呼吸系统疾病哮喘课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三节 支气管哮喘,(bronchial ashma),概念：支气管哮喘是由嗜酸细胞、肥大细胞和淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症（chronicinflammatorydisorder），引起气道的高反应，导致可逆性反复发作性的气道阻塞性疾病。,临床特点：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,全球有1.6亿哮喘患者。发病率约113。我国约4%，,贝多芬,1770-1827,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,一代歌后邓丽君,病因,、,诱因及发病机制,病因不清；,遗传因素和环境因素,的共同作用；,环境因素比遗传因素更为重要。,临床表现,1,、症状：发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽。,常在夜间和,(,或,),清晨发作、加剧。,可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。,2,、体症：三凹征、胸廓饱满、桶状胸,叩诊过清音，,听诊满肺哮鸣音及湿性啰音。,1,、血液检查,:,嗜酸粒细胞增高，并发感染时白细胞及中性升高,2,、呼吸功能检查：,FEV,1,（,1,秒钟用力呼气容积）下降,FEV,1,/FVC 70,75,PEF,（呼气流量峰值）下降,3,、动脉血气分析：,PaO,2,、,PaCO,2,4,、胸部,X,线检查：,5,、特异性变应原的检测：,实验室和其他检查,哮喘的治疗,一、治疗原则：,祛除病因，控制发作，预防复发。,二、治疗措施：,1.,消除病因,-,脱离变应原：,2.,控制发作,-,药物治疗：包括控制发作和缓解发作两大类药物,3.,缓解期治疗,-,免疫疗法：,特异性免疫疗法,：又称脱敏疗法（或称减敏疗法）。,非特异性免疫疗法,：如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助疗效。目前采用基因工程制备的人重组抗,IgE,单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘，已取得较好效果。,4.,辅助机械通气治疗：,重度或危重哮喘发作时，经氧疗、全身应用药物治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。,三、药物治疗,思考题：,1,、支气管哮喘发作最本质的原因：,A.-,肾上腺素神经反应性增加,B.,气道慢性炎症,C.,迷走神经张力增高,D.-,肾上腺素受体功能低下,E.,气道高反应性,2,、诊断支气管哮喘的主要依据是：,A.,痰液中嗜酸性粒细胞,B.,气道激发试验阳性,C.,血,IgE,水平增高,D.,有阻塞性肺通气功能障碍,E.,反复发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音,3,、哪一种药物不属于支气管扩张剂：,A.,糖皮质激素,B.,博利康尼,C.,茶碱类,D.,异丙托溴胺,E.,沙美特罗,4,、男，,22,岁，呼吸困难,2,天就诊，发作前有鼻痒，喷嚏。既往有类似病史。呼吸,25,次,/,分，呼气末闻及哮鸣音，心率,96,次分，律齐。最可能的诊断是：,A.,上呼吸道感染,B.,心源性哮喘,C.,大叶性肺炎,D.,支气管哮喘,E.,喘息性支气管炎,5,、,支气管哮喘典型的临床症状是,A,胸闷,B,胸痛,C,咯血,D,干咳,E,反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,下课！,哮喘患者治疗方案的选择,一、,遗传因素：,多基因遗传：,哮喘基因,-11,、,5,、,6,染色体,;,如调控抗原特异性,IgE,抗体的基因在人类,第,6,号染色体上的,HLA-DR,位点上。,哮喘患者：,亲属患病率高于群体患病率。,二、环境因素,1,Allergens,（过敏原）,:,2,Respiratory infections,（呼吸道感染）,:,3,Air Pollutants,（空气污染）：,4,Weather changes,（天气变化）,:,5,Food,additives,（食物、添加剂、）,6,Drugs,（药物）：阿司匹林、心得安,7.,其它因素,:,情绪、运动、职业,etc,。,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,-IgE-,炎症介质释放,-IAR,抗原,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大,/,增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,三、发病机制：,变态反应，气道炎症、气道高反应。,炎症介质与细胞因子：,血栓素,A2,（,TxA,2,）、前列腺素,E,2,（,PGE2,）、血小板激活因子（,PAF,）、白三烯（,LT,）、,IL-l,、,IL-8,、,IL-10,、,TNF-,、巨粒细胞集落刺激因子（,GMCFF,）、组胺、转移生长因子（,TGF-,）、趋化因子,-LAR,病理变化,哮喘的本质,-,此“炎”非彼“炎”,Inflammation,非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主,吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection,特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主,抗生素为主的抗感染治疗,支气管哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症,(allergic airway inflammation,，,AAI),支气管舒张药,2,受体激动剂,茶碱（黄嘌呤）类药物,抗胆碱能类药物,是控制哮喘急性发作症状的,首选药物,，按需使用，不主张长期应用,对于急性发作期哮喘，一般通过持续雾化方式给药，常用者为,沙丁胺醇,(,喘乐宁,),雾化溶液,急性发作期以静脉滴注给药为主。