垂体瘤的诊治指南培训课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,垂体瘤的诊治指南,垂体的结构,FSH,LH,GH,PRL,ACTH,MSH,TSH,下丘脑与垂体的激素对靶器官的作用,垂体门,脉系统,GnRH,TRH,CRH,PIF,GHRH,GH瘤的流行病学资料,在美国, 其发病率为40 /100万60 /100万, 且每年新增病例3 /100万4 /100万,我国目前尚没有准确的流行病学调查数据,北京协和医院曾统计了19992001年各年的肢端肥大症病例数, 分别占当年总病例数的6 /100万18 /100万,我国肢端肥大症诊治中的问题,就诊率低，就诊不及时,各级医院的诊断、治疗、随访监测水平参差不齐,治愈标准不统一,未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范,随访率低,中国肢端肥大症诊治规范的草案,参照“肢端肥大症诊治指南”。,2002年的The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism 87 (9) : 4054 - 4058。,从2005年初至2006年8月,内分泌学,神经外科学,肿瘤放疗学,影像学,中国实用内科杂志2006年11月第26卷第22 标准与讨论,概述,肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性疾病, 就诊时病程可能已达数年甚至10年以上。,特征是产生过量生长激素。95%以上是垂体腺瘤所致。,肢大的诊断,症状体征、病情是否具有活动性、合并代谢紊乱和并发症,垂体靶腺的功能状态、有无导致肢大的垂体外病因等,综合临床表现、实验室检查和影像学检查, 最终确定诊断。,临床表现,肢端肥大症有特征性外貌,面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮肤增厚、,多汗和皮脂腺分泌过多,晚期更有头形变长、眉弓突出、前额斜长、下颚前突、有齿疏和反咬合,枕骨粗隆增大后突、前额和头皮多皱褶、桶状胸和驼背,其他临床表现有,垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉功能障碍, 颅内压增高、腺垂体功能减低和垂体卒中,胰岛素抵抗、糖耐量减低、糖尿病及其慢性并发症;,心脑血管系统受累: 高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不齐、心功能减退、动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓形成和脑出血等;,呼吸系统受累: 舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾和睡眠呼吸暂停、呼吸道感染;,骨关节受累: 滑膜组织和关节软骨增生、肥大性骨关节病、髋和膝关节功能受损;,催乳素分泌过多女性闭经、泌乳、不育, 男性性功能障碍。,结肠癌、甲状腺癌、肺癌等发生率增加,甲状腺肿大（约14），基础代谢率轻度升高，但甲状腺功能正常。,血浆泌乳素水平升高，约40的女性和27的男性呈现泌乳素浓度增高。,ACTH分泌一般正常。,促性腺激素分泌减少。性腺不能成熟常见于巨人症，肢端肥大症患者，男性可阳萎，女性可月经不规则或闭经。,病理诊断,垂体性的GH过度分泌以腺瘤为主,病理类型:,致密颗粒型,稀疏颗粒型GH细胞腺瘤或增生,GH和催乳素( Prolactin, PRL) 混合细胞腺瘤,嗜酸干细胞腺瘤及多激素分泌细胞腺瘤,实验室检查,血清GH水平的测定,血清GH的水平波动极大, 在0.012.82 nmol /L之间。,正常人的血清GH水平可被高血糖抑制。,病情活动期的肢大患者血清GH水平持续升高且不被高血糖所抑制。,OGTT GH抑制试验,是肢端肥大症的诊断依据和活动性判断指标,GH水平测定采用口服糖耐量抑制试验（OGTT），,观察GH谷值,。,选择灵敏度0.05ug/L(,0.002 nmol/L,),的GH检测方法。,国际上诊断肢端肥大症OGTTGH抑制试验谷值的切点为1ug/L。,目前我们仍沿用传统的生化诊断标准即口服75g葡萄糖后血清GH 80 kg, 按每千克体重给予葡萄糖1.25 g,口服葡萄糖耐量试验(OGTT) , 0 min、30 min、60 min、120 min及180 min分别取血测定血糖及GH水平,糖尿病的患者可以用进餐代替葡萄糖.,结果判断,正常：,血糖峰值超过空腹值的50% , GH水平0.05 nmol/L,空腹或随机GH 或1 天多次GH 0.05 nmol/L,异常：,若0.05 nmol/L时须行葡萄糖负荷试验确定诊断,建议选用灵敏度0.002 nmol/L的GH检测方法,血清IGF-1水平是肢端肥大症最敏感、最可信的诊断指标,血清IGF - 1水平高于同年龄、同性别的正常人均值2个标准差以上时, 判断为血清IGF - 1水平升高。