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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,经肠营养腹泻的预防及处理,临床营养科,2017.5,腹泻的原因与诊断,主要原因,：,?,与疾病相关的，如创伤、脱水、糖尿病等,?,与药物相关的，如抗菌素、药物添加剂等,?,与肠内营养使用不当相关的，如灌注速度过快、浓度太高、温度太,低等,诊断,：,?,水样便或糊状便,3,次,/,天或,3,次以上,与疾病相关的,?,高热、脱水,此时消化液分泌减少，交感受神经兴奋性增加，并因,感染、白细胞升高、引起病人情绪紧张、忧郁、中枢,抑制。,GCS,评分在,6,分以下，由于胃肠功能高度抑制，,此时不能耐受肠内营养，易出现腹泻，可能为,MOF,的,早期表现。,?,补充液体,纠正血容量,?,退热,?,注意抗菌素的过分使用造成肠道菌群混乱,预防与治疗,与疾病相关的,?,创伤、感染、应激,蛋白分解代谢增加，血清白蛋白,30g/L,时，腹泻的,发生率约为,27%,。此时由于血浆胶体渗透压下降，,肠壁水肿而致腹泻且是肠功能衰竭的指标之一。,预防与治疗,?,肠壁有严重水肿,不建议使用肠内营养,?,静脉适当补充白蛋白,?,早期以疾病治疗为主,待病情稳定后逐渐过渡到肠内营,养,?,低蛋白血症的人对短肽制剂有较好的耐受性,与疾病相关的,?,COPD,伴呼吸衰竭,往往伴有肺动脉高压，右心功能不全，加上缺氧和高碳,酸血症，致胃肠道淤血，造成吸收不良。,?,控制感染,?,纠正肺心病,?,建议用短肽治疗,预防与治疗,与疾病相关的,?,糖尿病,8%-22%,的,1,型糖尿病患者,(,病史超过,8,年,),会发生腹泻。,1,型糖尿病患者肠道的病理生理变化是由于慢性高血糖,和葡萄糖的调节不良所致的透明质酸酶的积聚引起的。,其结果是营养物、水、电解质的吸收不良。其他引起糖,尿病患者腹泻的原因包括人工甜剂（如山梨糖醇或木糖,醇）的摄入、细菌生长过度、外分泌性胰腺功能不足及,胆汁酸所致的导泻作用等。,?,原发病的治疗,?,早期使用脂肪含量较低的短肽配方或能全力,(0.75),预防与治疗,与疾病相关的,?,口服有机磷农药中毒伴呼吸功能衰竭,由于大剂量抗胆碱能受体,阿托品的应用，消化液分泌减,少，胃肠道平滑肌功能减弱，行胃肠内管饲时常表现,为胃肠内大量潴溜，而致腹胀。,?,早期解毒为主,?,早期禁食,预防与治疗,与疾病相关的,?,脂肪吸收不良引起的腹泻,胰腺疾病会引起肠腔中水解三酰甘油的的脂肪酶分泌,不足。胃大部切除手术后,脂肪酶释放减少,从而影响,脂肪酶与食物的混合。在胆道梗阻,回肠切除术后,回肠炎的病人中,小肠腔中没有足够量的脂肪酶,以上的情况均可以影响脂肪的吸收,从而导致腹泻。,?,建议使用短肽,+,胰酶,以帮助脂肪吸收,?,避免使用脂肪含量过高的肠内营养制剂,预防与治疗,与疾病相关的,?,长期禁食后,肠胃道粘膜层绒毛高度及细胞增殖均下降，造成吸收,不良性腹泻。,预防与治疗,?,在使用肠内营养初期,可以先用葡萄糖盐水进行过渡,待病人逐渐耐受后,改用肠内营养,?,早期使用短肽或能全力,(0.75),与药物相关的,?,抗菌素的使用,ICU,内由于广泛应用抗菌素,且多为联合应用,造成肠内,菌群失调,腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多,有的甚至使用,1-2,天即可出现腹泻,造成细菌易位,引,发,MOF,。,?,菌群失调引发的腹泻,建议暂停肠内营养,待控制好再使用,?,在可能的情况下,尽量停用抗菌素,?,如是霉菌感染,应继续使用肠内营养,+,益生菌,(,培菲康,),?,使用能全力,(,富含膳食纤维有利于益生菌的生长,),预防与治疗,与药物相关的,?,药物添加剂,酰剂也可以引起腹泻，这是由于其中的非活性成分山梨糖,醇引起的。大多数酰剂含有山梨糖醇（含量为,5%-65%,），,但含量最多的药物为扑热息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化,钾制剂、氨茶碱。