-2010年病历书写基本规范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2010年病历书写基本规范,第一章 基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。,第二条,中医病历书写是指医务人员通过,望、闻、问、切及,查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、,规范。,第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。,第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，,标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采,用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,第六条 病历书写应规范使用医学术语，,中医,术语的使用依照相关标准、规范执行。要求,文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,2002年版无这一条,第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。,中医治疗应当遵循辩证论治的原则。,2002年版,第十一条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，,应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；,为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,2010年版,第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,门(急)诊病历书写内容及要求,第十二条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。,第十三条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月,日,、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。,门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,2002年版,第十六条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。,2010年版,第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。,实施,中医治疗的应记录中医四诊、辩证施治情况等,。,抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,住院病历书写内容及要求,2002年版,第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、,住院志,、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,2010年版,第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、,入院记录,、病程记录、手术同意书、,麻醉同意书、输血治疗知情同意书、,特殊检查(特殊治疗)同意书、,病危(重)通知书,、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过,望、闻、问、切及,、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,2002年版无逐条详细解释,2010年版,1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。,2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。,3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。,5.发病以来一般情况：,结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（,包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等,），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。,(六),中医望、闻、问、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等,。,（七）,体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,(八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。,（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。,（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。,（十）书写入院记录的医师签名。,(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。,应分类按检查时间顺序记录检查结果，,如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。,对待查病例应列出可能性较大的诊断,。,(十一)书写入院记录的医师签名。,2.,闻诊,声音：正常 音哑 失音 谵语 呃逆 呻吟 语音低微 喘息气粗 咳声无力或重浊,气味：无 有（臭 腥臭）其他,3.,问诊,寒热：正常 恶寒 发热 烦热 潮热 壮热 其他 四肢不温,汗：正常 无汗 有汗 盗汗 大汗 其他,感知：疼痛 瘙痒 麻木 部位：委婉部 性质：钝痛 发作时间：持续不止,口渴：不渴 口渴欲饮 渴不欲饮 其他,听力：正常 下降 耳聋（右 左）,视力：正常 下降 失明（右 左）,睡眠：正常 夜难入寐 夜梦纷云 易醒 早醒 其他 辅助用药,饮食：食欲：饮食如常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻 其他,大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁 造瘘口,小便：正常 清长 短赤 混浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁 其他,经产：胎 产 人流 自然流产 经带,4.,切诊,脉：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 其他,脘腹：正常 胀满 痛而拒按 其他,第二十条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,第二十一条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。,第二十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,第二十三条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况,及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义,、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定,(2002,年版无此条）,病程记录的要求及内容,(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。,（诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。）2010年版无以上红字部分。,1.病例特点：应当在对病史、,四诊,情况、,体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)： 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。,诊断,包括中医辨病辩证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。,3.诊疗计划：,提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护。,2002,年版无以上三条,2002年版,（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。,2010年版,(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。,由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。,书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。,2002年版,（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。,2010年版,(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对,确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录,。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见,及主持人小结意见等。,(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，,转出、转入科室,，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,2002,年版无以上红字部分,(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,2002,年版无以上红字部分,(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,2002年版无这一条,(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，,并记录手术者术前查看患者相关情况等。,(十二),术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，,手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、,具体讨论意见及主持人小结意见、,讨论日期、记录者的签名等。,2002年版无红字部分,(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。,麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录,。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,2002年版无这一条,(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、,术前特殊情况,、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、,手术方式及日期,、麻醉方式、,麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、,麻醉期间用药名称、,方式及剂量,、,麻醉期间特殊或突发情况及处理、,手术起止时间、麻醉医师签名等。