核电之魂之核安全文化建设

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,核电之魂,核安全文化建设,核安全文化培训,衣文涛,2010,年,10,月 深圳,中国第一块铀矿石,中国第一块铀矿石,核工业的“开业之石”,桂北、桂东北是中国重要的铀矿资源基地之一，中国第一块铀矿石于,1954,年,10,月采自钟山县红花镇。,1954,年,2,月，国家地质部成立了普查委员会第二办公室，专门负责铀矿地质勘查工作，并聘请了前苏联铀矿地质专家菲,拉祖特金担任顾问。此前，中国国内尚无铀矿，寻找铀矿成为当时中国独立自主发展核工业的关键。,1954,年,10,月，由,20,多名人员组成的工作队，根据,20,世纪,40,年代留下的线索，对当时广西富贺钟地区的花山矿区进行调查，首先发现了附着在蛋白石、方解石表面的钙铀云母等次铀矿物，不久又在附近同一岩体找到了云英岩化锡石脉中的铀矿，并且局部很富集。工作队员在这里采集了一块最好的标本，于,10,月下旬带回北京。这块铀矿石就是中国采集的第一块铀矿石。,不久，国务院第三办公室主任刘杰将此次勘查情况向毛泽东主席、周恩来总理作了汇报，毛泽东在详细询问之后，表示要亲自看一看铀矿石。于是在,1955,年,1,月,15,日，这块铀矿石被带进中南海，展现在参加当天中共中央书记处扩大会议的中国领导人面前，并使中央作出了发展原子能事业的重大战略决策。这一天成为中国核工业创建的纪念日，此铀矿石则被命名为核工业的“开业之石”，珍藏于核工业北京地质研究院。,目录,走出误区：何谓核安全文化,正确定位：核安全文化对我们有何意义,深入理解：如何践行核安全文化,知己知彼：我们的反思,知行合一：各级人员如何落实核安全文化,影响核的发展的两个重要事件,-,三哩岛,后果：,1979,年,3,月,29,日的三哩岛核泄漏事件，造成了核能产业的全面停滞，影响了整个核电产业的发展,影响：注重仪器操作平台的研究，以减少人为因素的失误，并以更苛刻的标准重新评价核电站对公众的潜在风险,1.,走出误区：何谓核安全文化,影响核的发展的两个重要事故,-,切尔诺贝利,后果：,1986,年,4,月,26,日有史以来最严重的核反应堆事故，前苏联乌克兰切尔诺贝利核电站爆炸导致了伤亡、生态灾难；确认事故源于一系列人因失误,-,有意识违反操作规程：为完成汽轮机试验不顾反应堆将进入不稳定状态，眼看要发生事故还想把试验做完，最终酿成了一场人为的核灾难,。,导致了,31,人当场死亡，而据联合国统计，这次事故还导致额外的,4000,人死于癌变。,影响：萌发了核安全文化的概念,1.,走出误区：何谓核安全文化,翠砷铜铀矿,安全文化,是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电站的安全问题由于它的重要性要保证得到应有的重视,1.,走出误区：何谓核安全文化,铀矿石晶体,核电安全文化概念的发展过程,1.,走出误区：何谓核安全文化,安全丛书,75,INSAG1,安全丛书,75,INSAG3,安全丛书,75,INSAG4,1986,INSAG,在切尔诺,贝,贝利事故,后,后评审会,的,的总结报,告,告中第一,次,次出现和,采,采用“安,全,全文化”,这,这个术语,。,。,1988,核电厂,安,安全原则,中“安,全,全文化”,被,被强调为,安,安全管理,的,的基本原,则,则。,1991,专门讨论,“,“安全文,化,化”的概,念,念。强调,只,只有全体,员,员工致力,于,于一个共,同,同的目标,才,才能获得,最,最高水平,的,的安全。,安全丛书,INSAG15,2002,强化安全,文,文化的关,键,键实践,提出了安,全,全文化的,7,个关键要,素,素,华兴公司,企,企业文化,理,理念中的,“,“安全”,的,的内涵,1.,走出误区,：,：何谓核,安,安全文化,核行业的,核,核心要求,生命线,-,强制性国,际,际准则（,IAEA,）,通用要求,企业发展,要,要求,误区,1,：施工安,全,全就是核,安,安全,核安全使,得,得核电建,造,造企业区,别,别于其他,建,建筑企业,施工安全,牵,牵涉部分,人,人（群）,的,的生命安,全,全，核安,全,全牵涉大,量,量人群（,社,社会公众,）,）的生命,安,安全,施工安全,影,影响企业,的,的生存，,核,核安全牵,涉,涉到地区,的,的生存和,国,国家核能,政,政策变化,施工安全,牵,牵涉短期,社,社会舆论,，,，核安全,牵,牵涉长期,国,国际舆论,核安全可,能,能引起核,恐,恐慌及可,能,能的暴动,、,、游行等,政,政治事件,，,，后果严,重,重程度高,于,于一般施,工,工安全,一般施工,安,安全事件,可,可能引起,短,短时间停,工,工，一般,核,核安全事,件,件可能会,引,引起大范,围,围长时间,停,停工,1.,走出误区,：,：何谓核,安,安全文化,误区,2,：核安全,主,主要是业,主,主单位的,责,责任,压水式反,应,应堆核电,站,站简要流,程,程,防止放射,性,性物质外,泄,泄的四道,屏,屏障,为了落实,纵,纵深防御,原,原则，我,们,们在放射,性,性物质（,裂,裂变产物,),）和环境,之,之间设置,了,了四道屏,障,障，只要,其,其中有一,道,道屏障是,完,完整的,，,就不会发,生,生放射性,物,物质外泄,的,的。,误区,2,：核安全,主,主要是业,主,主单位的,责,责任,防止放射,性,性物质外,泄,泄的四道,屏,屏障,第一道屏,障,障,-,燃料芯块,（燃料芯,块,块）,核裂变产,生,生的放射,性,性物质,98,以上滞,留,留在二氧,化,化铀陶瓷,芯,芯块中,，,不会释放,出,出来。