晚期癌症的姑息性放化疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晚期癌症的姑息性放化疗,The Palliative Radiotherapy and Chemotherapy,in Advanced Cancer,四川大学华西临床医院 华西医院肿瘤中心 李志平,晚期癌症治疗获益评定：,缓解率 缓解持续时间 生存率,减症,姑息医学强调两方面的重要性：,强调使患者能够控制自己的生存期,强调达到这个目标能够获得症状的,控制和改善,晚期癌症姑息性化疗,The palliative Chemotherapy,in Advanced Cancer,姑息性治疗中应用化学治疗的原则：,评估：评估治疗对患者的症状及心理状态的改善,目标：改善生存质量是姑息性化疗的首要目标,行为状态：患者的行为状态是决定化疗受益,-,毒性,之比的最重要决定因素。,年龄：老年患者因骨髓储备功能，肝肾功能降低，,慢性疾病存在，应选择温和毒性小方案。,既往治疗：对化疗不敏感肿瘤，行为状态差，近,期已行足疗程化疗患者，不适合再行系统,化疗。,化疗可缓解的预后特征：转移部位、数量、大小、,类型、肿瘤标志物水平等肿瘤特定预后因,素决定了姑息化疗的应用。,姑息性化疗开始的最佳时间：,应急化疗：上腔静脉综合征，硬膜外脊髓,压迫，气管阻塞。,观察等待：患者一般状态差，化疗受益,毒,性比更倾向于毒副反应时，应该,积极支持对症治疗，观察等待化,疗时机。,观察等待中应注意：,化疗推迟时间过长，丧失肿瘤,治疗机遇。,化疗推迟，一些对化学治疗抵抗的细,胞可以潜在发展。,关于实行观察等待和初始化疗的研究：,183,例晚期直肠癌随机分为初始化疗组和延迟化疗组。,结论：初始化疗组中位生存期,14,月，无症状生存期,10,月，延迟化疗组中位生存期,9,月，无症状生存,2,月。,小细胞肺癌进行相似的研究,结论：初始化疗组总的生存质量评价高于延迟化疗组。,B,细胞淋巴瘤如滤泡性小细胞淋巴瘤进行积极化疗和消极,化疗策略比较,结论：积极治疗的策略没有显示出生存方面的优势。,姑息化疗中应根据肿瘤缓解的客观指标进行评价：,肿瘤进展可以中断和改变治疗方案。,肿瘤稳定或消退时，可进行持续化疗。,化疗毒性剧烈或不能控制时，应停止化疗和减少,化疗剂量。,国外研究发现：,患者与子女居住更倾向于接受积极治疗方案，尽,管成功可能性很低。,患者与配偶居住与前者相比，接受积极化疗可能性小。,与未接受化疗相比，曾接受过化疗患者更倾向于接受,积极以及潜在毒性更大的化学治疗。,姑息性化疗持续时间：,当出现肿瘤缓解，化疗毒副作用大不能完全耐受时，,应该化疗至肿瘤最佳缓解后，追加两周期化疗。,如患者能很好耐受化疗毒副作用，化疗应持续进行，,至疾病再次出现进展。,当疾病出现稳定，很难判定是肿瘤处于缓慢生长或化疗,抑制肿瘤生长时，如化疗毒副作用不大，建议持续化疗。,当肿瘤进展时，化疗毒副作用不大，可改变化疗方案。,若化疗毒副反应大，可中止化疗，给予对症治疗。,国外研究：,化疗可治愈或高度敏感肿瘤（睾丸精原细胞瘤、小细胞肺癌、卵巢癌、霍奇金氏淋巴瘤），达到完全缓解后，进行延长或无明确期限持续化疗，证明没有生存益处。,国外研究：,转移性乳腺癌研究，患者随机分为持续治疗组和,非持续治疗组。结果显示：非持续组预后差,患,者对自身生理状态、情感、食欲和综合生存质量,评价较持续治疗组低。,国外研究：,小,细胞肺癌患者接受一周期初始化疗后，患者随,机分为两组，一组持续化疗，另一组停止化疗，,当需要控制症状再化疗。