阴离子间隙的临床价值-刘东兴PPT课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,阴离子间隙,山东省立医院急救中心 刘东兴,2024/11/27,山东省立医院,中心院区,山东省立医院,东院区,建筑主体形似扬帆启航的巨船，又似绽放的荷花，,与济南奥体中心建筑风格遥相呼映。,阴离子间隙,定义,根据开放系统中电中性原理，阴离子间隙是指血清中所测定的阳离子总和与阴离子总和之差。,或者：未检测的阳离子,(UA),与未检测阴离子,(UC),差值。,AG,(Na,+,+K,+,)-(Cl,-,+HCO,3,-,),由于血清中,K+,浓度很低，且相当恒定，故上式可简化为：,AG,Na,+,-(Cl,-,+HCO,3,-,),。,阴离子间隙成份,HPO,4,2-,、,SO,4,2-,有机酸阴离子,乳酸、酮酸、,羟酪酸、乙酰乙酸、血浆白蛋白,血清正常离子构成,阴离子间隙临床应用,在代谢性酸中毒的临床判断中，阴离子 间隙有重要的临床价值。,高,AG,正常氯性代谢性酸中毒,正常,AG,高氯性代谢性酸中毒,混合型的酸碱平衡紊乱,AG,正常值存在争议,AG:8-16mmol/L(,不包括钾离子）,AG:12-20mmol/L(,包括钾离子）,AG:3-10mmol/L,不同的检测方法，,AG,的正常值不同。,例如，火焰光度法，电极测量法。,不同厂家的检测仪器，,AG,的正常值也不同。,Robert,比较的三种不同的分析仪测定的,AG,正常值不同。,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,AG,正常值存在争议,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,即使排除了方法及仪器设备影响仍有存在过度判断问题。,有学者认为：,AG30mmol,方能确诊高,AG,代谢性酸中毒,20-29mmol/L,时，,71%,高,AG,酸中毒,17-19mmol/L,时，,20%,高,AG,酸中毒,也有学者认为：,存在,AG,正常，但仍诊断高,AG,酸中毒现象。,AG,干扰因素,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,血浆白蛋白,血浆白蛋白下降可使阴离子间隙减小。,免疫球蛋白,免疫球蛋白,IgG,是带净正电的阳离子蛋白，多发骨髓瘤患者由于,IgG,的增加可使阴离子间隙较小。,争议的其它原因,C.Fidkowski, Diagnosing metabolic acidosis,Springer,血清,AG,降低的原因,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,最常见的原因：,血清白蛋白降低（低蛋白血症）,较不常见的原因：,IgG,性的骨髓瘤，锂中毒,理论存在但罕见的原因：,血浆钙升高（高钙血症）,血浆镁升高（高镁血症）,与酸碱平衡失调无关,正常,AG,代谢性酸中毒原因,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,腹泻,胰腺、肠和胆囊瘘,肾小管酸中毒,摄入氯化铵（,NH,4,Cl),肾上腺功能减退（醛固酮减少症）,AG,升高的主要原因,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,与代谢性酸中毒有关的,肾衰、糖尿病酮症酸中毒、饥饿状态、酒精性酮症酸中毒、乳酸酸中毒、乙二醇中毒、甲醛中毒、甲苯中毒、焦谷氨酸酸中毒（罕见）,其它病况,血清白蛋白增加（高白蛋白血症）、代谢性减中毒、,IgA,骨髓瘤。,AG,判断混合型酸碱平衡紊乱,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,混合型酸碱平衡紊乱分类,相加性酸碱平衡紊乱,相抵性酸碱平衡紊乱,三元性酸碱平衡紊乱,常见于各种危重情况、药物中毒、严重电解质紊乱,AG,判断混合型酸碱平衡紊乱,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,碳酸氢盐间隙,碳酸氢盐间隙,=AG-HCO,3,=(AG-12)-(27-HCO,3,)=AG+HCO,3,-39,正常范围：,-6,+6mmol/L,碳酸氢盐间隙,6,合并代谢性碱中毒或合并呼吸性酸中毒。,碳酸氢盐间隙,1,合并代谢性碱中毒或合并呼吸性酸中毒。,AG:HCO,3,1,合并,AG,正常型（高氯血症）代谢性酸中毒或合并代偿性酸中毒。,酸碱平衡紊乱在,ICU,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,酸碱平衡紊乱在,ICU,是最常见的临床,高,AG,性酸中毒,乳酸性酸中毒、酮症酸中毒、药物及酒精中毒。,碱中毒,胃液的丢失、利尿、容量不足、呼吸性酸中毒肾代偿、低钾血症、盐皮质激素的用量。