,误区,2,：核安全,主,主要是业,主,主单位的,责,责任,防止放射,性,性物质外,泄,泄的四道,屏,屏障,第二道屏,障,障,-,燃料包壳,燃料芯块,密,密封在锆,合,合金包壳,内,内,防止放射,性,性物质进,入,入一回路,水,水中。,第三道屏,障,障,-,压力边界,由核燃料,构,构成的堆,芯,芯封闭在,壁,壁厚,20,厘米的钢,质,质压力容,器,器内,压力容器,和,和整个一,回,回路都是,耐,耐高压的,放射性物,质,质不会漏,到,到反应堆,厂,厂房中。,误区,2,：核安全,主,主要是业,主,主单位的,责,责任,防止放射,性,性物质外,泄,泄的四道,屏,屏障,第四道屏,障,障,-,安全壳,反应堆厂,房,房是一个,高,高大的预,应,应力钢筋,混,混凝土构,筑,筑物,，,壁厚近,1,米,，,内表面加,有,有,6,毫米厚的,钢,钢衬,防止放射,性,性进入环,境,境。,误区,2,：核安全,主,主要是业,主,主单位的,责,责任,防止放射,性,性物质外,泄,泄的四道,屏,屏障,（燃料包壳）,（压力边界）,（安全壳）,误区,2,：核安全,主,主要是业,主,主单位的,责,责任,第一道屏,障,障燃料芯,块,块,第二道屏,障,障燃料包,壳,壳,第三道屏,障,障压力边,界,界,第四道屏,障,障安全壳,防止放射,性,性物质外,泄,泄的四道,屏,屏障,核电工程,质,质量,关系到,核安全、,环,环境保护,辐射防护,：,：核岛与,放,放射性污,染,染，不能,危,危害员工,健,健康,增进效益,：,：提高能,力,力因子，,提,提高电站,效,效益，满,足,足顾客要,求,求,误区,2,：核安全,主,主要是业,主,主单位的,责,责任,工程阶段,核,核安全的,质,质量保证,是,是生产阶,段,段核安全,的,的基础，,为,为生产阶,段,段的核电,站,站提供本,质,质安全保,障,障。,全寿命周,期,期的核安,全,全,工程项目,周,周期,E/P/C/S,生产运行,周,周期,工程阶段,核,核安全,生产阶段,核,核安全,误区,3,：做好了,施,施工安全,就,就是做好,了,了核安全,施工安全,只,只能保证,施,施工期间,生,生命财产,安,安全，核,安,安全要在,移,移交到退,役,役的整个,运,运行过程,中,中起作用,施工安全,的,的管理重,点,点是安全,意,意识、安,全,全责任、,安,安全制度,、,、安全体,系,系等安全,管,管理要素,，,，核安全,的,的重点则,是,是：产品,质,质量、过,程,程质量、,体,体系质量,、,、文件和,记,记录质量,，,，范围要,广,广很多，,施,施工安全,只,只是其中,一,一部分,核安全有,单,单独的一,套,套完整体,系,系和要求,1.,走出误区,：,：何谓核,安,安全文化,多层次的,质,质保管理,体,体系,共,3,级,QA,，,3,级,QC,目录,走出误区,：,：何谓核,安,安全文化,正确定位,：,：核安全,文,文化对我,们,们有何意,义,义,深入理解,：,：如何践,行,行核安全,文,文化,知己知彼,：,：我们的,反,反思,知行合一,：,：各级人,员,员如何落,实,实核安全,文,文化,特大事故,（切尔诺,贝,贝利）,具有场外,危,危险的事,故,故,（三哩岛,）,）,无明显场,外,外危险的,事,事故,（,JCO）,严重事件,事件,异常,无重要安,全,全意义,国际核事,件,件分级表,核电危险,性,性的来源,核裂,变,变,功率陡,升,升的可能,强,放,放射性,辐,射,射损伤,高温,高,高压水,融,融化和喷,放,放,剩,剩余反应,性,性,潜在,的,的能量来,源,源,衰,衰变热,停,堆,堆后继续,过,过热的可能,2.,核安全文,化,化对我们,有,有何意义,关注核安,全,全的主要,原,原因,1.,核能利用,过,过程中会,产,产生大量,放,放射性物,质,质，特别,是,是其中包,含,含相当大,一,一部分长,寿,寿命的高,放,放射性物,质,质（半衰,期,期数万年,甚,甚至数十,万,万年以上,）,），外泄,将,将人体健,康,康和生命,及,及环境带,来,来重大危,害,害,2.,核技术最,初,初用于军,事,事，原子,弹,弹爆炸的,阴,阴影长期,留,留在人们,的,的记忆中,，,，加之切,尔,尔诺贝利,事,事故后西,方,方反核势,力,力和媒体,的,的夸大宣,传,传，公众,普,普遍存在,“,“恐核心,理,理”,2.,核安全,文,文化对,我,我们有,何,何意义,关注核,安,安全的,主,主要原,因,因,3.,重大核,事,事故的,跨,跨国界,特,特性，,一,一个国,家,家的核,事,事故有,可,可能使,邻,邻国受,到,到危害,，,，所以,，,，核安,全,全已成,为,为国际,关,关注的,重,重大政,治,治问题,。,。一个,核,核事故,的,的发生,可,可能影,响,响到一,个,个国家,的,的国际,形,形象和,国,国际关,系,系，必,须,须引起,高,高度重,视,视,4.,核能技,术,术的神,秘,秘性和,复,复杂性,，,，而且,为,为了防,止,止核扩,散,散，核,能,能技术,一,一直处,于,于高度,保,保密之,中,中，被,蒙,蒙上了,一,一层神,秘,秘的面,纱,纱,2.,核安全,文,文化对,我,我们有,何,何意义,践行核,安,安全文,化,化对我,们,们的意,义,义,美国及,主,主要欧,洲,洲国家,二,二十年,不,不建设,核,核电，,说,说明核,安,安全影,响,响国际,核,核形势,核安全,控,控制好,不,不好是,国,国家核,能,能政策,调,调整的,最,最关键,因,因素之,一,一,最近社,会,会公众,对,对（传,言,言、疑,似,似）核,事,事件的,过,过激反,应,应,核安全,是,是获取,业,业主（,运,运营单,位,位）信,任,任的核,心,心和基,础,础,核安全,文,文化是,核,核行业,企,企业的,核,核心竞,争,争优势,之,之一,公司战,略,略及重,大,大行动,（,（如大,量,量招聘,人,人员）,是,是以持,续,续的核,电,电建设,为,为基础,，,，