结果显示：间歇化疗,组患者更严重的疼痛、恶心、厌食、睡眠质量、,情绪水平及总生存质量水平较低；两组生存率,没有显著差异。,小结：,不能对每一转移性恶性肿瘤患者都实行标准的化疗方案。,制定化疗方案和计划时，应该区别治疗目的是根治性或是,姑息性。,根治性治疗应最大限度杀灭肿瘤，并采用必要巩固和强化,治疗。,小结：,姑息化疗时不应该给患者带来很大风险和痛苦，衡量治疗利弊。,姑息治疗时，医生应向病人解释无效化疗可会导致更大危险，应密切对患者进行观察和对症支持治疗，不要使患者有被抛弃的恐惧感。,生存质量研究：,生存质量（,quality of life,QQL),评定是对患者每天生活感,受程度的许多定性指标进行定量评价。,临床试验中除肿瘤缓解率，无病生存率以及总生存期评价外，,还应有,QQL,评价。,QQL,评价包括疼痛以及疼痛缓解、饥饿、不适感、心情沮丧、,恶心呕吐、记忆力、思维能力、经济状况以及综合,QQL,。,决定是否姑息性化疗，生存质量（,QQL,）,和生命延长是两个重,要参数。,肿瘤患者生存评估调查表,McGill,生活质量问卷调查表,(McGill quality of life qustionaire.MOOL),癌症康复系统评价简表,（Cancer rehabilitation evaluation,system short form,CARES-SF),欧洲癌症研究与治疗生活质量问卷调查表,（European Organization for the Research and Trement of Cancer core quality of life questionnaire,EORTC QLO-C-30）,癌症治疗的生活功能自我评估表,（Functional Living self-assessment of Cancer therapy,FACT）,癌症功能生活指数,（Functional living index-cancer,FLIC）,线性模拟自我评定量表,（Linear analogue Self-assement Scale,LASA),医学疗效研究简表,（Medical outcome study short form,MOS SF-36）,生活质量指数简表,（Quality of life index,OLI）,Rotterdam,症状检查简表,（Rotterdams symptom checklist,RSCL）,晚期癌症姑息性放射治疗,The Palliative Radiotherapy in Advanced Cancer,姑息性放射治疗：,目的：减轻病人痛苦，延长病人生存时间。,照射范围小，不包括全部肿瘤而仅仅包括那些产生症状部位。,照射剂量低，只需要简单的照射技术。,适应症广，如肿瘤出血，皮肤或粘膜癌性溃疡，骨转移引起,的疼痛，肿瘤压迫引起的症状。,放疗副作用：,急性毒性反应：皮炎、粘膜炎、食管炎、膀胱炎、胃肠,刺激等。,迟发性放射损伤：为小血管发生进行性血管改变所致，,如皮肤纤维化，肠穿孔，瘘管形成，中枢神经系统坏死。,放疗与药物联合应用：,相加的独立杀灭细胞作用。,空间协同作用。,细胞杀灭增强作用（放射增敏）。,正常组织的保护。,照射的实施：,多采用体外照射病变部位。,通过模拟定位机，,CT,模拟机定位。,真空负压袋及热塑料膜固定体位。,治疗计划系统行治疗计划设计。,钴,-60,治疗机，直线加速器照射。,骨转移癌姑息性放射治疗,病因病理：,发生骨转移的常见肿瘤有乳腺癌、肺癌、前列腺癌、,肾癌、甲状腺癌、鼻咽癌等。