,?,查明病因,仔细阅读药品说明书,?,条件允许的情况下,降低药物剂量或更换不产生腹泻的,药物治疗的药物治疗此类腹泻,?,建议使用无需消化的短肽类制剂,预防与治疗,与药物相关的,?,直接引起腹泻的药物,包括,ACEI,、,?,-,受体阻滞剂、咖啡因、化疗药物、,H2-,受体拮抗剂、乳,果糖、降脂药物、抗心律失常药物、甲状腺制剂、华法林钠、茶碱、,补磷药、粪便软化剂。组胺阻滞剂可引起小肠细菌转移，接受这种药,物治疗的患者易出现腹泻，化疗药物可通过引起肠上皮的直接损害而,导致腹泻。,?,查明病因,?,条件允许的情况下,降低药物剂量或更换不产生腹泻的,药物治疗的药物治疗此类腹泻,?,建议使用无需消化的短肽类制剂,预防与治疗,与肠内营养使用不当相关的,?,灌注速度过快,灌注速度由低到高，请使用肠内营养输注泵,!,?,早期使用,:,速度从第一次,20ml,/,小时起,如病人肠道能,耐受,可逐渐加量至,40ml,/,小时,60ml,/,小时,至,80ml,/,小时或更高,?,后期使用,:,滴速的控制仍是非常关键。建议匀速滴注。,不建议使用推注的方式,预防与治疗,与肠内营养治疗不当相关的,?,配方浓度太高,用水稀释配方,;,灌注速度由低到高,?,第一天可使用葡萄糖盐水,?,第二天或病人肠道耐受时,改用肠内营养,?,使用粉剂,(,百普素或能全素,),时,初期可配制成浓度,较稀的配方,?,建议使用能全力,(0.75),预防与治疗,与肠内营养治疗不当相关的,?,冷的配方,将配方稍加温,?,建议医生使用加热器,纽迪希亚免费提供的加热器为,恒温,:,24-35,度,预防与治疗,与肠内营养治疗不当相关的,?,污染,如输注系统使用太久、卫生措施不当、粉状药物配制不卫生、冰箱,取出的瓶子，开盖后时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久,等。,?,每,24,小时更换泵管或重力滴注管,?,检查操作步骤,严格遵守操作规程,容器要清洁和灭菌,?,改用液体药物或保证操作过程的卫生,?,尽可能在瓶盖打开后立即使用,否则应将其置于冰箱内,并不得超过,24,小时,?,喂养前后用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道,?,瓶装液体制剂最多悬挂,8,小时,袋装制剂可至,24,小时,预防与治疗,与肠内营养治疗不当相关的,?,营养液配方不当,如不耐受乳糖、膳食纤维不足、脂肪吸收不良、渗透压过高等。,?,应用不含乳糖的配方,(,所有纽迪希亚的肠内营养制剂均,不含乳糖,),?,应用含纤维配方,如能全力系列,?,肠内营养物配方中多不饱和脂肪酸也是腹泻的一个原因,应用低脂配方,(,如,:,短肽系列,),?,当患者存在低蛋白血症时,营养物配方的渗透压可能与,腹泻的发生有关,可改用渗透压较低的配方,预防与治疗,肠内营养患者,腹泻的其他治疗措施,?,应用胆汁酸结合剂，如考来烯酸等。,?,应用抗腹泻药物，如盐酸氯苯哌酰胺,(,蠕动抑制剂,),、盐酸氰苯哌酯,-,阿托品,(,止泻药,),等。,?,加强护理在配制及使用过程中，应避免,各种影响因素，以保证营养液的适宜温,度。,?,肠内营养支持早期减慢滴速采用经泵持,续滴入方式，全天量,16-24,小时均匀、,缓慢输入。,肠内营养患者,腹泻的其他治疗措施,?,加强皮肤护理，防止褥疮的发生。,?,及时提供心理支持及护理，让患者认识肠,内营养的重要性和腹泻的有关问题,。,?,注意监测全身情况、生命体征、舌苔、情,绪、胃内潴留量、鼻胃肠管的位置、有无,腹胀、肠鸣音是否正常等。一般每八小时,评估一次，要跟输液治疗一样重视，管饲,过程中要注意有无返流、腹胀等。,资料来源及参考文献,：黎介寿：临床肠外及肠内营养支持。,吴肇汉，吴国豪等：实用临床营养治疗学。,蒋朱明：肠内营养。,
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