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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,第二节 有 机 磷 杀虫药 中 毒,1,有机磷农药的理化特性,1、特殊的,蒜臭,味,2、难溶与水，易溶与有机溶剂,3、在,碱性环境,中易水解破坏，毒性降,低（,敌百虫除外）,2,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,4,有机磷杀虫药的分类,剧毒类,如甲拌磷,(3911),、内吸磷,(1059),、对硫磷,(1605,、一扫光）,高毒类,甲基对硫磷、甲胺磷,(,多灭磷、克满隆,),、氧乐果、敌敌畏,中度毒类,乐果,、,敌百虫、乙酰甲胺磷,(,高灭磷,),低毒类,马拉硫磷,5,有机磷杀虫剂,呼吸道,消化道,皮肤和粘膜,肝内,氧化分解代谢,分解产物,毒性,降低,氧化产物,毒性,增强,排出,进,入体内,肾脏（主要）,粪便,呼吸,（少量）,（一）有机磷杀虫药的吸收和代谢,一、病因和发病机制,6,1、生产性中毒,2、使用性中毒,3、生活性中毒,（二）有机磷杀虫药中毒的原因,7,（三）中 毒 机 制,有机磷农药,胆碱酯酶,乙酰胆碱,生理功能,信使,磷酰化胆碱酯酶,胆碱能神经功能紊乱,兴奋,抑制,乙酰胆碱,堆积,8,二、临 床,表 现,急性中毒表现,迟发性神经病,中间型综合征,中毒反跳,多脏器损害,局部损害,9,（一）急性中毒表现,一般中毒症状出现口服中毒约,10min2h,；呼吸道吸入约,30min,；皮肤吸收约,26h。,1、毒蕈碱样症状,2、烟碱样症状,3、中枢神经系统症状,10,毒蕈碱样表现,M,样症状 副交感神经兴奋所致,平滑肌痉挛和腺体分泌增加,四流症状,消化道症状,呼吸系统症状,肺水肿,心跳减慢和瞳孔缩小,流汗、流泪、流涕、流涎,11,烟碱样表现,N,样症状,全身横纹肌,先兴奋后抑制,全身纤维颤动,肌肉强直性痉挛,肌力减退和瘫痪,呼吸肌麻痹,周围性呼吸衰竭,12,中枢神经系统现表,中枢神经系统症状,主要为中枢神经系统功能障碍。,早期,头晕、头痛、倦怠、乏力等；,随后,共济失调、烦躁不安、谵妄、意识障碍；,重者,脑水肿、抽搐，甚至,呼吸中枢,麻痹。,13,（二）迟发性多发性神经病,部分急性重度有机磷中毒患者在症状消失后,23周,，可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩，多伴有感觉减退。,发病机制,：与,神经靶酯酶,（NTE）受到抑制并老化有关。,14,（三）中间型综合征,定义,：,一些患者在急性中毒后约,l4天,，出现以肌肉麻痹为特征的临床表现，常造成猝死。因其发生时间介于急性有机磷中毒胆碱能危象消失,后,和迟发性神经病变发生,前,，故称“中间综合征”。,机制：,可能与胆碱酯酶长期受抑制，影响神 经肌肉接头突触后功能有关。,主要表现:,肢体近端肌肉（颈、上肢）麻痹。,眼肌、面肌麻痹。,呼吸肌麻痹可致,周围性,呼吸衰 竭,15,（四）反 跳,定义：,急性中毒症状缓解后，可,在数日之一周内,突,然再次出现原有的中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡,。,主要表现：,胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等。,原因：,1、洗胃不及时、不彻底。,2、阿托品剂量不足或停药过早。,3、复能剂使用时间及用量不当。,4、与进食时间有关。,5、中毒性心肌炎引起的心律失常。,中、低类农药发生“反跳”的机会多，剧毒和高度毒性少。,16,（五）多 脏 器 损 害,急性胃粘膜损伤,中毒性心肌炎,中毒性肝炎,中毒性肾病,17,（六）局 部 损 害,接触性皮炎 皮肤痒、刺痛、灼热,水疱形成,剥脱性皮炎,18,三、实验室检查,全血胆碱酯酶活力测定,特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要,尿中有机磷杀虫药分解产物测定,对硫磷 和 甲基对硫磷,对硝基酚,尿,敌百虫,三氯乙醇,氧化,19,四、诊 断 要 点,要解决两个问题,是否中毒？,中毒程度？,20,中毒程度分级,分级依据,轻度中毒,中度中毒,重度中毒,M样症状,N样症状,危重表现,（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）,胆碱酯酶活力,70,50,5030,30,21,急救原则,迅速清除毒物:,一泻二脱三洗。,解毒剂的应用,对症治疗:,主要的死因是呼吸衰竭,和急性肺水肿,护理要点,1）病情观察,2）维持有效通气,3）洗胃护理,4）心理护理,五、,救治与护理,22,（一）迅速清除毒物,1、,脱离,中毒现场；,脱去,污染衣服。,2、用温肥皂水彻底,清洗眼部,及,全身,；,3、口服中毒者反复,洗胃,：重症患者可,留置胃管,。,洗胃液：温清水（3035）,2碳酸氢钠（,敌百虫,忌用）,1:15000高锰酸钾（,对硫磷,忌用）,4、,导泻,硫酸钠2040g或20%甘露醇500ml。,23,（二）解毒药物的应用,1、抗胆碱药：,阿托品,（争得胆碱受体）,作用,：,解除,毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制。