一旦,动,动摇，,经,经营风,险,险很大,2.,核安全,文,文化对,我,我们有,何,何意义,目录,走出误,区,区：何,谓,谓核安,全,全文化,正确定,位,位：核,安,安全文,化,化对我,们,们有何,意,意义,深入理,解,解：如,何,何践行,核,核安全,文,文化,知己知,彼,彼：我,们,们的反,思,思,知行合,一,一：各,级,级人员,如,如何落,实,实核安,全,全文化,核安全,文,文化培,育,育三阶,段,段,核安全,文,文化培,育,育三阶,段,段,把核安,全,全视为,外,外部要,求,求，组,织,织领导要我遵守安,全,全法规,，,，把安,全,全单纯,看,看成技,术,术问题,(,不自觉,状,状态,),(,人治阶,段,段,),把核安,全,全视为,义,义不容,辞,辞的责,任,任,我要遵守,注意风,险,险防范,安全绩,效,效持续,改,改进,(,自觉状,态,态,),(,无为而,治,治阶段,),(,半自觉,状,状态,),(,法治阶,段,段,),不,断,升,华,把良好,的,的安全,绩,绩效视,为,为组织,的,的共同,目,目标,我应遵守安,全,全法规,，,，但忽,视,视行为,科,科学分,析,析,领导带,头,头、常,抓,抓不懈,3.,如何践,行,行核安,全,全文化,核安全,文,文化的,特,特征,国际核,安,安全咨,询,询组认,为,为，“,安,安全文,化,化既是,态,态度问,题,题，又,是,是体制,问,问题，,既,既和单,位,位有关,，,，又和,个,个人有,关,关”,并且认,为,为，安,全,全文化,主,主要由,两,两个方,面,面构成,，,，“第,一,一是体,制,制，由,单,单位的,决,决策和,管,管理者,的,的活动,所,所确定,；,；第二,是,是每个,人,人的响,应,应”,3.,如何践,行,行核安,全,全文化,安全文,化,化表现,为,为一种,正,正确的,思,思维习,惯,惯留有余,量,量坚,守,守规则,确,确保,纵,纵深设,防,防有效,重,重大,活,活动要,有,有验证,技,技术,路,路线经,得,得起推,敲,敲一,有,有疑问,，,，立即,停,停工,理,理解所,发,发生的,变,变化,找,找到并,解,解决背,后,后原因,尽,尽可,能,能简单,3.,深入理,解,解：如,何,何践行,核,核安全,文,文化,水砷铅,铀,铀矿,良好核,安,安全文,化,化的特,征,征,硅铜铀,矿,矿,1.,安全是,被,被明确,界,界定的,价,价值理,念,念,安全的,优,优先性,应,应体现,在,在文件,、,、沟通,和,和决策,制,制定的,过,过程中,在资源,配,配置的,过,过程中,，,，应优,先,先考虑,安,安全因,素,素,安全的,战,战略重,要,要性应,反,反映在,业,业务计,划,划中,使员工,确,确信安,全,全和生,产,产之间,的,的紧密,关,关系,在决策,制,制定的,过,过程中,体,体现对,安,安全问,题,题预先,、,、长期,的,的分析,应对关,注,注安全,的,的行为,给,给予普,遍,遍的接,受,受和支,持,持（包,括,括正式,和,和非正,式,式的）,3.,深入理,解,解：如,何,何践行,核,核安全,文,文化,2.,领导者,对,对安全,了,了然于,胸,胸,高管层,明,明确以,安,安全为,己,己任,各级管,理,理者对,安,安全责,任,任的承,诺,诺明确,清,清晰,在安全,相,相关活,动,动中明,显,显显示,领,领导者,的,的参与,领导技,能,能得以,系,系统开,发,发,管理者,确,确保具,有,有足够,数,数量的,胜,胜任人,员,员,在改进,安,安全状,态,态的过,程,程中，,管,管理人,员,员促使,员,员工积,极,极参与,管理变,革,革过程,中,中会从,充,充分考,虑,虑了安,全,全理念,管理者,在,在促进,坦,坦诚开,放,放交流,方,方面表,现,现出了,持,持续努,力,力,管理者,具,具有必,要,要时解,决,决矛盾,的,的能力,管理者,和,和员工,的,的关系,建,建立在,互,互信的,基,基础上,3.,深入理,解,解：如,何,何践行,核,核安全,文,文化,3.,安全责,任,任明确,与监督,机,机构保,持,持良好,的,的关系,，,，以确,保,保被许,可,可方（,受,受监督,方,方）负,有,有安全,的,的责任,清晰定,义,义和理,解,解角色,和,和责任,人员行,为,为与规,程,程、程,序,序的高,度,度符合,性,性,管理人,员,员应挑,选,选合适,的,的负责,人,人赋予,其,其一定,职,职责从,而,而能够,建,建立清,晰,晰的岗,位,位职责,组织内,各,各个层,次,次均应,具,具有清,晰,晰的安,全,全负责,3.,深入理,解,解：如,何,何践行,核,核安全,文,文化,4.,安全融,合,合于所,有,有活动,信任的,工,工作氛,围,围对于,组,组织来,说,说非常,重,重要,将,将安全,的,的各种,形,形式考,虑,虑进来,是,是必要,的,的，包,括,括工业,安,安全、,环,环境安,全,全和安,全,全保卫,文,文件,和,和程序,的,的质量,很,很重要,过,过程,质,质量（,从,从计划,、,、实施,直,直至审,核,核）非,常,常重要,员,员,工,工个人,应,应具备,足,足够的,知,知识从,而,而理解,工,工作流,程,程认,真,真考虑,影,影响工,作,作动机,和,和工作,满,满意度,的,的所有,因,因素,就,就时间,压,压力、,工,工作量,和,和工作,压,压力来,说,说，良,好,好的工,作,作条件,必,必不可,少,少,具,具备跨,职,职能、,跨,跨领域,的,的团队,合,合作,良,良好的,后,后勤服,务,务和物,质,质条件,反,反映了,组,组织的,卓,卓越理,念,念,3.,深入理解：,如,如何践行核,安,安全文化,5.,安全是通过,学,学习驱动的,质疑的态度,不,不可或缺,鼓励公开地,报,报告偏差和,错,错误,使用自我评,估,估在内的内,部,部评估和外,部,部评估措施,使用组织的,运,运营经验（,包,包括内部和,外,外部）,凭借识别、,诊,诊断偏差，,制,制定并实施,解,解决措施，,监,监督纠正措,施,施效果等能,力,力促进学习,安全绩效指,标,标应可追踪,、,、可追溯、,可,可评估和有,效,效 