,2002年版无红字部分,(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,2002年版无这一条,2002年版,（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当,另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、,术中护理情况,、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,2010年版,(十七),手术清点记录,是指巡回护士对手术患者术中所用,血液,、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。,麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录,。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,2002,年版无这一条,(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、,中医调护,、,医师签名等。,(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,2002,年版无红字部分,(二十二)死亡病例讨论记录是指在,患者死亡一周内,，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及,主持人小结意见,、,记录者的签名等,。,(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,采取中医护理措施应当体现辩证施护。,2002,年版无红字部分,2002年版,第二十五条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。,2010年版,第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署,是否同意手术,的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、,患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。,第二十五条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,2002年版无这一条,第二十六条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,2002年版无这一条,第二十七条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,第二十八条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存,。,2002年版无这一条,第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。,长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。,医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名,。,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。,第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,2002年版,第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。,一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。,危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,采取中医护理措施应当体现辨证施护。,2010,2010年版,为二十三条（二十三）,打印病历内容及要求,第三十二条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。,第三十三条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。,第三十四条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,2002年版无这一章,第五章 其他,第三十五条,中医住院病案首页应当按照,国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知,（国中医药发,200,1,6,号,）,的规定书写。,第三十六条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则(1994年卫生部令第35号)有关规定执行,第三十七条,中西医结合病历书写参照本规范执行。民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。,第三十八条,中医,电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定,。,第三十九条 本规范自2010年,7,月1日起施行。我部于2002年颁布的,中医、中西医结合病历书写基本规范（施行）,(,国中医药,发2002,36,号)同时废止。,首次病程记录,1999.02.23.11:30,，男性，,59,岁，因突发左侧半身不遂，伴口角歪斜,5,日，于,年,2,月,23,日,9,时,10,分由门诊收入住院。,患者于,1999,年,2,月,18,日,10,时,30,分左右在工作时突感心悸、气促、胸部闷痛，头晕倒地后出现左侧半身不遂，失语，口舌斜，两眼向左凝视，喘促不安等症，随即在,人民医院急诊以“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤”收治,4,日，半身不遂无好转，遂于今日来我院就诊，经门诊以“缺血中风，心痹”；“脑栓塞，风湿性心脏瓣膜病”收住院治疗。,现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角斜，头痛沉重如裹，胸闷、心悸，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢浮肿，夜不能寐，神疲倦怠，尿少，大便,5,日未解。既往有“风湿性关节炎,风湿性心脏病”史，无高血压、糖尿病史。,T 36.5,，,P 96,次,/min,，,R 21,次,/min,，,BP 120/75mmHg,。,神志清楚，神疲倦怠。被动半坐卧位。二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左斜。舌质暗，苔中心黄而腻，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促。眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射存在。左侧鼻唇沟变浅，口角向右窝歪斜。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺下部可闻及散在细湿罗音。心浊音界向左右两侧扩大。心率,126,次,/min,，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音,级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率,96,次,/min,，律不齐，脉搏短拙。腹软，无压痛。肝于右锁谷中线肋下,4cm,、剑突下,6cm,可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛；未扪及胆囊、脾、肾及膀胱。四肢及关节无红肿、疼痛，双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动，左上下肢肌力均为,0,级，肌张力减弱，浅感觉减退。左侧膝反射亢进，巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。,血常规：,Hb 120g/L,；,WBC 7.5,109/L,，,N 0.75,，,L 0.25,。,尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。,肝功能、,HBsAg,、脑脊液：均正常。,心电图：二尖瓣,P,波，心房纤颤。,辨病辨证依据：患者起病急，主要表现为头晕倒地，左侧半身不遂，口舌斜，发病前曾有生闷气的诱因，可诊为“缺血中风”，症以半身不遂为主，而神志清醒，故属中经络。患者久有心悸、气短，此次发病又有胸部闷痛，冷汗频出，唇舌暗，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促，神疲倦怠，声音低怯，为心络痹阻之“心痹”表现。咳喘痰稠、夜寐不安、食少恶心、大便秘结、苔黄腻等为痰结火郁、热扰心神、肺失清肃、胃气上逆、腑气不通之表现。综观舌、脉、症，主病在心、脑，涉及肺、肝、脾、胃。属痰热动风、瘀阻脑络之缺血中风；气虚痰结、心血瘀阻之心痹。,中医鉴别诊断：发病时虽头晕倒地、冷汗频出、双手发冷，但神志清楚，且无四肢逆冷，可与厥症鉴别；虽头晕倒地、两眼向左凝视，但无四肢抽搐、两目上视、口吐涎沫、昏不知人等表现，可与痫症鉴别。,西医诊断依据：患者起病急骤，左侧半身不遂，浅感觉减退，鼻唇沟变浅，口舌斜，两眼向左凝视，语言不利，左侧膝反射亢进，巴氏征阳性，神志清楚，脑脊液检查正常，无颅内压增高或脑膜刺激征，有“风湿性心脏病”病史，符合脑栓塞的表现；心悸，胸闷，气促，难于平卧，血压正常，二尖瓣面容，肝颈静脉回流征阳性，心浊音界向左右两侧扩大，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及双期病理性杂音，脉搏短拙，下肢水肿，心电图示“二尖瓣,P,波，心房纤颤,符合风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤心功能,级）的表现。,西医鉴别诊断：患者于活动时发病且发病急骤，无高血压、糖尿病等史，可与脑血栓形成鉴别；神志清楚，无剧烈疼痛、呕吐，脑脊液检查正常，无脑膜刺激征，可与脑出血、蛛网膜下腔出血鉴别。,中医诊断：,1.,缺血中风（痰热动风、瘀阻脑络证）,2.,心痹（气虚痰结、心血瘀阻证）,西医诊断：,1.,脑栓塞（右侧）,2.,风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤,颤，心功能,级,）,诊疗计划：,1.,内科护理常规，一级护理。,2.,低盐低脂饮食。,3.,吸氧。,4.,保暖，避风寒，调情志，忌生冷辛辣。,5.,完善各项入院检查，尽早做头部,CT,检查，进一步明确诊断。,6.,治以化痰、通络、清热、熄风，方予温胆汤合通窍活血汤加减。,法夏10g，竹茹10g,，,茯苓15g，黄芩10g,僵蚕10g，生大黄6g，炒枳实10g ，地龙10g,丹参15g，全瓜蒌12g，钩藤15g（后下），炙远志6g,桃仁10g，红花5g，川芎10g,7.静脉滴注活血化瘀中药：复方丹参注射液20mL加入10%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，1次/d。,医师：,