缺血脑血管病的分层管理病例分析

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,缺血性脑血管病的分层管理病例分析,杜万良(reflexhammer),北京天坛医院神经内科,病史,某某某，男，34岁。,发作性右侧肢体无论伴言语不利10天，共发作6次，每次发作持续3-5次分钟完全缓解，持续时间及症状相似。发作多发生于立位或行走时。,既往：1年前患脑梗死，右肢力弱，治疗后1月好转。高血压病史1年，平时血压140/80mmHg，最高血压170/120mmHg，未正规服药。否认糖尿病、脂代谢紊乱、心脏病史。,个人史：否认吸烟、饮酒史。,家族史：否认类似疾病家族史。,检查,外院影像检查：CT示左侧基底节腔隙性脑梗死；头MRI示左侧大脑中动脉狭窄。,神经系统查体：右利手，神清，语利，皮层功能正常，未见明显阳性体征。,体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，血压140/90mmHg（双侧），颈部未闻及血管杂音。,辅助检查,TG 2.65mmol/L，CHO 5.04mmol/L, LDL 3.53mmol/L， HDL 1mmol/L,HCY 47umol/L,GLU4.42mg/L,ESR 10mm/h,凝血象：APTT 22.5s，FIB 3.7g/L，PT 11s，INR 0.96,TCD,CT灌注,左侧额颞，左侧前后分水岭可见CBF减低，CBV升高，MTT和TTP延长,DSA,左侧大脑中动脉狭窄（90%，5mm）,诊断,短暂性脑缺血发作,左侧大脑中动脉,动脉粥样硬化性,低动力型,高血压病,高同型半胱氨酸血症,脂代谢紊乱,血管内治疗前的处理,抗血小板：波立维 75mg qd,阿司匹林 300mg qd,抗凝：法安明 5000u ih q12h,他汀类：立普妥 40mg qn,丙丁酚：之乐 0.5 bid,血管内治疗,患者接受大脑中动脉支架植入术。,术后无TIA发作。,术后继续服用波立维、阿司匹林、立普妥 、之乐,术后降压治疗：拜新同,术后DSA,复查灌注CT,CBF、CBV、MTT、TTP正常,TCD（术后第一天）,左侧大脑中动脉流速下降,诊治解析,TIA的病理生理分型及其治疗,抗血小板药物的选择,他汀类药物的选择和用量,丙丁酚的应用,降压药物的选择,病理生理分型,颈动脉粥样硬化的处理原则,改善血流动力学治疗,抗血小板药物的分层选择,其它缺血性卒中或TIA,只有危险因素的高危人群,（一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有,1.动脉粥样硬化性动脉狭窄,2.有重要危险因素（糖尿病、,冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形,动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极,高,危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林,或,氯吡格雷,阿司匹林,他汀类药物的分层选择,丙丁酚的应用,目前指南中没有推荐或不推荐。,降压药物的分层选择,缺血性卒中伴高血压,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压,CCB,ACEI/ARB,CCB,ACEI/ARB,ACEI/ARB,CCB,卒中预防中的各种分层处理,Framingham卒中风险评估（FSP）,房颤患者预防卒中的分层处理,他汀类预防卒中的分层处理,抗血小板药物的分层选择,卒中预防中降压药物的分层选择,结论,分层，是个体化在指南中的体现,分层，随诊治进程而改变,致谢,本片所用资料主要来自王拥军教授讲课内容,