个人,能,能力的系统,培,培养,3.,深入理解：,如,如何践行核,安,安全文化,目录,走出误区：,何,何谓核安全,文,文化,正确定位：,核,核安全文化,对,对我们有何,意,意义,深入理解：,如,如何践行核,安,安全文化,知己知彼：,我,我们的反思,知行合一：,各,各级人员如,何,何落实核安,全,全文化,安全文化弱,化,化的,19,个一般表现,1.,缺乏发展安,全,全文化的系,统,统方法 ,如,如，不清,晰,晰的职责描,述,述、不理想,的,的决策程序,和,和风险评估,程,程序、缺乏,变,变化的管理,过,过程,2.,所提供的程,序,序不合适, 没有定,期,期审核和升,版,版,3.,未深度分析,事,事故、未对,教,教训进行总,结,结 问,题,题的重复出,现,现意味着事,故,故发生的基,本,本原因并未,得,得到正确的,识,识别,4.,我们的反思,安全文化弱,化,化的,19,个一般表现,4.,资源不匹配, 例如,，,，过多工程,进,进展的延误,，,，长时间的,加,加班，缺乏,有,有资格和有,经,经验的人员,，,，长期大量,地,地将组织至,关,关重要的任,务,务交于分包,商,商来完成,5.,违规现象激,增,增 有,意,意识的偏离,规,规章行为的,增,增加，如，,走,走捷径,6.,纠正行动的,大,大量增加, 纠正行,动,动数量的增,加,加超出了预,定,定完成日期,以,以及能够接,受,受的滞后程,度,度,4.,我们的反思,安全文化弱,化,化的,19,个一般表现,7.,缺少对运行,准,准备状态合,适,适的验证, 设备启,动,动前，没有,对,对设施整体,进,进行验证；,停,停止运行后,，,，未对设备,进,进行维修和,保,保养,8.,员工对安全,的,的担忧没有,得,得到及时的,处,处理 ,忽,忽视了对安,全,全的担忧或,者,者在采取纠,正,正行动前安,全,全问题重复,发,发生。例如,，,，缺少鼓励,员,员工提升自,身,身安全重视,度,度的过程，,这,这个过程有,利,利于纠正行,动,动的实施,4.,我们的反思,安全文化弱,化,化的,19,个一般表现,9,.,过度重视技,术,术问题 ,对,对员工工,作,作效果的问,题,题不够重视,，,，将出现的,问,问题仅仅看,作,作是技术难,题,题而非员工,工,工作效果的,问,问题，对其,的,的解决方法,倾,倾向于求助,工,工程技术人,员,员,10.,缺乏自我评,估,估过程 ,组,组织不能,积,积极地认识,自,自身在对待,安,安全的态度,和,和行为方面,存,存在不足，,也,也不能接受,持,持续改进的,理,理念,4.,我们的反思,安全文化弱,化,化的,19,个一般表现,11.,不完善的后,勤,勤 不完善,的,的标准说明,了,了组织对管,理,理的轻视以,及,及缺少对缺,乏,乏自豪感的,员,员工的激励,措,措施,12.,公司历史资,料,料的缺失, 缺乏足,够,够的历史数,据,据和管理知,识,识来管理人,员,员的流动，,过,过多具有丰,富,富经验员工,的,的离职。尤,其,其发生在公,司,司改组或缩,减,减规模时,4.,我们的反思,安全文化弱,化,化的,19,个一般表现,13.,负责评估职,能,能的部门地,位,位的下降, 缺乏对,评,评估部门确,认,认的调查结,果,果的重视，,调,调查结果被,忽,忽视，或没,有,有得到及时,正,正确地对待,14.,未能及时正,确,确对待外部,安,安全评审机,构,构出具的调,查,查结果 ,不,不愿接受,调,调查结果中,要,要求变更的,提,提议或者缺,少,少对调查结,果,果执行过程,的,的监督,4.,我们的反思,安全文化弱,化,化的,19,个一般表现,15.,缺乏公司内,部,部监督 ,在,在公司一,级,级层次上，,未,未能认识到,安,安全问题的,重,重要性，以,及,及在制定决,策,策时，忽视,安,安全问题的,存,存在,16.,缺乏对安全,负,负责的主人,翁,翁精神 ,缺,缺乏对“,人,人人对安全,负,负责”的认,识,识,17.,孤立主义, 安全措,施,施和标准与,工,工业要求和,标,标准不协调,，,，组织的运,作,作采取自我,参,参照模式,4.,我们的反思,安全文化弱,化,化的,19,个一般表现,18.,缺乏,学,学习,不,不,愿,愿与,他,他人,分,分享,知,知识,和,和经,验,验，,以,以及,运,运用,他,他人,的,的经,验,验来,改,改进,自,自身,安,安全,状,状态,，,，组,织,织变,得,得自,满,满和,享,享受,过,过去,的,的成,功,功，,难,难以,接,接受,为,为未,来,来的,发,发展,在,在新,知,知识,和,和新,技,技能,上,上面,进,进行,投,投资,19.,缺乏,对,对安,全,全文,化,化问,题,题的,控,控制,缺,缺,乏,乏识,别,别安,全,全文,化,化问,题,题的,能,能力,或,或者,缺,缺乏,何,何时,应,应采,取,取控,制,制措,施,施阻,止,止安,全,全文,化,化退,化,化的,标,标准,4.,我们,的,的反,思,思,问题,：,：我们,是,是否,有,有安,全,全文,化,化弱,化,化的,迹,迹象,？,？,4.,我们,的,的反,思,思,4.,我们,的,的反,思,思,透过,初始,事,事件,重大,事,事故,？