术后恶心呕吐专家共识课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,术后恶心呕吐（,PONV,）的专家共识,主讲人：侯丽娜,PONV,定义：通常指术后,24,小时的内恶心和呕吐，是麻醉后极为常见的并发症，总体发生率是,20%-30%,。,美国的一项研究表明患者愿意花高达,100,美元避免,PONV,。,手术种类,发生率,腹部手术,50%60%,耳部手术,40%50%,椎板切除术,67%,二尖瓣置换术,67%,肾脏手术,63%,儿童斜视矫正术,40%80%,腺样体扁桃体切除术,36%76%,PONV,发生率较高的手术,PONV,的不良影响,降低手术,周转率，苏醒时间延长(1861,min,),增加,日间手术,费用，造成,护理费用,增加,增加住院时间,1 PONV,对日间手术的影响,脱水、电解质紊乱,吸入性肺炎,循环功能紊乱,外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体脱落,2,PONV,对机体的影响,发生机制,呕吐中枢,位于延髓,视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低血压,缺氧,颅内压增高,高级中枢如边缘系统和视觉皮层,化学感受器触发区（,CRZT,）,血液或脑脊液内毒素变化,麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂,电解质紊乱,酸中毒的,尿毒症,前庭迷路系统,运动性恶心,内脏感受器,胃肠道扩张,肠内环境变化,化学刺激,机械刺激,D2,受体,M,受体,H1,受体,5-HT3,受体,NK-1,受体,成人,PONV,发生率随年龄增加而降低,50岁是,PONV,发生,的相对易发人群,儿童,PONV,发生率还不清楚12,岁以下发生率是成人的2倍（39%:18%）,3,岁以下为20%30%，3岁-12岁为42%51%,年龄,相关因素预测,PONV,Anesthesiology 1999;91:693700,成年女性比男性更容易发生,PONV（24,倍）,青春期前或者老年人中并没有性别差异,性别,Oulu,Wuerzburg,女性,63%,47%,男性,38%,20%,Anesthesiology 1999,;91:693700,用药和过去史,PONV,病史,(13.5%),没有,PONV,病史,(,6.7%),2倍,女性,PONV,术后用阿片类药,(59.3%),8倍,+,2,倍,有,PONV,病史,(25.0%),没有,PONV,病史,(1.0%),25倍,男性,PONV,术后用阿片类药,(76.0%),76倍,+,25,倍,月经周期与,PONV,关系,在黄体期,(,月经周期的第,20-24,天,),发生,PONV,的比例更高而且要更多的,抗恶心呕吐药物。,月经期,PONV,的发生率,是,非,月经期间的,3,倍,，而以,月经周期,的第,25,4,天，,PONV,发生率最高。,Anesthesiology.1993 Feb;78(2):272-6,Can J Anaesth.1991 Oct;38(7):876-9,PONV,的发生率与麻醉医师的经验,有关,维持较深麻醉,胃,内充气,没有,进行胃内吸引,麻醉医师,100%氧气,阿托品,局部麻醉或神经阻滞,4,.,3%,脊麻 13%42%,低血压,和高平面,阻滞收缩,压低于80,mmHg,全身麻醉变动范围,大 取决于,药物,麻醉方法和时间,100%氧气,阿托品,减轻,PONV,麻醉时间,60min,是发生,PONV,的易发因素,多巴胺能受体拮抗药,甲氧氯普胺,有将近一半的研究显示,10mg,的甲氧氯普胺并不比安慰剂有效。,而两项最近的研究表明大剂量的甲氧氯普,胺（,20-50mg),可能有效,。,Br J Anaesth 1992,69-46S-59S,Acta Anaesthsiol Scand 2002:46:109-113,BMJ 2006;333:324,副作用发生率较高：手术后昏沉、椎体外系反应、焦虑好动等,严重的是氟哌利多可能导致心律失常，病人出现,QT,间期延长及尖端扭,转,的变化而致死。,氟哌利多,一项随机对照的荟萃分析显示氟哌利多的需治数（,NNT,）为,5-17,。,Can J Anaesth 2000;47:537-551,NNT,（需治数）,=,1/RD,RD,（危险,差,或,绝对危险,度）,=,CER EER,CER=,对照组事件发生率,EER=,实验,组事件,发生率,需治,数（,NNT,）定义：防治,1,例患者,PONV,需要治疗的病例数,2001年12月5日，,FDA,发表了关于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只有当用其他一线药物无效时才能使用氟哌利多。并提议所有病人在氟哌利多给药前，均行12导联,的心电图检查,以判别是否有,QT,间期延长存在？并持续监测至给药后3小时。,警告,发出后，氟哌利多在美国的使用量降到了原来的1/10，但在欧洲的应用仍很,广泛。,然,而,近期,的研究小剂量,10-15ug/kg,的氟哌利多也有抗呕吐疗效。,5-HT3,受体拮抗,剂（昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼）,抗呕吐作用大于抗恶心的作用。,昂丹司琼,研究表明术末静脉给予,4mg,作为预防性用药，或在出现需治疗的症状之前应用，效果,最佳。,需治数为,5-6,。,不推荐使用多次治疗剂量，,如果无效更换另一种药物。,Aneasthesiology 1997;87:1227-1289,帕洛诺司琼,两项多中心研究显示，静注,0.075mg,帕洛诺司琼可降低术后三天恶心呕吐的发生率。,多中心的研究中发现，各种,5-HT,3,受体拮抗剂的效果无显著差异，且安全性相似。选择何种药还是主要取决于药物的价格。