肌钙蛋白增高的意义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肌钙蛋白升高临床意义,肌钙蛋白的组成,肌钙蛋白,(,Troponin,，,Tn,),是横纹肌收缩的重要调节蛋白，由,3,个亚基组成,:,肌钙蛋白,C(TnC,),，肌钙蛋白,T(TnT,),和肌钙蛋白,I(TnI,).,目前，用于,ACS,实验室诊断的是,cTnT,和,cTnI,心肌肌钙蛋白,I(cTnI,),为心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物之一，在急性心肌梗死,(AMI),、心肌炎等疾病中，已作为判断心肌细胞损伤的重要指标，也是公认的协助,ACS,危险分层和反映其预后的主生要化标志。,肌钙蛋白（,cTn,）升高虽然是心肌损伤的标志，但并不能揭示损伤的原因。因为除急性心肌梗死外，有许多潜在的疾病也可引起,cTn,释放，如急性肺栓塞、心力衰竭、心肌炎、终末期肾病等。,1.,由于,cTn,具有心脏特异性，而且在正常人血清中含量极低，所以在急性冠脉综合征初期，,cTn,检测对微小心肌损伤的诊断灵敏度极高。诊断应结合患者的既往病史、高危因素、心电图变化、其他检验指标以及相关影像学检查。,肌钙蛋白增高,2.,心力衰竭患者,cTn,轻度增高，可作为判断临床预后的指标。,cTn,升高与急、慢性心力衰竭患者左室射血分数降低显著相关，并与心衰严重程度和预后相关。,ADHERE,注册研究：,67924,例急性失代偿性心力衰竭患者，,4240,例（,6.2%,）患者肌钙蛋白阳性，病例特点：收缩压较低、左室射血分数低。肌钙蛋白阳性者住院期间死亡率较高（,8.0%vs2.7%,）。,原因？,1,）推测可能与心室前负荷增加引起心肌受损牵拉损伤有关。,2,）缺血性或非缺血性心肌细胞死亡或凋亡会导致心肌细胞进行性丧失，心肌细胞损伤也会引起,cTn,升高。,3,.,射频消融治疗的心律失常患者血清,cTn,可轻度升高，检测多为弱阳性，其原因是高频消融、体外电转直接损伤心肌引起,cTn,升高，但这种升高无预后判断意义。,4.,经皮冠状动脉介入（,PCI,）治疗后往往发现患者,cTn,轻度升高，心脏手术后也总伴有轻度,cTn,升高，这些,cTn,无疑来源于心脏，但其病理机制和预后意义仍然不明确。另外，冠状动脉搭桥（,CABG,）围手术期心肌梗死和,“,正常,”,心肌细胞损伤（如不完全心脏保护、灌注损伤和直接外科损伤）引起的,cTn,升高很难区分。,5.,在病毒性心肌炎急性期，患者血清,cTn,阳性率达,88.9%,。,急性心包炎也可表现为,cTn,升高（,3249%,），虽然心包无,cTn,，但病变累及心外膜心肌也会引起这种变化,急性心肌心包炎。,Imazio,入选了,274,例病人对心包炎和心肌心包炎患者进行对比，后者多见于：男性、年龄轻、多有近期发热合并胃肠道症状、合并肌痛和入院时,ST,段抬高常见。而且多见左室射血分数降低和心律失常。心包渗出较少。,疑问？已有证据证明心肌炎患者常存在冠脉痉挛因素，可能与部分患者的不典型胸痛相关。肌钙蛋白升高心肌炎症？冠脉痉挛引起的心肌缺血？,6.,具有心脏毒性的化疗药物也会导致,cTn,升高，原因是药物毒副作用可引起心肌缺血、心内膜纤维化、心肌病和心包炎。,7.,心脏浸润性疾病（如淀粉样变性和硬皮病）可侵及心肌心包外间质，心肌细胞受挤压会连续释放,cTn,。,8.,心肌钝性损伤可引起致命的心律失常、心衰，往往伴有,cTn,升高。,9.,肾功能衰竭和终末期肾病时,cTn,可达较高峰值，并且,cTn,升高可长期存在。如果终末期肾病患者在出现急性心脏事件前已有,cTn,升高，则需有重复检查示明显的,cTn,升高才能确定急性心肌缺血。最初认为这种升高非特异性，或是心外来源，无临床预测价值。随后的研究认为可能是各种原因引起的心肌微损伤或微梗死，具有肯定的预后意义。,10.,cTn,剧烈运动时升高。荟萃分析认为超敏,cTn,检测方法，马拉松运动员长跑后几乎全部会出现肌钙蛋白升高（,8086%,）。,原因：,1,心肌细胞膜通透性增高，肌钙蛋白释放增多。,2,心肌细胞坏死，不支持。因为没有动态的变化，持续时间短,2448h,恢复正常。,11.,由于,cTn,阳性定义为高于参考值,99,百分位，因此,1%,正常健康人群也可有轻度的,cTn,升高。但临床上常出现冠心病被错误地解释为假阳性，须通过冠状动脉造影得出最后确诊。,12.,还需注意除外其他原因引起的,cTn,升高，包括主动脉夹层或肥厚型心肌病、甲状腺功能减退、心尖球形综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤以及败血症或烧伤等严重病变。,13,分析：,2901,例急性卒中患者，发现,18%,合并肌钙蛋白增高，这些患者同时表现为心室收缩功能异常和心电图异常。,原因？,1.,交感神经张力增高，儿茶酚胺的过度释放，引起心肌细胞钙离子转运异常，由此引发心肌功能的可逆性改变。,2.,儿茶酚胺的过度释放导致高强度的心脏负荷，诱发斑块破裂，或诱发应激性心肌病。,在卒中患者肌钙蛋白升高与不良预后相关，是死亡的独立预测因子，可作为卒中严重性的一个替代指标。,14.,急性肺栓塞。原因？,1.,肺动脉压升高引起急性右室张力增加，引起肌钙蛋白释放；,2.,灌注,/,通气不成比例，引起血氧含量降低、心输出量降低，引起低灌注，冠脉血流量减少。,肺栓塞患者肌钙蛋白升高与不良预后相关。荟萃分析：血压正常的肺栓塞患者,1366,例，肌钙蛋白升高者的短期死亡率增加,4,倍。,15.,脓毒血症感染性休克。荟萃分析：,3278,例患者脓毒血症、全身炎症反应综合症，在,ICU,治疗，肌钙蛋白升高发生率为,1285%,，中位数是,43%,，肌钙蛋白升高与脓毒血症患者死亡相关。,原因？,1.,发热、心动过速导致心肌耗氧量增加，继发于呼吸衰竭的低氧血症、微循环障碍、低血压和贫血，均导致心肌氧供减少，从而心肌缺血、心功能不全、心肌细胞损伤，肌钙蛋白释放。,2.,感染炎症过程中，中性粒细胞、巨噬细胞和内皮细胞激活产生的内毒素、细胞因子或超氧离子相关。,3.,是否可逆尚不清楚。,ICU,中，肌钙蛋白升高患者由于镇静剂的使用，患者常不能表达胸痛症状，需仔细鉴别是,I,型或,II,型心肌梗死。,