,事出,必,必有,因,因,案例,1,秦山,二,二核,主,主回,路,路质,量,量事,件,件,2009,年,5,月,11,日主管道施工,2009,年,6,月,29,日进行,2,个环路后续施工前检查,进一步检查发现与主管道,2,回路和,1,回路之间部分管段互换,2009,年,6,月,29,日上报业主方,事件,进,进展,情,情况,向业,主,主方,提,提交,整,整改,计,计划,4.,我们,的,的反,思,思,案例,1,秦山,二,二核,主,主回,路,路质,量,量事,件,件,主回,路,路不,符,符合,项,项报,告,告（,NCR,）,4.,我们,的,的反,思,思,案例,2,宁德,1RX,预应,力,力施,工,工异,常,常事,件,件,4.,我们,的,的反,思,思,4.,我们,的,的反,思,思,案例,2,宁德,1RX,预应,力,力施,工,工异,常,常事,件,件,原因,1.,预应,力,力施,工,工质,量,量风,险,险分,析,析不,到,到位,仅分,析,析了,预,预应,力,力灌,浆,浆渗,漏,漏对,混,混凝,土,土的,影,影响,未分,析,析灌,浆,浆渗,漏,漏对,钢,钢衬,里,里的,影,影响,2.,混,凝,凝,土,土,振,振,捣,捣,特,特,殊,殊,工,工,艺,艺,控,控,制,制,不,不,到,到,位,位,未,控,控,制,制,好,好,混,混,凝,凝,土,土,振,振,捣,捣,，,，,造,造,成,成,局,局,部,部,蜂,蜂,窝,窝,缺,缺,陷,陷,水,铀,铀,矿,矿,后,续,续,措,措,施,施,4.,我,们,们,的,的,反,反,思,思,案,例,例,2,宁,德,德,1RX,预,应,应,力,力,施,施,工,工,异,异,常,常,事,事,件,件,案,例,例,3,阳,江,江,项,项,目,目,柴,柴,油,油,机,机,主,主,贮,贮,油,油,罐,罐,事,事,件,件,08,年,1,月,签,签,订,订,柴,油,油,发,发,电,电,机,机,主,主,贮,贮,油,罐,罐,合,合,同,同,（,LOT130A,包,内,内,）,）,08,年,11,月,与,与,MTU,签,订,订,EDG,合,同,同,08,年,12,月,开,工,工,会,会,上,上,，,，,提,提,出,出,增,大,大,容,容,积,积,发,生,生,了,了,什,什,么,么,？,？,现,场,场,1DSA/DB,现,场,场,筏,筏,基,基,已,已,施,施,工,工,油,罐,罐,间,间,无,无,法,法,容,容,纳,纳,容,积,积,油,油,罐,罐,4.,我,们,们,的,的,反,反,思,思,4.,我,们,们,的,的,反,反,思,思,油,罐,罐,容,容,积,积,改,改,变,变,主,贮,贮,油,油,罐,罐,合,合,同,同,签,签,订,订,早,早,于,于,EDG,合,同,同,签,签,订,订,输,入,入,不,不,确,确,定,定,下,下,的,的,设,设,计,计,输,输,出,出,被,被,相,相,关,关,专,专,业,业,确,确,定,定,MTU,忽,略,略,技,技,术,术,交,交,流,流,设,计,计,公,公,司,司,未,未,对,对,原,原,设,设,计,计,质,质,疑,疑,主,贮,贮,油,油,罐,罐,厂,厂,房,房,施,施,工,工,部,部,门,门,过,过,分,分,催,催,促,促,图,图,纸,纸,重,大,大,NCR,为,什,什,么,么,会,会,发,发,生,生,？,？,谁,谁,的,的,责,责,任,任,？,？,案,例,例,3,阳,江,江,项,项,目,目,柴,柴,油,油,机,机,主,主,贮,贮,油,油,罐,罐,事,事,件,件,4.,我,们,们,的,的,反,反,思,思,05,年,公,公,司,司,获,获,得,得,RPV,锻,件,件,原,原,料,料,采,购,购,图,图,06,年,提,交,交,上,上,核,核,06,年,上,上,核,核,将,将,锻,锻,件,件,采,购,购,图,图,提,提,交,交,审,审,查,查,。,。,经,核,核,一,一,院,院,审,审,将意见发上核,07,年,初,初,，,，,上,将锻件采购图,提交,JSW,用于,锻件生产,07,年,2,月,27,日,，,，,公,司,司,将,将,RPV,制,作,作,图,图,提,交,交,上,上,核,核,07,年,底,底,，,，,JSW,根,据,据,采,采,购,购,图,图,完,成,成,锻,锻,件,件,加,加,工,工,发,生,生,了,了,什,什,么,么,？,？,案,例,例,4,宁,德,德,2,号,机,机,RPV,法,兰,兰,接,接,管,管,段,段,锻,锻,件,件,事,事,件,件,4.,我,们,们,的,的,反,反,思,思,为,什,什,么,么,会,会,发,发,生,生,？,？,谁,谁,的,的,责,责,任,任,？,？,上,核,核,锻,锻,件,件,锻,锻,坯,坯,图,图,错,错,误,误,上,核,核,内,内,部,部,设,设,计,计,控,控,制,制,工,程,程,公,公,司,司,采,采,购,购,和,和,设,设,计,计,管,管,理,理,核,一,一,院,院,设,设,计,计,审,审,查,查,上,核,核,产,产,品,品,图,图,审,审,查,查,重,大,大,NCR,案,例,例,4,宁,德,德,2,号,机,机,RPV,法,兰,兰,接,接,管,管,段,段,锻,锻,件,件,事,事,件,件,4.,我,们,们,的,的,反,反,思,思,09,年,2,月,，,，,3,号,机,机,稳,压,压,器,器,到,到,货,货,09,年,2,月,公,司,司,物,物,资,资,管,管,理,理,处,处,等,三,三,方,方,到,到,货,货,验,验,收,收,09,年,4,月,9,日,，,，,二,三,三,公,公,司,司,领,领,用,用,3,号,机,机,螺,螺,栓,栓,09,年,5,月,7,日,经,二,二,三,三,、,、,工,工,程,程,公,司,司,QC,签,字,字,确,认,认,3,号,机,机,人,孔,孔,关,关,闭,闭,10,年,1,月,13,日,，,，,两,公,公,司,司,二,二,次,次,确,确,认,认,人,孔,孔,关,关,闭,闭,10,年,4,月,9,日,，,，,二,三,三,公,公,司,司,发,现,现,并,并,对,对,调,调,螺,螺,栓,栓,10,年,5,月,1,日,，,，,二,三,三,公,公,司,司,三,次,次,确,确,认,认,人,孔,孔,关,关,闭,闭,10,年,5,月,31,日,，,，,役,前,前,检,检,查,查,组,组,查,查,看,看,检,测,测,公,公,司,司,记,记,录,录,时,时,发,现,现,问,问,题,题,案,例,例,5,岭,澳,澳,二,二,期,期3,号,号,机,机,稳,稳,压,压,器,器,人,人,孔,孔,螺,螺,栓,栓,事,事,件,件,发,生,生,了,了,什,什,么,么,？