ppt-清创术(精品)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,清创术,恩施市中心医院,肖体现,伤口分类（一）,清洁伤口（,类）：无菌手术切口，经缝合后可达一期愈合。,污染伤口（,类）：伤口有细菌污染，但未发生感染，如,8,小时内的新鲜开放性损伤、皮肤不易彻底消毒的部位、新缝合的切口再度切开等。一般通过及时、正确的清创处理，可减少污染，使之变为或接近清洁伤口，行一期缝合。,感染伤口（,类）：伤口出现红肿、渗液、化脓和组织坏死，需经过换药达到二期愈合；临近感染区或直接暴露于感染物的切口。如延迟处理的开放性损伤，手术切口感染等。,伤口分类（二）,严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，,8,小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后,12,小时仍可按污染伤口行清创术。,切口修复的基本过程,炎症反应期。,组织增生和肉芽形成。,伤口收缩与瘢痕形成。,伤口愈合类型,期愈合（原发愈合）：指创口小、清洁、无感染，组织修复以本来细胞为主（上皮组织修复皮肤黏膜、成骨细胞修复骨骼、内皮细胞修复血管等），修复处仅含少量纤维组织，不产生或很少产生肉芽组织的愈合。典型的是外科切口的愈合。,期愈合：创口大、坏死组织多，伴感染或未经及时而正确的外科伤口，组织修复以纤维组织为主，愈合后功能不良，缺少原有生理功能，有瘢痕增生。,手术切口的愈合,甲级愈合：愈合优良，无反应。,乙级愈合：愈合处有炎症反应，如红肿硬结血肿积液等，但未化脓。,丙级愈合：切口化脓，需做切开引流等处理。,可见外伤后伤口愈合情况和切口愈合是有区别的。,清创时限（一）,早期细菌仅停留在伤口的表面，需经过一段时间才侵入组织深部，这段时间称潜伏期。此期间是清创的最佳时间，通过及时而正确的清创可以明显减少感染的发生。,清创时限于潜伏期有关，后者与环境温度，伤口性质、部位，细菌的种类、毒力、数量，伤员的局部和全身抵抗力有关。,清创术的概念,清创术是对新鲜开放性污染伤口早期进行清洗去污、清除血块和异物、控制出血、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，为伤口的早期愈合创造良好的局部条件，有利受伤部位的功能和形态的恢复。,严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，,8,小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后,12,小时仍可按污染伤口行清创术。,清创时限（二）,一般来说，伤后,6,8,小时的伤口，经彻底清创绝大多数可达一期愈合。,超过,8,小时的感染的可能性增大。,超过,24,小时的感染难以避免，通常不宜清创。因为此时细菌已大量繁殖，伤口已感染，清创可破坏已形成的肉芽组织屏障，致感染扩撒。,清创时限（三）,污染程度是影响清创时限一个十分重要的因素，如污染重,3,4,小时即可感染。相反污染轻，超过,24,小时也可以彻底清创。,冬季超过,24,小时也可清创。,头面部血液循环丰富、局部抵抗力强，超过,12,小时或更长时间仍可清创。,清创的意义,清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。,适应症,8,小时以内的开放性伤口应行清创术，,8,小时以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术。如伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。,术前准备（一）,1.,清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。,2.,如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄,X,线片协助诊断。,术前准备,(,二）,3.,应用止痛和术前镇痛药物。防止水电解质酸碱失衡,4.,如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前,1,小时，手中术毕分别用一定量的抗生素,.,5.,注射破伤风抗毒素轻者用,1500U,，重者用,3000U,。,麻醉,清创术需良好的麻醉，麻醉选择视伤口部位及病人的全身情况而定。,上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。,清创要求,开放性损伤临床上极常见，必须严格遵循清创的各项基本原则，按一定程序、步骤对伤口进行清理、修复，以降低感染率，促进伤口一期愈合。基本步骤分为：,清洗,清理,修复,手术步骤,（一）清洗,1.,清洗去污分清洗皮肤和清洗伤口两步。,清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用酒精或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约,10,分钟。,手术步骤,（一）清洗,清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以双氧水、生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。,施行麻醉，擦干皮肤，用碘伏消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用洗手穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。