,肿瘤到骨转移部位，释放,TGF-,、,，,ECF,和,TNF,、,IL-1,和,GM-CSF,激活破骨细胞，导致骨吸收破坏。,诊断：,X,光平片、放射性核素骨扫描、,CT,和,MRI,。,I,型胶原蛋白、,ALP,、,脑胃泌素（,BGP,）、,血尿钙升高。,放射治疗：,骨转移放疗最佳技术和剂量分割仍不能确定。,适当大剂量分割较好，可给予,3000,cGy,/10,次。,除脊髓部位外，如果复发，也可行再次放疗。,乳腺癌等化疗敏感病人，应给予高剂量放疗。,骨转移放疗疼痛缓解率在,85,以上，,50,病,人疼痛完消失。,放射性核素治疗：,甲状腺骨转移用,131,I,治疗，优于外放疗。,核素,89,Sr,、,186,Re-HEDP,、,153,Sm,用于多发骨转移治疗。,脑转移癌姑息性放射治疗,病因病理：,常见脑转移肿瘤有肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、,消化道肿瘤，肾癌等。,乳腺癌、结肠癌、肾癌倾向于单发转移，而肺癌、恶,性黑色素瘤多发转移常见。,脑转移癌可累及脑实质，脑脊膜，颅神经，颅内血管。,脑实质中,80,发生于大脑半球，,15,发生于小脑，脑,干占,5,。,治疗：,激素治疗：剂量和治疗时间依病人颅内压改善而定。,放射治疗：全脑放疗（,WBRT,）,为脑转移通常治疗方式。,常规放疗时间剂量分割,DT40-50,Gy,/2-4w,，,分割剂量,200,cGy,/,次为宜。,全脑放疗加,刀,治疗，全脑放疗,37.4,Gy,，,局部加,X,刀,或,刀，,17,Gy,。,单纯,X,刀或,刀,治疗：适用于单发或少发脑转移，全,脑放疗加化疗。,手术治疗：单发脑转移手术治疗可获益处，术后加全脑放疗。,软脑膜转移放疗：全脑全脊髓放疗，鞘内注射,MTX,。,肿瘤脊髓压迫姑息性放疗,病因病理：,恶性病变侵犯硬膜外压迫脊髓所致，常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤。,恶性细胞到达硬膜外后，形成肿块压迫脊髓至脊髓脱髓鞘，影响血供使神经退化，静脉梗阻、水肿压迫脊髓。,症状体征：,背部疼痛。,下肢肌力下降，痛感觉消失。,诊断方式,：,MRI,CT,治疗：,激素治疗：大剂量激素和脱水治疗。,放射治疗：高中度放射敏感肿瘤，无脊椎不稳定者，,手术固定后行术后放疗。,剂量,30-50,Gy,/2-4w,，,照射范围上下各,1-2,椎体。,手术治疗：行病变切除，改变压迫症状，同时固定脊,椎，术后给予放疗。,上腔静脉综合征姑息性放疗,病因病理：,上腔静脉受压最常见于肺癌、非霍奇金淋巴瘤、纵隔,转移癌、乳腺癌、生殖细胞恶性肿瘤、消化道肿瘤等。,非肿瘤病因为引起血栓各种病因所致，如安起博器、,静脉高营养插管、导管化疗等，主要为溶栓治疗。,症状体征、诊断：,头部发胀、气短、头颈部水肿、发绀、头痛。,头颈部，胸部静脉怒张。,X,光片、,CT,、,MRI,诊断,治疗：,治疗：高卧位、吸氧、下肢输液。利尿，激素减轻水肿。,放射治疗：每天给予,300,cGy,或,400,cGy,放疗，或大野（,200,cGy,）,套小野（,200,cGy,）,放疗,3-5,次后改为常规放疗。,总剂量：淋巴瘤,3600-4400,cGy,小细胞肺癌,5000-6000,cGy,非小细胞癌,6000,cGy,化疗：小细胞癌可化疗后加放疗。,非小细胞肺癌疗效差，放疗为首选,非霍奇金淋巴瘤化疗加放疗综合治疗。,手术治疗：多用于良性病变者。,