高级中医学3课件

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,*,高級中醫學,Advanced Traditional Chinese Medicine,南台科技大學進修部碩士在職專班 生物科技所,授課老師,:,陳彥霖,1,中西醫缺點如何改進,一、中西醫缺點,二、中西醫缺點如何改進,(,複雜科學如何作,),三、,結論,科學無不源由已知 觀念大抵導自感覺,William Harvey,2,一、西醫缺點,(,一,).,實證也有可議之處,(,二,).,缺藥性,(,三,).,重局部,(,四,).,重單方,(,五,).,不重生物多元化,(,六,).,副作用,(,七,).,醫療糾紛,(,八,).,缺感性及靈性,(,九,).,偏空間不重時間,3,(,一,),實證也有可議之處,1.,造假*,-,醫學幽靈寫手,2.,統計偏差,3.,排除特異體質 非真相,4.,無法溶入生活,4,1.,造假*,-,醫學幽靈寫手,Sciscape,新聞報導編輯 六百 報導,Aug 08, 2009,惠氏藥廠的,Premarin,與,Prempro,.,在,2001,年賺二十億美元以上。,2002,年，美國大規模的研究會顯著增加罹患乳癌與失智症。,之後，依舊有重要論文唱反調，國會注意。,2008,年底，美國聯邦參議員,Charles E. Grassley,調查發現。,至少二十六篇相關論文係由惠氏主導寫成,review article,並非第一手研究結果，首先由惠氏藥廠以及受雇的,DesignWrite,寫出大綱。惠氏 修改，找人掛名。投稿至不知情的期刊。最後刊出的論文並沒有揭露惠氏藥廠在開始撰寫這篇論文以及提供經濟援助方面扮演的角色。,2003,年，,Bachmann The Journal of Reproductive Medicine,兩萬五千美金的報酬。,The New York Times: Medical Papers by Ghostwriters Pushed Therapy,5,2,、隱藏在統計學中的謬誤與偏見,畢恆達（,1998,）就坦白指出：,（,1,）統計方法把不可分的整體現象切割成孤立的變數，因此即使統計上可以找到兩變數之間的相關性，但是對這些相關性所以成立的背後原因卻無法提供任何說明，以致於研究者常常不自覺地用自己的常識去解釋這些變數所以相關的理由。,（,2,）研究者在預設的假設（或偏見）下進行統計抽樣與分析時，往往會忽略真正相關的變數，而硬是在不相關的變數間進行統計相關性的比較，並據以下結論。因此，他們的結論實際上嚴重地受到研究者的主觀立場所影響，絕非如量化研究擁護者所主張的那麼客觀。,6,3.,排除特異體質 非真相,自然科學的方法並沒有能力提供一切事物最終的因果性解釋，而只能針對特定對象提供一些局部性有效的操作性解釋。,具體的例子之一，是自然科學在複雜生態體系和生物性生命現象所遭遇到的困難。,事實上，自然科學基本上只是用一個相當簡化，甚至於經常是用過度簡化的模型在詮釋它的對象。,譬如，在有關營養學與體重控制的理論裡，經常只計算吃進胃裡的食物所含的營養量，而沒有考慮到許多營養可能在烹煮過程中消失了，其它還有許多根本沒有被腸胃吸收。,更典型的例子是：一束情人節的玫瑰花，在物理學和化學的分析下，頂多只能獲得其香味和色澤的有關知識，卻完全無法觸及這一束玫瑰花對施予受者最重要的意義。,7,3.,排除特異體質 非真相的全部,實際上自然科學的方法之所以有效，是因為它在一開始的時候便先把研究對象中不能被自然科學方法處理的特質悉數棄置不顧，只針對它所能處裡的部分加以研究。,因此，真正成為自然科學的研究對象的，並非該對象完整的特質，甚至還往往不是我們最珍惜的特質。,同樣地，所有量化研究都有一個基本假定：被研究的對象不存在著質的差異（或質的差異可以忽略不計）。,因此，一旦開始採用量化研究，所有原本存在於對象中的質的差異就全部都被扼殺了,自然科學已經逐漸地習慣於不去關心系統內部的反應狀態,。,8,(,二,).,缺藥性,抗生素偏寒,諾美亭 產熱,安胎藥 放熱,凝血有寒熱,Aspirin Heparin,9,Tranexamic,acid (,氨甲環酸,),八綱辨證實肝、心性味歸經涼、潤、降、收、酸苦熱裏,八綱辨證,裏,實,熱,肝、心,性味,歸經,涼、潤、降、收、酸苦,10,中草本草觀點：,運用分法：涼血止血,適用範圍：涼血止血。