麻醉诱导的合理用药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/6/11,#,麻醉药的药代动力学特点,-,指导,全麻诱导的合理用药,全身麻醉的解剖基础,认知、记忆是由大脑皮层控制,脑干,脊髓,觉醒状态由皮层下网状结构控制,各种生理反射的初级反射中枢,神经生理学,上行网状激活系统,简单反射对皮层的影响,各种经过脑干和脊髓完成的反射，也会通过上行网状激活系统，上传信号至皮层下和皮层。,信号达到皮层下 觉醒,信号达到皮层 记忆,神经生理学,传入神经,脑干、脊髓,传出神经,效应器,感受器,伤害性反射的传导通路,大脑皮层,上行网状激活系统,神经生理学,皮肤、脏器,循环、肌肉、腺体,产生记忆,理想的麻醉,意识消失、无不良情绪、无记忆,-,皮层、皮层下,痛觉消失、无伤害性反射,-,脑干、脊髓,肌松,-,神经肌肉接头,适度应激,-,控制情绪应激、伤害性反射导致的应激,-,减少因失血、体液丢失和脏器创伤导致的应激,各种麻醉药物的主要作用部位,吸入麻醉药：,大脑皮层、皮层下、脑干、脊髓、神经肌肉,接头和延髓,依托咪酯、丙泊酚：,大脑皮层、皮层下网状结构,阿片类药物：,脑干、脊髓、外周组织,肌松药：,神经肌肉接头,现代麻醉学,米勒麻醉学,传入神经,脑干、脊髓,传出神经,效应器,感受器,静脉麻醉药与伤害性反射,大脑皮层,依托咪酯,异丙酚,阿片类,阿片类,降压药,肌松剂,局麻药,异丙酚？,镇静与镇痛,意识是大脑皮层抑制与兴奋之间的平衡，大脑皮层主要被催眠药所抑制，从而促发无意识状态,周围环境刺激和来自丘脑和中脑的疼痛对皮层的兴奋作用可逆转这些制止作用。,全身使用阿片类药物主要作用于中脑和丘脑，可阻止伤害性刺激到达皮层的作用,米勒麻醉学,镇静提高痛阈,镇痛强化镇静,镇痛镇静协同增效,3,1,2,2,镇静与镇痛的辩证关系,麻醉诱导时阿片类药物的应用,阿片类药物的剂量要足以抑制伤害性刺激。,应该在阿片类药物充分起效后，才开始实施插管操作。,血压的显著升高，提示伤害性反射较大。,平衡麻醉,狭义：,药物诱导对伤害性刺激的无意识状态,广义:,充分镇静,完善镇痛,满意肌松,适度应激,Balanced Anesthesia,诱导期麻醉药物的“缺点”,药物,“缺点”,咪达唑仑,起效,1-2,分钟、达峰,5-10,分钟、,代谢,2-3,小时,慢,丙泊酚,循环抑制、注射痛,依托咪酯,肌阵挛,芬太尼,肌强直、呛咳,舒芬太尼,肌强直、呛咳,瑞芬太尼,肌强直、呛咳、心动过缓,维库溴铵,濒死感（在患者意识存在时）,顺式阿曲库铵,濒死感（在患者意识存在时）,罗库溴铵,濒死感（在患者意识存在时）、注射痛,依托咪酯与丙泊酚之比较,循环影响,心肌收缩力,外周压力感受器,外周血管,依托咪酯,无影响,无影响,无影响,丙泊酚,抑制,抑制,扩张,The mechanisms of,propofol,-induced vascular relaxation and modulation by perivascular adipose tissue and endothelium.,Anesth Analg.,2011;112(6):1339-45.,循环抑制是丙泊酚诱导期潜在的致命风险,（周一现象）,循环稳定是依托咪酯诱导最大的优点,Propofol,as an induction agent for endotracheal intubation can cause significant arterial,hypotension,in preterm infants,Paediatr Anaesth.,2011 Jun;21(6):711-2.,依托咪酯与丙泊酚之比较,注射痛,研究对象,110,名,2-16,岁,择期门诊手术患儿,随机、对照、双盲,依托咪酯,0.3mg/kg,丙泊酚,3mg/kg,Nyman,Y,Von Hofsten,K,et al.British Journal of Anaesthesia 97(4):5369(2006),丙泊酚诱导期注射痛明显，尤在儿童,依托咪酯注射痛轻微,依托咪酯与丙泊酚之比较,肌阵挛,依托咪酯,诱导期肌阵挛发生率高,丙泊酚诱导无肌阵挛发生,机制尚不明了,脊髓上水平被抑制，脊髓水平未被抑制,大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制,竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制,Anesthesiology 1997;87:A302,肌痛,血清钾升高,脑代谢率增高,增加饱食患者的误吸率,机体能量消耗增加,增加眼内压。