,血清中99%的IGF - 1 与其结合蛋白( IGFBP) 结合.,血中IGFBP会干扰IGF - 1的检测, 所以在进行血清IGF - 1水平测定时, 对血样品的保存(应该在取血后1 h内分离血清冻存或测定) 。,当血清GH水平和IGF - 1水平不一致, 其中1项正常时, 要重复这2项指标的测定, 并要密切随诊观察, 定期测定二者水平。,肢端肥大症的生化诊断标准：,GH：OGTT试验中，GH谷值1ug/L,IGF-1：高于同年龄，同性别正常人水平的2个标准差,其他垂体功能的评估,血PRL、卵泡刺激素、黄体生成激素( FSH、LH),促甲状腺激素( TSH) 、,促肾上腺皮质激素(ACTH) 水平及其相应靶腺功能测定,。,影像学检查,MRI和CT,MRI优于CT,肢端肥大症治疗目标：,将GH水平控制到随机GH水平2.5 ug/L (0.112 nmol/L),而在口服葡萄糖负荷后GH水平1 ug/L( 0.05 nmol/L) ；,使IGF-水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围；,消除或者缩小肿瘤并防止其复发；,消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方面的紊乱；,垂体功能的保留以及重建内分泌平衡。,治疗方法,手术治疗首选治疗方法,经蝶窦手术切除,开颅手术,优势：50%70%病例可一次性治愈,立即降低血GH水平, 缓解肿瘤压迫。,辅助放疗、药物治疗或二者联用以获得最佳疗效。,获得组织标本进行病理,手术治疗的适用人群,有严重急性肿瘤压迫症状(如视功能进行性障碍或复视),垂体功能减低的患者应及早手术治疗。,凡确诊患者原则上皆适于手术治疗。,手术禁忌症,周身情况较差, 难以承受手术的风险;,因气道问题麻醉风险较高的患者;,有严重的肢大全身表现(包括心肌病、重度高血压和未能控制的糖尿病等) 的患者。,药物治疗,生长抑素（SST）类似物,奥曲肽长效制剂（善龙）,兰瑞肽,多巴胺激动剂,GH受体拮抗剂,生长抑素类似物药物治疗的首选,优点是疗效确切，安全性、耐受性好。,关于疗效,：,国内：70%GH和IGF-1水平恢复至正常，,5%无效，,25%GH显著降低，临床症状和体征明显改善。,国际： 42%的患者肿瘤缩小。,超过97%患者的肿瘤生长得到控制。,生长抑素类似物,人类生长抑素( SST) 是由下丘脑分泌的14个氨基酸组成的环状多肽。,天然的SST其血浆半衰期不足3 min, 合成的SST类似物(奥曲肽,奥曲肽长效缓释剂LAR, 兰瑞肽) 可以模拟SST的生理作用、抑制GH过度分泌。,奥曲肽LAR每28天肌肉注射1次(1030 mg) , 可以产生与每天3次皮下注射剂型相同的临床效果。,SST在肢大治疗中的作用,一线治疗,（适用于出现并发症, 代谢紊乱严重, 不适于手术以及恐惧手术治疗的患者）,手术前治疗,肿瘤切除后残余肿瘤的辅助治疗,放疗后的过渡治疗,并发症治疗,生长抑素类似物的治疗地位,缩小肿瘤体积,42%的患者肿瘤缩小;,超过97%患者的肿瘤生长得到控制。,控制血清GH和IGF - 1水平,改善临床症状,GH受体拮抗剂,GH受体拮抗剂：,培维索孟(pegvisomant) 是相对较新的一类药物, 可与天然GH竞争性结合GH受体, 直接阻断GH的作用, 导致IGF - 1的合成减少。,阻断GH的作用和降低血清IGF - 1水平的作用上有效率高、起效快。,缺点是GH不降低并有升高, 部分患者肿瘤增大及肝酶增高。,多巴胺受体激动剂,常用的多巴胺受体激动剂,麦角衍生物溴隐停、,卡麦角林等,非麦角衍生物如喹高利特等,。,这类药物在GH水平轻中度升高的患者中, 有10%20%的患者GH和IGF - 1水平降至满意水平, 其剂量是治疗PRL瘤的24倍。,放射治疗,放疗的地位,放疗通常不作为垂体GH腺瘤的首选治疗方案,最常用于术后病情缓解不全以及残留肿瘤的辅助治疗。,手术后仍存在GH高分泌状态的患者可进行放疗。,不能手术的患者, 放疗也可作为选择的治疗方法。,肢端肥大症规范诊疗流程,OGTT+GH、IGF-I；,评估垂体功能；,头颅摄片、垂体MRI；,明确诊断后进行并发症评估；,组织相关科室讨论会，全面评估决定治疗方式并积极治疗并发症。,接受治疗的患者都应长期监测随访：,2月复查OGTTGH释放(75g葡萄糖)；,半年复查垂体MRI、OGTTGH释放(75g葡萄糖)；,对于有并发症的患者应每年进行一次并发症的评估；,对于控制良好的患者，术后每年复查一次IGF-I以及OGTTGH释放(75g葡萄糖)，,术后第1、2、5、10年复查垂体MRI。,SEE YOU NEXT TIME,谢谢,