,乳酸性酸中毒,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,病 因,循环衰竭,脓毒症,肝功不全,急性哮喘发作,恶性肿瘤,药物,乳酸性酸中毒,Yun Kyu,acid-base disorder in ICU patients,Korean Society of Electrolyte Metabolism.2010,药 物,核苷转录酶抑制剂,醋氨酚,肾上腺素,二甲双胍,丙泊酚,利奈唑胺,硝普钠,乳酸酸中毒治疗,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,重要的,是,病因治疗,关注的,是,酸中毒导致的心肌抑制,警惕的,是,补充,HCO,3,-,可能的风险,a. HCO,3,-,进入细胞内使细胞内,CO2,增加，加重细胞内酸中毒,b.,容量的增加,c.,高钠血症,d.,过度治疗导致代谢性碱中毒,乳酸性酸中毒,Yun Kyu,acid-base disorder in ICU patients,Korean Society of Electrolyte Metabolism.2010,一般在,pH7.20,即可。,酸碱平衡紊乱在,ICU,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,血气分析,AG,计算,病例,1,男性，,75,岁，糖尿病史,10,年，高血压病史,3,年，自述无何诱因恶心、呕吐,12,小时，呕吐胃内容物约,1000ml,。,家人搀扶消化内科就诊，当时意识模糊，不能正确回答问题，消化科医生建议急查头颅,CT,，排除脑血管病变。,头颅,CT,检查后患者出现昏睡，立即在急诊就诊。,病例,1,急诊测血压,60/40mmHg,，心率,40,次,/min,，立即给予补液、多巴胺等抗休克治疗。,治疗后心率,90,次,/min,，血压,90/60mmHg,，神智恢复后以休克原因待查收住,ICU,。,入,ICU,后查体发现全腹压痛伴反跳痛，考虑急性腹膜炎，感染性休克。,病例,1,急查血气分析：,pH6.809,，,PCO2 12.8mmHg,PO2 148mmHg,（面罩吸氧），,BE-31.4mmol/L,，实际碳酸氢盐,5.4mmol/L,，乳酸,15mmol/L,，血钠,134mmol/L,，血钾,6.3mmol/L,，血氯,93mmol/L,血常规：,WBC 33.8210,9,/L,N 94.2%,PLT 3310,9,/L,，,Hb 127g/L,。,AG=134-(93+5.4)=35.6mmol/L,碳酸氢盐间隙,=,（,35.6-13)-(27-5.4,）,= 1,诊断：高,AG,代谢性酸中毒,病例,1,入科后立即给予血液滤过、液体复苏治疗，血钾逐渐下降，但三小时后再次出现昏迷，血压逐渐下降，扩容治疗无效，使用升压药物（多巴胺,25ug/kg/min,去甲肾上腺素,5ug/min,，肾上腺素,1ug/kg/min),治疗无效,使用,IABP,治疗后血压可维持正常。,次日腹腔穿刺抽出棕褐色浑浊液体，放置引流管，,12,小时引流,2000ml,腹水。,因患者情况差无法耐受手术治疗，确定保守治疗。,病例,1,陈文斌，诊断学，人民卫生出版社,保守治疗有效，三天后神智清楚，血压上升,110/70mmHg,，升压药物仅保留多巴胺,5ug/kg/min,。腹腔引流清亮，引流量减少。,拔除,IABP,后循环稳定。,动脉血气检查正常。,病例,1,入科后第,9,天，计划脱机时患者血压再次下降，呼吸频率加快，高热,40,，腹腔引流出黑褐色浑浊液体,1000ml,。使用大剂量升压药物维持血压。,血气检查：,pH7.10,，实际碳酸氢盐,14.9mmol/L,，乳酸,8.8mmol/L,，血钠,134mmol/L,，血钾,4.0mmol/L,，血氯,92mmol/L,。,Po2 110mmHg,Pco2 48mmHg,。,AG=134-14.9-92=27.1,碳酸氢盐间隙,=,（,27.1-13,）,-,（,27-14.9,）,=2,诊断：,高,AG,代谢性酸中毒,病例,1,因费用原因患者拒绝血液滤过治疗，外科仍不考虑手术治疗，入院第,18,天患者死亡。,经验教训：老年人疾病症状不典型，血气分析能迅速判断危重程度，提早重视。,病例,2,女性，,52,岁，口渴乏力,5,天，意识不清,1,天，急诊就诊。,既往患糖尿病,10,年，口服二甲双胍治疗。,急诊经检查确诊为：糖尿病酮症酸中毒后收入,ICU,。,病例,2,血气分析：,pH 6.872,，,Pco2 18.9mmol/L,Po2 185.8mmol/L,（面罩吸氧），,BE-30.1mmol/L,，实际碳酸氢盐,3.5mmol/L,，尿酮体,+,，血钠,147mmol/L,血氯,117mmol/L,，,BG 32.3mmol/L,AG=147-117-3.5=26.5mmol/L,碳酸氢盐间隙,=,（,26.5-12,）,-,（,27-3.5,）,= -9mmol/L,诊断：,高,AG,性代谢性酸中毒合并正常,AG,性代谢性酸中毒,病例,2,经使用胰岛素降血糖及补液治疗后患者逐渐清醒，三天后病情稳定转普通病房继续治疗。,