,Anesth Analg 2008;107:445-451,Anesth Analg,2008;107:439-444,激素类药物,地塞米松可能需在手术一开始即给药，因其起效的高峰时间在用药后,1-2,小时。研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺抑制等副作用,。,地塞米松,成人,8mg,或,10mg(,儿童,1mg,或,1.5mg),静注，预防早期和晚期的呕吐,NNT,分别为,7.1,和,3.8,；,成人预防晚期恶心的,NNT,为,4.3,。,抗胆碱能药物,东莨菪,碱,东莨菪,碱透皮贴剂与,4mg,昂丹司琼和,1.25mg,氟哌利多效果相似。,不良反应,:,口干、视觉障碍、头晕和焦虑,。,Anesth Analg,2008;104:92-96,抗组胺药物,(,如异丙嗪、苯海拉明,),神经激肽,-1,受体拮抗剂,阿瑞匹坦,研究表明相比昂丹司琼，在,0-24,小时内,40mg,阿,瑞匹,坦的无呕吐率是,90%,，,125mg,阿瑞匹坦的无呕吐率是,95%,，显著高于昂丹司琼（,P 0.001,）。,0-48,小时内仍有较高的无呕吐率（,P 0.001,）。,Anesth Analg,2008;104:1082-1089,其他,内关穴（,P6,）针灸，头皮点神经刺激，催眠等,The efficacy of the 5-HT3 receptor antagonists combined,with droperidol for PONV prophylaxis,iss imilar,to their combination with,dexamethasone.A meta-analysis of randomized controlled trials,Can J Anasthe 2004,A,:,5-HT,3,受体拮抗,剂,+,地塞米松,B:5-HT,3,受体拮抗剂,+,氟哌利多,C:5-HT,3,受体拮抗剂,A meta-analysis of randomized controlled trials,34,个实验，,3447,例患者,最好的联合用药的组合,注：,A:5-HT,3,受体拮抗,剂包括昂丹司琼、,托烷司,琼、格拉司琼、多拉斯琼,A Factorial Trial of Six Interventions for the Prevention,of Postoperative,Nausea and Vomiting,N Engl J Med,.2004,多,途径预防,PONV,依据,a,昂丹司琼,4mg vs,不给昂丹司琼,b,氟哌利多,1.25mg vs,不给氟哌利多,c,地,塞米,松,4 mg vs,不给,地塞米,松,d,丙泊酚,vs,挥发性麻醉药（异氟醚、七氟烷、地氟烷）,e,氧化亚氮,vs,不用氧化亚氮,f,瑞芬太尼,vs,芬太尼,5199,位成年患者,Figure.Percentage of patients with PONV(95%confidence intervals)according to the various,combinations of antiemetic drugs based on 5161 patients.Filled circles show the means of all,patients given 0,1,2,or 3 antiemetics.Plus symbols(#)represent patients who,received ondansetron,;section symbols(),those who received dexamethasone;and daggers(),whose,who received droperidol,52,37,28,22,结果,每,种止吐药降低约,26%,的,PONV,的风险,使用丙泊酚全凭静脉麻醉而不是吸入麻醉药能降低约,19%,的,PONV,的,风险,避免使用氧化亚氮能降低约,12%,的风险,瑞,芬太尼代替芬太尼无益处,An analysis of anesthesia-controlled operating room time after propofol-based total intravenous,anesthesia compared,with desflurane anesthesia in ophthalmic surgery,Anesth Analg.2014,2010,年,1,月,-2011,年,12,月,1405,例患者,眼科手术,丙泊酚全凭静脉组恶心呕吐的发生率低于地氟烷静吸复合组,11.3,%vs 32.2,%,丙,泊酚全凭静脉,组恶心,呕吐治疗的例数低于,地氟烷静吸复合组,23.9%,vs 54.0%,Postoperative nausea and vomiting following stabismus surgery in children.Inhalation anesthesia with sevoflurane-nitrous oxide in comparison with intravenous anesthesia with propofol-remifentanil,Anaesthesist.1999,Vomiting after a pediatric adenotonsillectomy:comparison between propofol induced sevoflurane-nitrous oxide maintained anesthesia and TIVA with,propofol-remifentanil,Korean,J Anesthesiol.2010,105,例,3-8,岁儿童,斜视手术,90,例,3-16,岁儿童,扁桃体手术,对于儿童术后,恶心发生情况，用,TIVA,维持麻醉与七氟烷联合氧化亚氮维持麻醉的效果是一样的,TIVA,组,VS,七氟烷联合氧化亚氮组恶心发生的例数是,21 vs 32,TIVA,组,降低,了恶心呕吐发生的例数,减少