,轻度哮喘发作或症状已趋缓解的病人可用口服茶碱。例如,氨茶碱,0.2g,一日,3,次或舒弗美,0.2g.2,次,/,日,降低迷走神经兴奋性，并有减少痰液分泌的作用,联合,2,激动剂使用有协同作用。,溴化异丙托品,(,爱喘乐溶液,),雾化吸人,2,受体激动剂,:-,治标药物,（,1,）药理作用：,兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的,2,受体：,激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（,cAMP,）含量增加，游离,Ca,2+,减少，舒张气道平滑肌；,减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放；降低微血管的通透性；,增加气道上皮纤毛的摆动。,（,2,）常用药物：,短效,2,受体激动剂（,Rapid-Acting 2-Agonists,）：,5,10,分钟起效，维持,4,6,小时。,沙丁胺醇（,salbutamol,）,特布他林（,terbutaline,）,吸入：,包括气雾剂、干粉剂和溶液等。,是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物，,也可用于运动性哮喘的预防。,口服：,心悸、骨骼肌震颤等反应比吸入给药时明显。,适用于夜间哮喘的预防和治疗。,长期、单一应用,2,受体激动剂可造成细胞膜,2,受体的向下调节，表现为临床耐药现象。,（,2,）常用药物：,长效,2,受体激动剂（,Long-Acting 2-Agonists,）：,可维持,12,小时。,福莫特罗（,furmoterol,）,沙美特罗（,salmaterol,）,班布特罗（,bambuterol,）,吸入长效,2,受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。,茶碱类：,（,Theophylline,）,（,1,）药理作用：,抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的,cAMP,浓度；,刺激肾上腺分泌肾上腺素，增加呼吸肌的收缩；,免疫调节、抗炎、兴奋呼吸中枢和呼吸肌、强心、利尿等作用。,（,2,）种类及给药方法：,口服氨茶碱和控（缓）释型茶碱，,6,10mg/kg,。,用于轻、中度哮喘发作和维持治疗,注射氨茶碱,静脉点滴,西洛司特,（第二代磷酸二酯酶抑制剂）：临床试验,抗胆碱能药物（,Anticholinergics,）：,（,1,）,药理作用：,选择性阻断气道,1,、,3,型毒蕈碱受体，,降低迷走神经张力而介导支气管扩张，,减少腺体分泌。,（,2,）,种类及给药方法：,溴化异丙托品（,ipratropium bromide,）,Tid,溴化泰乌托品（,tiotropiumbromide,）,Qd,与,2,受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。,抗炎药,肾上腺糖皮质激素,色甘酸二钠,针对气道炎症（基本病变）的治疗,减轻症状、减少发作,减轻全身用药的副作用,减少按需使用的支气管舒张剂,改善肺功能,吸入糖皮质激素是控制哮喘发作最有效的治疗,强调吸入治疗,易于在气道形成有效浓度,较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活,全身副作用小,给药方法,肾上腺皮质激素,抗炎药物及,治本药物,：,（,1,）药理作用,：,调控靶细胞的基因转录，抑制多种炎症细胞的活化，抑制嗜酸细胞的趋化和激活，诱导其淍亡，,抑制炎性因子（白三烯和前列腺素等）的生成及释放,增加细胞膜上,2,受体的合成从而提高受体的敏感性，进而降低气道高反应性。,减轻微血管的渗漏，促进气道损伤上皮的修复。,对速发相哮喘反应和迟发相哮喘反应的双相抑制。,（,2,）常用药物,：,全身用药制剂：甲基强的松龙、地塞米松,氢化可的松、泼尼松、强的松,吸 入 制 剂：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松,（,3,）给药方法,：,吸入给药：气雾剂：干粉吸入剂：,溶液：,口服或静注,:,重症、持续、其它治疗无效,甲基强地松龙,:1,2mg/kg iv q6h,氢化可的松,:5,10mg/kg iv q6h,地塞米松：,0.25,0.75mg/kg,强地松：,1-2mg/kg tid,或隔日晨顿服,其他药物,白三烯拮抗剂新型药物：扎鲁司特,（安可来）,、孟鲁司特,（顺尔宁）,抗组胺药,(Antihistamines),：酮替酚（,ketotifen,）,非皮质激素类抗炎药：色苷酸钠（,Sodium Cromoglycate,）：,变应原特异性免疫治疗（）,联合吸入糖皮质激素和长效,2,受体激动剂 舒利迭（氟地卡松,/,沙美特罗：,100,250/50g,）,倍必可（布地奈德,/,福莫特罗：,160/4.5g,）,舒利迭,准纳器,的使用方法,1,打开,用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上,，,向外推动拇指直至完全打开。,2,推开,握住准纳器,使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器,已做好吸药的准备,。,3,吸入,将吸嘴放入口中。,从,准纳器,中,深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器,从口中拿出,，,继续屏气约10秒钟，,关闭准纳器。,