胆囊结石伴胆囊炎

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胆囊结石,教学查房,第二人民医院,肝胆外科,2024/11/28,1,胆道解剖生理,2024/11/28,2,胆囊管开口变异,2024/11/28,3,胆囊生理功能,浓缩储存胆汁功能,:,容积为,40-60,毫升，浓缩胆汁,510倍。,排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、,迷走神经收缩,分泌粘液:20ml,/d,，保护润滑胆囊粘膜。,2024/11/28,4,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,2024/11/28,5,胆囊结石特殊检查,:B超,B超型超声波检查:首选,适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。,检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食,检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体,光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。,B超对胆囊结石的准确率为9298%。,2024/11/28,6,2024/11/28,7,胆囊结石特殊检查,CT和MRI,2024/11/28,8,胆石病,cholelithiasis,2024/11/28,9,流行病学,女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见,4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation,近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石,胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,2024/11/28,10,胆石病因,胆道感染,:,代谢因素,:,胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。,2024/11/28,11,胆石的类型,胆固醇类结石,:,80%,胆囊结石为此类，外观白黄，或黄色灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。,X线不显影。,胆色素类结石,:,胆色素钙结石和黑色结石，前者主要位于胆管内，后者几乎均见于胆囊内,其它结石：,碳酸钙、磷酸钙等为主要成分的少见结石,2024/11/28,12,胆囊炎的病因,梗阻因素:,感染因素:主要为大肠杆菌。,化学性因素:,高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。,其他因素:,如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；,创伤、手术等。,2024/11/28,13,临床表现,胆绞痛:,脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射,胃肠道症状:,腹胀、恶心、呕吐、嗳气,继发性病变:,Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸,胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌,感染中毒症状:,寒战高热、中毒性休克。 T、P、WBC,胆囊坏疽、穿孔，,2024/11/28,14,体征,Murphy征阳性:,在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。,腹膜刺激征。,可扪及肿大胆囊。,黄疸,极少引起黄疸，即使有也较轻,2024/11/28,15,慢性胆囊炎,chronic cholecystitis,继发于急性胆囊炎。,多次发作、长期慢性炎症,胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连,胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液,B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石，口服胆囊不显影,慢性胆石胆囊炎均应择期手术,2024/11/28,16,胆囊结石胆囊炎,治 疗,手术治疗:,开腹手术:损伤大、但适应征广,腹腔镜手术:,现已基本替代传统开腹手术,2024/11/28,17,胆囊结石治疗,-,胆囊切除术,胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。,胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。,腹腔镜胆囊切除术,(laparoscopic cholecystectomy,LC),。,2024/11/28,18,胆囊切除术手术指证,结石数量多及结石直径大于,2-3cm,胆囊壁钙化或瓷性胆囊,伴有胆囊息肉大于,1cm,胆囊壁增厚大于,3mm,即伴有慢性胆囊炎,儿童胆囊结石：无症状者原则上不手术,2024/11/28,19,今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。,2024/11/28,20,非手术治疗,急性胆囊炎,禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。,震波碎石已不用。,慢性胆囊炎,去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。,2024/11/28,21,胆结石有以下十大诱发因素,(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。,(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。,(3)女性激素增高者。,(4)肥胖及体力活动减少者。,(5)胆囊及胆道感染者。,2024/11/28,22,胆结石有以下十大诱发因素,(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。,(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。,(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。,(9)遗传。,(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝肠循环障碍等。,2024/11/28,23,切除胆囊能诱发癌症吗？,有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌）。,另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗。,2024/11/28,24,切除胆囊能诱发癌症吗？,对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访1114年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系,。,2024/11/28,25,切除胆囊能诱发癌症吗？,我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。,2024/11/28,26,谢 谢 !,2024/11/28,27,