,示意图（,1,）,手术步骤（二）清理,2.,清理伤口按顺序依解剖层次由浅入深，仔细探查，认真操作，识别组织活力，彻底清创。,（,1,）皮肤清创：对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除,0.2,0.3cm,，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），直至正常出血组织为止并随时用无菌盐水冲洗。,手术步骤（二）清理,对撕脱伤剥脱的皮瓣，切不可盲目直接缝回原位，因皮瓣失去血供，组织非但不能成活，而且易遭致感染，其处理方法应彻底皮下组织，仅保留皮肤行全厚植皮覆盖创面。,手术步骤（二）清理,清除失活组织：由浅入深的清创，充分显露潜行的创腔，必要时时切开皮肤，以便于探查。对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。肢体必须按纵轴切开深筋膜减压，以防组织内压过高而缺血坏死。,手术步骤（二）清理,浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。,手术步骤（二）清理,重要组织的清创：血管、神经、肌腱的清创。,（,1,）血管：仅受污染未断裂的切除外膜；完全断裂、挫伤、血栓栓塞的肢体重要血管，需将其切除后吻合或血管移植，以保证肢体血供。小血管予以切除结扎。,手术步骤（二）清理,（,2,）神经清创：污染轻的予以清洗，污染重的小心切除其外膜，尽可能保留其分支。断裂的重要妥善保护以便神经行吻合术。,（,3,）肌腱清创：严重挫伤、污染、失活的予以切除，未受伤的小心保护。,手术步骤（二）清理,（,4,）骨折断端清创,:,骨皮质污染一般不会超过,0.5,1.0cm,，骨松质及骨髓腔渗透可超过,1.0cm,。污染的骨折端可以刮除、咬除或清洗来达到清创要求。污染进入髓腔的可用刮匙刮除。游离的小骨片可摘除。有周围组织有联系的小骨片有血供，有助于骨折愈合，不可轻易摘除。大块游离骨片在清创后用,1%,新洁尔灭浸泡,5,分钟，再用生理盐水清洗后原位移植。,手术步骤（二）清理,再次清洗：在彻底清创后，用双氧水、无菌生理盐水再次冲洗伤口,2,3,次，再用碘伏盐水浸泡伤口,3,5,分钟，盐水冲净，更换手术器械、手套，伤口周围再铺一层无菌巾。,手术步骤（三）修复,修复伤口清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过,12,小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待,4,7,日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。,手术步骤（三）修复,缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。,手术步骤（三）修复,头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条,手术步骤（三）修复,骨折的修复及固定：清创后应在直视下将骨折整复，若稳定可石膏托或持续牵引外固定。,以下情况应行内固定：,合并血管神经损伤行吻合术者。,骨折复位后不稳定。,多发骨折或多段骨折。,污染重、受伤时间长、不能彻底清创的不宜内固定。,手术步骤（三）修复,血管修复：重要血管在无张力下一期吻合，缺损多的行自体血管移植。,神经修复：神经断裂后力争一期修复，如有缺损可游离近、远端，或屈曲临近关节使两断端靠拢，必要时（缺损,2.0cm),行自体神经移植。条件不允许可留待二期处理。,肌腱修复：行肌腱吻合术。,手术步骤（三）修复,清创后均需在伤口低位或另切口放置引流，并保持引流通畅。,示意图（,2,）,术中注意事项,1.,伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。,2.,清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。,3.,组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。,术后处理（一）,1.,根据全身情况输液或输血。,2.,合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。,3.,注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。,4.,抬高伤肢，促使血液回流。,术后处理（二）,5.,注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。,6.,伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后,24,48,小时内拔除。,7.,伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。,8.,根据伤口部位视情况拆线，但不宜过早拆线。,术后处理（三）,术后观察：,伤肢观察：运动感觉血循情况，复查,X,线片了解骨折复位情况。,伤口观察,:,有无红肿渗液压痛分泌物等感染征象。,观察生命体征变化、尿量等。,清创要点,高度重视和正确进行术前准备。,严格无菌操作，重视外科基本操作技术，彻底清洗污物和彻底取出异物。,慬慎使用和正确使用止血带。,正确创腔清理。,严密止血，正确修复组织器官，逐层缝合，不留死腔，低位引流。,正确进行皮肤修复。,正确术后处理。,谢谢,2009.09.18,