊）,医疗,蓝十字（医院协会,/,住院）,保险 管理医疗,健康维持组织,MHO,优先提供组织,PPO,营利性保险公司,老人照顾计划,/,穷人救助计划,13%/10%,雇主员工健康福利计划,65%,人口,特殊人群计划,医疗保障国际比较(1),资料：非政府医疗保险机构,蓝盾、蓝十字，医生和医院的保险组织,健康维护组织（,HMOs,）,关注参保人的健康状况,-,降低需求,(,社区作用,),关注治疗过程的效率,-,降低服务成本,提供服务质量,(,中介,/,医院,/,医生,/,药,),优先医疗提供组织（,PPO,）,医疗保障国际比较(1),资料：经营方式,保险机构参保患者,单项报销,有限支付,预付费用,保险机构医院,全额后付款,预付,+,补足,按日、按人付款,按病种付款,医疗保障国际比较(1),美国市场医疗保险的特点,雇主早于政府介入医疗保障,整合社保商保；,以非政府组织为主的多元化体系,;,非全民覆盖，约,85,;,非保健性；,中介市场发达；,技术改革优先发展,管理医疗,.,医疗保障国际比较(1),储蓄医疗,:,新加坡模式,保健储蓄,(,公积金保健帐户,),个人基金,政府基金,商业保险,*改革：整合服务功能,强化医生责任,医疗保障国际比较(1),资料（,1984,年）,第一个建立储蓄医疗保障的国家,目前有四个层次,:,全民性强制保健储蓄,(,公积金保健帐户,),-,个人工资,6,8,，由雇主和雇员分担；,-,用于支付个人,/,家庭住院费用、高额检查项目、部分门诊费，其余部分个人支付,;,-,初级保健所初级治疗,.,个人基金,:,自愿从个人保健帐户月提,1,11,元，支付封顶限以上的,80,;,政府基金，公立医院“医委会”管理，穷人申请救助,商业保险。,医疗保障国际比较(1),新加坡储蓄医疗的特点,个人责任为主，政府保底为辅；循序渐进形成人人有保障的体系；,政府补贴公立医院、综合诊所，保证优质低成本的服务；,覆盖全部风险和全体公民，个人负担合理；,个人酌情选择服务、授权使用医疗储蓄；,医院、医生责任到位,。,医疗保障国际比较(1),共同发展趋势,多主体和多层次的结合:国家提供限制性服务、企业补充医疗保险、个人储蓄；,提供限制性服务；,明确个人分担额。,医疗保障国际比较(1),三、全球性,问题和发展趋势,全球性问题,：,健康观念的改变引起关于健康保障水平和体系建设的讨论,;,发展中国家提高健康保障水平问题，,WHO,提出宏观经济与卫生投资问题的再思考；,人口老龄化提高了全社会健康保障需求，如何解决老龄人口的保健问题,;,科技进步引起健康保障服务水平和制度成本的变化，引起道德和管理问题的争论；,医疗保障国际比较(1),发展趋势,运用公平与效率结合的原则，完善医疗保障体系，发达国家和发展中国家面对不同的具体问题；,建立政府和市场结合运作的机制，支持医疗保障体系，基于国情进行政策选择和制度设计。,医疗保障国际比较(1),问题探讨,1,、医疗保险合同,2,、管理医疗,医疗保障国际比较(1),1,.,医疗保险合同,医、患、保三方主体关系,:,-,医疗保险方,-,主体,1,、,医疗服务方,(,医院、医生和药店,)-,主体,2,受益人,-,主体,3,三方三个合同,1,医疗保险参与人（缴费人 受益人,),医疗保险方,3,2,医疗服务提供者（医院、医生 药店,),医疗保障国际比较(1),医保合同即协调医患保三方关系的契约,;,社会法覆盖下的系列合同,:,-,合同,1:,参保人,(,委托,),与保险方,(,受托,),医院,-,合同,2:,保险方与医疗服务方 医生,药,-,合同,3:,医药与患者,医疗保障国际比较(1),中国的医疗保险合同,政策导向,法律缺位,主体定位不明确,没有协商机制,责,/,权,/,利不清,医疗保障国际比较(1),2,、,管理医疗,健康维护组织（,HMOs,）,优先医疗提供组织（,PPO,）,-,合同,/,优先,/,打折服务,定点服务计划（,POS,）,受益人有更多选择,:,中介组织,/,医院,管理什么、谁管理、如何评估？,医疗保障国际比较(1),结论,中国距离三项基本指标均由较大差距。这个差距是实现全面小康社会的障碍。,医疗保障国际比较(1),问题思考：中国的选择,如何形成统一规划；,怎样改变政策优先,/,发展法律优先；,怎样解决公共卫生产品不足和社会资源利用不够；,-,卫生资源配置与管理问题；,-,政府角色与医疗市场失灵；,如何在政府、医疗服务机构和受益人之间培育中国的中介市场。,医疗保障国际比较(1),谢谢,!,医疗保障国际比较(1),