,？,4.,我,们,们,的,的,反,反,思,思,任,务,务,移,移,用,用,单,单,：,将,将,4,号,机,机,1,号,蒸,蒸,发,发,器,器,的,的,螺,螺,栓,栓,用,用,于,于,3,号,机,机,稳,稳,压,压,器,器,的,的,组,组,装,装,人,孔,孔,螺,螺,栓,栓,替,替,用,用,1,、,设,设,备,备,到,到,货,货,时,时,，,，,制,制,造,造,过,过,程,程,中,中,的,的,物,物,项,项,移,移,用,用,信,信,息,息,任,务,务,移,移,用,用,单,单,未,传,传,递,递至,接,接,收,收,方,方,。,。,3,、,物,物,项,项信,息,息,管,管,理,理,不,不,足,足，,信,信,息,息,录,录,入,入,不,不,规,规,范,范,、,、,审,核,核,不,不,严,严,致,致,使,使,WAS,中,必,必,要,要,信,信,息,息,未,未,显,显,示,示,。,4,、,物,物,项,项,发,发,放,放,时,时,，,，,领,领,用,用,单,单,位,位,没,没,有,有,按,按,照,照,程,程,序,序,要,要,求,求,核,核,对,对,物,物,项,项,实,实,体,体,标,标,识,识,与,与,WAS,描述的,一,一致性,，,，物项发,放,放检查,屏,屏障失,效,效。,5,、,3,号机稳,压,压器前两次人孔关,闭,闭先决,条,条件检,查,查过程,中,中，二,三,三公司,施,施工及,两,两级,QC,，公司,QC3,未按照,程,程序的,要,要求进,行,行检查,。,。三级,QC,先决条,件,件检查,屏,屏障失,效,效。,6,、二三,公,公司发,现,现物项,错,错用之,后,后，没有按,照,照,NCR,的流程,进,进行处,理,理，而是,互,互换物,项,项，导,致,致,3,号机稳,压,压器人,孔,孔使用,未,未经,PSI,检查的,螺,螺栓。,7,、,PSI,检查工,作,作过程,中,中未按设,备,备实体,标,标识进,行,行委托，导致,16,根,BL/010,螺栓两,次,次,PSI,检查。,为什么,会,会发生,？,？谁的,责,责任？,案例,5,岭澳二,期,期3号,机,机稳压,器,器人孔,螺,螺栓事,件,件,4.,我们的,反,反思,2009,年,12,月,9,日,下午,15,：,00,时左右,GB,廊道水,基,基本,排净,12,月,10,日打开,8JPU407VE,验证：,JPU,出廊道,后,后的,地埋套,管,管的漏,泄,泄,09,年,11,月,2,日,调试人,员,员发现,JPU,事故地,段,段,可能存,在,在漏点,09,年,11,月,3,日,土建答,复,复调试,事故地,段,段,没问题,09,年,12,月,8,日,发现跑,水,水,案例,6,岭澳二,期,期GB,廊,廊道水,淹,淹事件,发生了,什,什么？,4.,我们的,反,反思,为什么,会,会发生,？,？谁的,责,责任？,JPU,管道漏,点,点,水淹事,件,件,设计安,全,全性考,虑,虑不周,供货、,施,施工，,导,导致现,场,场系统,可,可用逻,辑,辑失去,合,合理性,施工，,JPU,管道周,边,边的土,方,方开挖,后,后，造,成,成了管,道,道支墩,的,的约束,力,力减弱,调试，,廊,廊道液,位,位巡检,不,不到位,案例,6,岭澳二,期,期GB,廊,廊道水,淹,淹事件,4.,我们的,反,反思,案例,7,红沿河,、,、阳江,钢,钢衬里,错,错开孔,事,事件,4.,我们的,反,反思,两案例,之,之间有,何,何相同,之,之处？,两起事,件,件的相,同,同点：,几近相,同,同的事,件,件流程,和,和原因,。,。,相同贯,穿,穿件的,孔,孔洞,。（,1RX,钢衬里,筒,筒体第,二,二层,348#,贯穿件,）,）,放线标,识,识不足,以,以清晰,、,、明确,并,并能引,起,起使用,人,人员的,关,关注，,交,交底均,存,存在疏,漏,漏。,（,PY,项目人,员,员看错,标,标识、,AA,项目人,员,员漏看,标,标识，,没,没有书,面,面交底,、,、交底,内,内容不,清,清晰）,人员不,遵,遵守程,序,序。,（,QC,未按要,求,求进行,检,检查、,施,施工人,员,员未执,行,行相应,流,流程）,案例,7,红沿河,、,、阳江,钢,钢衬里,错,错开孔,事,事件,4.,我们的,反,反思,案例,7,红沿河,、,、阳江,钢,钢衬里,错,错开孔,事,事件,为什么,会,会发生,如,如此相,同,同的事,件,件？,经验反,馈,馈。,AA,项目事,件,件经验,是,是否有,效,效反馈,到,到,PY,项目，,为,为什么,标,标识,/,交底不,清,清可以,引,引起两,起,起同样,事,事件？,人因。为什么,PY,项目极,具,具经验,的,的施工,人,人员发,生,生了失,误,误，经,验,验能否,保,保证不,犯,犯错？,为,为什么,在,在原因,分,分析中,均,均提及,了,了人员,思,思想麻,痹,痹,/,质量意,识,识不高,，,，有什,么,么方法,可,可以克,服,服思想,麻,麻痹，,提,提高员,工,工质量,意,意识？,执行程,序,序。,为什么,有,有程序,却,却不遵,守,守（书,面,面交底,、,、,QC,人员过,程,程跟踪,）,），,QC,人员未,见,见证施,工,工人员,为,为什么,能,能够进,行,行下步,操,操作？,QC,人员数,量,量。