,依托咪酯的镇静效价高,现代麻醉学，第,3,版，,P481-488,诱导期阿片类药物的选择,药物,“缺点”,芬太尼,肌强直、呛咳,舒芬太尼,肌强直、呛咳,瑞芬太尼,肌强直、呛咳、心动过缓,药代动力学,芬太尼,舒芬太尼,瑞芬太尼,起效时间,1-2min,1-3min,30S,峰效时间,3-4min,5-6min,1min,作用时间,30min,60min,5-10min,瑞芬太尼诱导肌强直、心动过缓发生率高,缓慢注射是预防呛咳的有效方法,诱导期阿片类药物的使用技巧,稀释结合缓慢注射有效预防芬太尼引起的呛咳,肌松药的药代动力学,单位（,min,）,峰效应时间,临床作用时间,琥珀胆碱,1-2,6.7-9,罗库溴铵,1-2.3,36-73,维库溴铵,3-3.5,41-44,顺式阿曲库铵,3.5-5,46-68,罗库溴铵诱导期注射痛明显，尤在儿童,为保证诱导时每种药物充分起效应按照药代动力学要求用药,诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数,镇静药,咪达唑仑,5-10,1-2,麻醉诱导的平衡原则,联合用药,按照药代动力学用药,起效慢的先用,扬长避短,发挥每种药物的优势,避免每种药物的缺点,发挥最佳麻醉效果,诱导的给药时机,插管前多少分钟静脉注射,镇静类药物,依托咪酯,2,丙泊酚,2,咪达唑仑,5-10,镇痛类药物,芬太尼,4-5,舒芬太尼,4-5,瑞芬太尼,1,肌松药,维库溴铵,3-4,罗库溴铵,1-2,顺式阿曲库安,3-3.5,按照药代动力学顺序用药,方案,1,插管前,5min,静推咪达唑仑,0.05mg/kg,插管前,4min,静推芬太尼,3-4,g/kg,插管前,3min,静推维库溴铵,0.1mg/kg,插管前,2min,静推依托咪酯,0.4mg/kg,开始插管,咪唑安定,3mg,（提前,5min,输注）,-,降低术中知晓,预注维库溴铵,/,阿曲库铵,/,顺阿总量的,1/8,（罗库,1/10,）,-,预防芬太尼的肌强直,芬太尼,1,支或舒芬太尼,10,g,（提前,4min,推注）,芬太尼,1.5,支或舒芬太尼,15-20,g,（提前,3min,推注）,-,充分抑制伤害性反射,依托咪酯,0.3-4mg/kg(1min,注完,),，推荐剂量为,20mg,维库溴铵,/,阿曲库铵,/,顺阿总量的,3/4(,罗库,9/10),24,按照药代动力学顺序用药,方案,2,25,咪达唑仑,2,mg,芬太尼,0.2mg,（舒芬太尼,20,25ug,）,依托咪酯,20,40mg,罗库溴铵,50mg,预防阿片类呛咳反应,减少依托咪酯肌阵挛发生,减少罗库溴铵注射痛发生,缓慢注射,阿片类药物,按照药代动力学顺序用药,方案,3,其他药物在麻醉诱导中,的作用,受体激动,剂,受体激动剂抑制,肾上腺、下丘脑和垂体对应激的反应,，从而抑制气管插管引起的交感反应；有利于,围术期糖尿病患者的血糖,控制；减少,术后心肌,缺血的发生率；,术前应用,可提供镇静、减轻焦虑；减少诱导药物用量；并,可使术中失血量减少。静脉联合硬膜外应用可乐定可改善镇痛,效果。,随着,高选择性,受体激动剂,右旋美托咪定,的上市，其在围麻醉期的应用越来越广泛。,其他药物在麻醉诱导中的作用,糖皮质激素,术前给予单一剂量的糖皮质激素（如地塞米松），可降低术后疼痛及恶心、呕吐的发生率，促进患者康复。,利多卡因,提高镇静、镇痛阈、抑制咳嗽反射和气管插管的应激反应。与地塞米松合用可预防支气管痉挛的发生。,其他药物在麻醉诱导中的作用,受体阻滞剂,受体阻滞剂可抑制手术引起的儿茶酚胺增加，稳定麻醉诱导及术后早期血流动力学，防止老年患者非心脏手术围手术期发生心血管不良事件。,受体阻滞剂可通过减少术后麻醉性镇痛药物的使用，减少术后不良反应（如恶心、呕吐）的发生。,受体阻滞剂抗分解代谢的特性可建立良好的蛋白质平衡，有助于大手术后患者的快速康复，尤其是在老年患者中。,其他药物在麻醉诱导中的作用,Preventive Analgesia,预防中枢敏化,NMDA,受体拮抗剂：氯胺酮和右美沙芬,Gabapentin,（加巴喷丁）全身给药,静脉注射利多卡因,静脉注射,NSAIDs,和醋氨酚,谢谢！,