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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,抗 心 绞 痛 药,Antianginal Drugs,Definition,：,是一种由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。,Clinical manifestation,：,表现为胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过,10-15min,，休息或用药物治疗后常可缓解。,Clinical classification,劳累性心绞痛：,稳定型、初发型、恶化（即,不稳定型）,自发性心绞痛：,卧位型、变异型、中间综合,征（急性冠状动脉功能不全）,梗死后心绞痛,混合性心绞痛：,为劳累性和自发性心绞痛,混合出现,Coronaria aeteria and cardiac muscle blood-supply,室,内,压,室,内,容,积,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,O,2,耗,O,2,供,冠脉灌,注压,冠脉侧,支循环,The affect of cardiac muscle ventilation and fade-oxygen,冠脉灌,注时间,Etiological factor and pathomechanism,冠,脉,痉,挛,冠,脉,粥,样,硬,化,或,血,栓,冠,脉,狭,窄,心肌缺血缺氧,心,肌,耗,氧,量,增,加,心室肌张,力增加,心肌收缩,力增加,心率,无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组,胺、,k+,等聚积，刺激神经末梢,心 绞 痛,O,2,耗,O,2,供,心绞痛的发生机制示意图,心肌,O,2,供,O,2,耗,-,overbalance,How,solve,？,1.,舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循,环，则冠脉供血增加。,2.,舒张静脉，回心血量减少，则前负荷,降低，心肌氧需求减少；,3.,舒张动脉，外周阻力降低，血压降,低，后负荷降低，心肌氧需求减少；,4.,心率减少，每分射血时间减少及心肌,收缩力降低，心肌氧需求减少。,The mechanism of action Antianginal Drugs,耗氧。,供氧。,抑制血小板聚集和血栓形成。,保护心肌细胞。,常用抗心绞痛药物,硝酸酯类及亚硝酸酯类：,硝酸甘油,硝酸异山梨酯,硝酸戊四醇酯,单硝酸异戊酯,受体阻断药：,普萘洛尔等,钙通道阻断药：,硝苯地平等,硝酸酯类及亚硝酸酯类,硝酸甘油（,nitroglycerin）,于,1846,年合成,1879,年用,于抗心绞痛，由于起效快、经,济和方便，至今仍是防治心绞,痛最常用的药。,硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。,【,mechanism of action,】,1.,降低心肌耗氧量,扩张毛静脉（容量血管），降低心脏前负荷,。,舒张小动脉（阻力血管），外周阻力降低而降低心脏后负荷。,2.,改善缺血区心肌的血流供应,（,1,）降低左,室充盈压，增,加心内膜供血,冠状动脉的解剖特征、心绞痛时以心内膜下血管缺血严重；硝酸甘油通过对血流动力学的影响，使左室舒张末的压力、左室内压和肌壁张力降低，从而使心内膜血管阻力下降，,有利于血液从外膜流向心内膜缺血区,（,2,）增加缺,血区血流量,硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，对阻力血管舒张作用弱,心肌缺血区阻力血管因缺氧、代谢产物堆积而处于高度舒张状态,硝酸甘油迫使血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善缺血区的血流供应,。,非缺血区,缺血区,用硝酸酯类前,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,侧枝循环,侧枝循环,输送血管,硝酸酯类增加,缺血区血液供应作用示意图,硝酸酯类药物,NO,SMC or EC,中鸟苷酸环化酶（,GC）,cGMP,Ca,2+,MLCK-MLCK,P,血管平滑肌舒张,硝酸甘油舒张血管机制,硝酸甘油的药动学特点,1 舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收,2,1,2,分钟出现作用,，310分钟达峰,值，维持2030分钟,3 血浆,t,1/2,约为3分钟,4 肝中代谢，肾脏排出,5,可经皮肤吸收，用,2%,硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。,Clinical application,1 各种类型的心绞痛,2 急性心肌梗塞：,减少耗氧量、,缩小梗塞面积。,Notice,：血压过低者禁用！,3,CHF,、,急性呼吸衰竭、肺动脉高压,Adverse effect,常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。,剂良过大，血压过度下降，冠状动脉灌注压降低，并反射兴奋交感神经，反使心绞痛发作加重。,大剂量还可引起高铁血红蛋白血症,硝酸甘油连续服用,2,3,周可出现耐受性。此时须增加剂量。,受体阻断药,E,ffect,降低心肌耗氧量：,阻断心脏,1,-R,心率,收缩力,耗氧,收缩力,射血时间相对,心室容积,耗氧,2.,改善缺血区血供,:,耗氧,非缺血区血管阻力，缺血区血管舒张,血流流向缺血区,供血；,心率,、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。,3.,改善心肌代谢：,【,应用及注意事项,】,稳定型心绞痛：可用,不稳定型心绞痛：慎用,变异型心绞痛：,忌用,有效量个体差异较大，应从小量开始。,久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，,应逐渐减量。,心脏功能抑制,心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用,哮喘,/,慢阻肺禁用,联合用药,普茶洛尔,与,硝酸甘油,合用可相互取长补短，如普茶洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快；硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还可减少不良反应的发生,作用,硝酸酯类,受体,阻断药,硝酸酯,+,受体阻断药,动脉压,心率,（,反射性）,心肌收缩力,（,反射性）,抑制,/,不变,射血时间,缩短,延长,不变,舒张期灌流时间,缩短,延长,延长,左室舒张末压,不变,/,降低,心脏容积,不变,/,缩小,硝酸酯类与,受体阻断药合用治疗心绞痛的优、缺点,钙拮抗药的抗心绞痛作用,1.舒张冠脉：,扩张输送血管及小阻力血管；,增加侧枝循环,2.降低心肌耗氧量：,抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周血管，减轻心脏 负荷,3.保护缺血心肌细胞：,防止钙超载,硝苯地平对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛，与,受体阻断药合用有协同作用,。,维拉帕米对变异型和稳定型都有较好疗效，但与,受体阻断药合用应非常慎重。,钙拮抗药对急性心肌梗塞能促进侧枝循环，缩小梗塞面积。,end,
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