,QC,人员忙,于,目录,走出误,区,区：何,谓,谓核安,全,全文化,正确定,位,位：核,安,安全文,化,化对我,们,们有何,意,意义,深入理,解,解：如,何,何践行,核,核安全,文,文化,知己知,彼,彼：我,们,们的反,思,思,知行合,一,一：各,级,级人员,如,如何落,实,实核安,全,全文化,5.,各级人,员,员如何,落,落实核,安,安全文,化,化,菱镁铀,矿,矿,5.,各级人,员,员如何,落,落实核,安,安全文,化,化,对决策,层,层和管,理,理层的,要,要求,领导者,应,应向公,司,司内部,承,承诺安,全,全的重,要,要性，,让,让员工,了,了解领,导,导的意,图,图和态,度,度,领导者,和,和管理,人,人员定,期,期参加,培,培训，,尽,尽可能,与,与普通,员,员工一,齐,齐参加,，,，起到,带,带头和,督,督促的,作,作用,加强与,员,员工的,沟,沟通，,了,了解员,工,工对安,全,全态度,的,的变化,情,情况，,鼓,鼓励员,工,工与领,导,导直接,对,对话,5.,各级人,员,员如何,落,落实核,安,安全文,化,化,对决策,层,层和管,理,理层的,要,要求,信息在,一,一级级,向,向上传,达,达的过,程,程中容,易,易被屏,蔽,蔽掉，,领,领导和,经,经理们,深,深入员,工,工工作,现,现场，,获,获取关,于,于员工,工,工作状,态,态的第,一,一手资,料,料尤为,重,重要，,合,合适时,可,可形成,记,记录,领导者,应,应对培,训,训出席,率,率给予,高,高度重,视,视，尤,其,其是出,现,现培训,出,出席率,下,下降时,领导,者,者支,持,持监,督,督人,员,员的,工,工作,向学,习,习型,企,企业,转,转变,5.,各级,人,人员,如,如何,落,落实,核,核安,全,全文,化,化,对普,通,通员,工,工的,要,要求,定期,参,参加,培,培训,，,，条,件,件允,许,许时,，,，也,可,可运,用,用考,试,试答,题,题的,方,方式,考,考察,员,员工,对,对培,训,训内,容,容的,掌,掌握,情,情况,；,；或,在,在一,定,定范,围,围内,开,开展,竞,竞赛,、,、评,比,比活,动,动,强化,问,问责,制,制，,增,增强,员,员工,的,的责,任,任承,担,担意,识,识，,避,避免,不,不遵,守,守程,序,序的,现,现象,发,发生,对员,工,工关,注,注安,全,全行,为,为以,及,及组,织,织安,全,全事,件,件发,生,生的,行,行为,给,给予,适,适当,奖,奖励,（,（物,质,质奖,励,励和,精,精神,奖,奖励,相,相结,合,合）,发挥,先,先进,个,个人,的,的带,头,头作,用,用,了解,自,自己,工,工作,内,内容,的,的同,时,时，,还,还应,对,对与,自,自身,工,工作,与,与其,他,他工,作,作的,关,关系,有,有所,了,了解,培养,相,相互,间,间的,信,信任,感,感,5.,各级,人,人员,如,如何,落,落实,核,核安,全,全文,化,化,对监,督,督人,员,员的,要,要求,经常,检,检查,和,和指,导,导现,场,场工,作,作人,员,员的,工,工作,情,情况,，,，并,提,提供,建,建设,性,性反,馈,馈意,见,见,就员工提,出,出的问题,给,给予开放,而,而诚实的,回,回应,经常就涉,及,及安全的,问,问题与团,队,队进行讨,论,论,为外部监,督,督机构提,供,供完整、,准,准确的信,息,息,加强与外,部,部监督机,构,构的沟通,，,，并获取,相,相关指导,定期将监,督,督结果向,高,高层领导,上,上报,5.,各级人员,如,如何落实,核,核安全文,化,化,决策层的承诺,管理层的承诺,个人的承诺,质疑的态度,严谨的工作方法,沟通,明确责任分工,界定和管理安全行为,资格鉴定和培训,奖励和惩罚,监查、审查和对比,安全政策声明,治理结构,资源,自我控制,安全文化,安全文化,示,示意图,5.,各级人员,如,如何落实,核,核安全文,化,化,质疑的态,度,度,我了解这,项,项工作任,务,务吗？,我的责任,是,是什么？,我的工作,和,和安全的,关,关系如何,？,？,与我相关的其他人的责任是什么？,有什么异常情况吗？,我是否需要帮助？,什么地方可能会出错？,出现失误会造成什么后果？,应该怎样防止失误？,万一出现失误，我该怎么办？,黄钡铀矿,5.,各级人员,如,如何落实,核,核安全文,化,化,严谨的工,作,作方法,弄懂工作,程,程序,按程序办,事,事,追求纪律,性,性、时间,性,性和条理,性,性,对意外情,况,况保持警,惕,惕,出现问题,停,停下来思,考,考,必要时，,请,请求帮助,切忌贪图,省,省事走捷,径,径,谨慎小心,工,工作,板铅铀矿,5.,各级人员,如,如何落实,核,核安全文,化,化,沟通,从他人处,获,获取有用,信,信息,向他人传,达,达信息,无论是正,常,常状态或,异,异常情况,皆,皆汇报工,作,作结果，,并,并做书面,记,记录,提出新的,安,安全建议,钒钙铀矿,5.,各级人员,如,如何落实,核,核安全文,化,化,对核安全,文,文化深入,落,落实的要,求,求,深入理解,和,和宣传核,安,安全文化,在,在公司企,业,业文化中,的,的核心地,位,位,从理念、,制,制度和程,序,序、行为,、,、产品实,体,体和服务,过,过程四个,层,层面系统,推,推动核安,全,全文化理,念,念落实,深入理解,和,和践行“,我,我们始终,确,确保质量,第,第一”、,“,“聚焦于,客,客户满意,”,”等指导,原,原则,进一步确,立,立核电工,程,程质量优,先,先于进度,和,和成本的,理,理念,改进核电,项,项目质量,管,管理水平,、,、优化相,关,关资源（,含,含人员数,量,量和质量,）,）,推行零缺,陷,陷理念，,强,强化核电,程,程序化管,理,理、严格,审,审批程序,5.,各级人员,如,如何落实,核,核安全文,化,化,对公司核,安,安全文化,深,深入落实