,使用原则：,早期、足量、反复、联合用药。迅速,达到阿托品化。,注意事项：,在观察中用药，在用药中观察。,使用方法：,研究表明微量注射泵持续静脉推注最,好。,24,阿托品化与阿托品中毒的主要区别,阿托品化,阿托品中毒,神经系统,神清或模糊,谵妄、幻觉、抽搐、昏迷,皮肤,颜面潮红、干燥,紫红、口唇干裂,瞳孔,较前扩大不再缩小,散大到边,6mm,体温,37.437.8,高热,40,心率,120次/min，P快而有力,140次/min，,甚至有室颤,25,（二,),解毒药物的应用,2、胆碱酯酶复能剂,作用：,恢复胆碱酯酶的活力；,对解除烟碱样毒作用较为明显，对已老化的胆碱酯酶无复活作用。用量过大，抑制胆碱酯酶活力。对不同的有机磷农药中毒的疗效也不同。,使用原则：,早期、足量、（反复）。,注意事项：,1、现配现用，禁与碱性药物配伍。,2、防止药液外漏。,3、注意副反应。,4、注射速度不宜过快。,5、密切观察，防止中毒。,26,（二,),解毒药物的应用,3、解磷注射液（复方解毒剂）,作用：,有较强的中枢和外周抗胆碱作用和胆碱酯酶重活化作用。特别适合做首剂解毒剂。,优点：,使用方便，易达到阿托品化，出现阿托品中毒减 少，可使呼吸衰竭发生率下降从而死亡率也下降。,27,（二,),解毒药物的应用,4、长托宁,作用：,是一种新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障，进入脑内，阻断乙先胆碱对脑内M和N受体的激动作用，且很少产生烦躁和神经精神症状，对心率视力影响小。,用法：,达到阿托品化后，停用阿托品改为长托宁。根据临床表现和胆碱酯酶活力确定用药剂量及给药时间。,28,（三）对 症 治 疗,主要的死因：,呼吸衰竭（,肺水肿、呼吸肌麻痹、呼,吸中枢衰竭,）。,1、维持呼吸功能。,2、积极治疗脑水肿、心律失常、水电解质紊乱等。,3、必要时输新鲜血补充胆碱酯酶。,4、适当使用抗生素预防感染。,29,（四）,护理要点,（,1）,病 情,观 察,1,）,、一般观察：,T、P、R、BP、意,识、瞳孔、大小便等。,2,）,、用药观察：,（1）观察阿托品使用后的反应,（2）观察胆碱酯酶复能剂的付作用,30,（四）,护理要点,（,1）病情观察,3,）、应用胆碱酯酶复能剂观察与护理,早期给药，首次足量，注意烟碱样症状改善情况，,全血,ChE,50%60%,为停药指标。,与阿托品合用疗效更佳，但要减少阿托品用量。,禁与碱性药物配伍使用。碘解磷定滴注时防止外渗。,过量、注射过快可,抑制胆碱酯酶活力，发生呼吸抑制,。一旦中毒立即停药，使用大量,维生素,C,及补液。,观察有无短暂的,眩晕、视力模糊、复视、血压增高,等副作用。,31,（四）,护理要点,（,1）病情观察,4,）、注意“反跳”和“,IMS”,的鉴别,注意“反跳”的先兆症状，如,胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难、,HR,、瞳孔缩小、腹痛、恶心,等。,处理：立即静注阿托品，再次迅速达阿托品化。,IMS,初期最重要的表现为,胸闷、语音低弱、呼吸浅弱、咳嗽无力、眼球运动障碍、咀嚼及抬头困难、膝及哏腱反射减弱或消失，皮肤干燥，肺内无啰音等。,处理：在综合治疗的同时，及时行气管插管，正确应用机械通气治疗是抢救成功的关键。,32,（四）,理要点护,（2）维持有效通气功能,1,）、有效清除呼吸道分泌物,机械通气者使用,密闭式吸痰,能明显减少吸痰过程中,PaO2,下降的发生率，试验组,PaO2,下降发生率,7.7%,明显低于对照组,20.2%,。,2,）、做好人工气道的护理,及时吸出人工气道,气囊上滞留物,可降低,VAP,的 发生率；,口鼻咽腔冲洗,也是降低,VAP,的有效措施。,33,（四）,理要点护,（2）维持有效通气功能,3,）、保证机械通气的正确应用,如选择合适的通气模式及参数，根据血气分析结果及时调整呼吸机的参数、观察人机是否协调等,34,（四）,护理要点,（3）洗胃护理,洗胃要早、彻底和反复进行。,选择合适的洗胃液。,遵循,先出后入，快进快出，出入平衡的原,则。,每次灌洗量为,300,500ml,，抽吸和注,入压力,40KPa,。,洗胃过程中注意观察呼吸、心率、洗出液,的颜色及有无腹痛等病情变化。,35,（四),护理要点,（4）心理护理,有机磷农药中毒患者大多数为口服毒物自杀,而且均有不同程度的心理障碍和精神创伤。服毒后有自卑、焦虑、烦躁、孤独、拒绝治疗等情绪。我们要用亲切的语言,真诚的爱心,耐心细致的开导患者,使其树立重生的欲望,积极地配合治疗。,首先对病人的处境表示理解和同,了解其中毒的原因,给予心理疏导和情感支持,36,（四),护理要,点（5）饮 食 护 理,为了减少有机磷中毒的反跳,提高抢救的成功率,必须正确把握进食时机。,中毒24h 内应绝对禁食,48h以后进食比较合理。对于乐果、对硫磷等半衰期较长的毒物应适当延长禁食时间,最好在中毒72h 以后进食。,因进食时机不当而出现中毒反跳者,应延长禁食时间,然后视病情开始给予少量流质、半流质,禁用牛奶及高糖食物。,37,（一）病人出院时向本人及家属交代注意事项,（二)自杀病人做好心理护理,（三）有机磷杀虫药中毒的预防,普及知识,严格遵守操作规程,建立健全生产制度,六、健 康 指 导,38,
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