,的,的要求,落实核安,全,全责任，,传,传递到每,一,一个管理,者,者和安全,相,相关人员,制定核安,全,全文化教,育,育培训大,纲,纲和教材,并,并开展普,及,及培训和,教,教育,开展核安,全,全文化研,究,究，在施,工,工安全管,理,理的基础,上,上，专门,制,制定和运,用,用施核安,全,全管理相,关,关程序和,方,方法，并,结,结合核电,项,项目质保,管,管理实践,不,不断改进,促进管理,层,层次提升,和,和持续改,进,进,注重客观,证,证据管理,，,，编制、,填,填写、保,管,管、移交,好,好每一份,质,质量记录,5.,各级人员,如,如何落实,核,核安全文,化,化,中广核的,质,质量观,核电维修,项,项目“质,量,量第一”,，,，为的是,电,电站安全,可,可靠运行,，,，质量是,电,电站运行,安,安全的基,础,础,为了电站,运,运行实现,“,“零事故,”,”（安全,第,第一），,维,维修质量,应,应追求“,零,零缺陷”,（,（质量第,一,一），对,安,安全质量,的,的各类缺,陷,陷和隐患,采,采取“零,宽,宽容”,核电无小,事,事，人人,都,都是一道,核,核安全屏,障,障,尽早发现,、,、准确定,性,性、快速,处,处理、及,时,时反馈,5.,各级人员,如,如何落实,核,核安全文,化,化,中广核落,实,实核安全,文,文化的,5,大措施,树立“核,安,安全至高,无,无上”的,责,责任意识,建立开放,式,式的交流,环,环境并促,进,进其发展,发扬团队,精,精神以消,除,除失效状,态,态，加强,纵,纵深防御,寻找并消,除,除所有可,能,能产生失,效,效条件的,组,组织缺陷,强调并推,行,行所期望,的,的工作行,为,为,5.,各级人员,如,如何落实,核,核安全文,化,化,中核集团,的,的核安全,文,文化,建设原则,：,：“观念,变,变则态度,变,变，态度,变,变则行为,变,变，行为,变,变则习惯,变,变，习惯,变,变则文化,变,变”,安全理念,：,：“核安,全,全是核工,业,业的生命,线,线，核安,全,全文化是,核,核电企业,的,的灵魂”,人人都是,一,一道安全,屏,屏障,关注每一,个,个细节,凡事有章,可,可循,安全无借,口,口,安全到永,远,远,钙镁铀矿,5.,各级人员,如,如何落实,核,核安全文,化,化,秦山核电,基,基地的核,安,安全文化,安全无借,口,口，赢在,执,执行,人人都是一道屏障，人人都是最后一道屏障,硅镁铀矿,5.,各级人员,如,如何落实,核,核安全文,化,化,秦山一期,的,的核安全,文,文化理念,安全视为,生,生命,责任化为,动,动力,制度保障,效,效益,团队构造,优,优势,创新成就,未,未来,秦山三期,文,文化理念,坚守责任,安全运营,情系核电,创新发展,秦山三期,文,文化哲学,一个硬道,理,理,两个永远,三化运作,四个创造,五星管理,六个期望,铀钙石,5.,各级人员,如,如何落实,核,核安全文,化,化,中核华兴,的核安全,文,文化理念,通过企业,文,文化实践,核,核安全文,化,化，通过,核,核安全文,化,化促进企,业,业文化,安全坦诚,卓,卓越的核,心,心价值理,念,念,通过程序,和,和证据管,理,理实现真,实,实透明,通过质量,确,确保核安,全,全,通过持续,改,改进提升,安,安全水平,核安全文,化,化理念融,入,入员工行,为,为规范,七个指导,原,原则下的,安,安全行为,我们始终,确,确保质量,第,第一,聚焦于客,户,户满意,员工是公,司,司最宝贵,的,的财富,不断的学,习,习和改进,是,是成功的,关,关键,团队合作,是,是我们的,工,工作方式,我们注重,责,责任感,我们力求,真,真实透明,5.,各级人员,如,如何落实,核,核安全文,化,化,自我评估,练,练习（时,间,间,10,到,15,分钟）：,阅读“对,增,增强安全,文,文化的贡,献,献情况评,估,估表”,对照自己,的,的情况思,考,考每一个,问,问题,标注最符,合,合的答案,说明：,高管层、,部,部门经理,、,、主管、,一,一般人员,有,有不同的,问,问卷,请根据自,己,己的职位,选,选择合适,的,的问卷,同样问卷,的,的可两两,讨,讨论以增,进,进理解,5.,各级人员,如,如何落实,核,核安全文,化,化,A,1,针对高管,人,人员,的,问题,我们是否,颁,颁布了一,致,致认可的,关,关于安全,期,期望的明,确,确声明？,当我问自,己,己的员工,，,，我们关,于,于安全的,期,期望是什,么,么，他们,能,能回答我,吗,吗？,我们上一,次,次管理会,议,议上安全,是,是不是第,一,一个讨论,的,的议题？,我如何知,道,道经理们,真,真正信奉,安,安全第一,？,？,我上一次,公,公开地亲,临,临现场，,并,并通过自,己,己的行动,表,表达对安,全,全的重视,是,是什么时,候,候？,上周我做,了,了什么事,情,情来证明,自,自己致力,于,于安全？,我是否持,续,续地表扬,良,良好行为,并,并质疑不,良,良行为？,上,一,一,次,次,我,我,们,们,落,落,后,后,于,于,进,进,度,度,时,时,，,，,我,我,是,是,否,否,允,允,许,许,采,采,取,取,捷,捷,径,径,？,？,我,的,的,员,员,工,工,明,明,白,白,如,如,果,果,不,不,遵,遵,守,守,程,程,序,序,可,可,能,能,会,会,对,对,公,司,司,或,人,人,员,员,造,造,成,成,什,什,么,么,后,后,果,果,吗,吗,？,？,我,知,知,道,道,有,有,哪,哪,些,些,“,“,权,权,益,益,之,之,计,计,”,”,的,的,存,存,在,在,吗,吗,？,？,我,我,是,是,否,否,允,允,许,许,它,它,们,们,继,继,续,续,存,存,在,在,？,？,我,们,们,上,上,一,一,个,个,关,关,于,于,质,质,量,量,