用於火熱實邪，迫血妄行所引起之出血症。,注意事項：對急性感染之出血症效果較好，對氣虛不能攝血及陰虛火旺所導致之出血症，則應注意是否有血栓及視覺異常之副作用。,11,西藥藥理觀點：,效能：,過敏、發炎性症狀：蕁麻疹，咽頭炎，搔癢之症狀，喉頭炎，扁桃炎引起之 咽頭痛，發紅腫脹，充血之症狀。,出血性疾患：異常出血症狀、肺結核之血痰、手術時異常出血、前列腺肥大症的出血。,藥理作用：為離胺酸的擬似化合物，抑制膠原蛋白消化酵素的效果以治療各種出血疾病。,副作用,(,轉經証,),：嗜睡，暫時性色覺異常，血栓；偶而引起輕度胃腸障礙，如：噁心、嘔吐。,參考文獻：,Astrup,J. “Ultra-early”,antifibrinolytic,treatment of,subarachnoidal,bleeding with,tranexamic,acid.,Ugeskr,Laeger,.2006 Mar 13,；,168(11):1107-11.Review.Danish.,Yasuda T, Takasawa A,Nakazawa,T, Ueda J,Ohsawa,K , Inhibitory effects of urinary metabolites on platelet aggregation after orally administering,Shimotsu,-To, a traditional Chinese medicine, to rats.,J,Pharm,Pharmacol,. 2003 Feb,；,55(2):239-44,12,藥名（學名）：,TRANEXAMIC ACID,商品名（廠商）：,ANEXAN(,日帝三,)ANTIMIN(,美時,)ANTIAMINE(,東洲,) BIOSAREN(,泛生,),BLONDA(,中化,) BLOODNONE(,永勝,)CHUSELIN(,永新,) CYKLOKAPRON(,瑞典克賓,),DEBLEEDING(,合誠,) ESPRAMIN(,日同仁,) GEXAMIN(,政德,) HEMOCLOT(,榮民,),KANSAMIN(,新東,) KOSAMIN(,林化學,) LISAMIN(,南光,) MASTOP(,日,Sawai,),NOBLEED(,皇佳,) RASEMIN(,恆信,) RELCON(,永吉,)RIKAPARIN(,台灣東洋,),RIKAVARIN(,日東洋,) TEXAMIN(,順華,) TRANEXIC(,培力,),TRANEXAM(,強生,) TRANEXAMICACID(,日,Toyo),TRANEXAMIN(,十全、濟生,) TRANEXMIN(,井田,),TRANSAMIN(,元澤、第一,) TRANZANSHOW(,居禮,) TRASAMOLON(,日,Rorer),TRAXEMIN(,世達,),TREN(,永信,)USEMIN(,聯邦,) ZECOLIN(,元宙,) ZUCERIN(,利達,),ANTIBLEED(,大豐,),13,劑型：,注射劑,250,500,1000mg,Amp,膠囊,250mg,錠,250,500mg,藥物作用：,本藥品含有強力活性的,Trans,體，且在體內不會轉化不活性的,Cis,體，,對於熱光則極安定。其作用時間長，經口服時有,6,小時以上的持續作,用，當靜脈注射時約,6,小時。,治療項目：,1.,過敏、發炎性症狀：蕁麻疹，咽頭炎，搔癢之症狀，喉頭炎，扁桃炎引起之咽頭痛，發紅腫脹，充血之症狀。,2.,出血性疾患：異常出血症狀、肺結核之血痰、手術時異常出血、前列腺肥大症的出血。,14,用法用量：,通常成人,1,日量,3,8,粒，分,3,4,次服用，請依照年齡、症狀等的輕重,增減用量。,副作用： 偶而引起輕度胃腸障礙，如：噁心、嘔吐。,附註,:,TRANEXAMIC ACID,會抑制胞漿素原活化物質與胞漿素的活性。無正確的診斷或明顯的檢驗證據時，不可使用。,心臟、肝臟或腎臟疾病：要謹慎使用。可能引起低血壓、心搏緩慢和心肌損傷。長期使用應監測,CPK,，若,CPK,升高就要停藥。,另外,http:/,.tw,說明,:,Tranexamic,acid,是最近用來治療經血過多的新藥物，它是,plasminogen,activator,的抑制劑；因此，會抑制子宮內膜的纖維蛋白溶解,(,fibrinolysis,),。在北歐，,Tranexamic,acid,曾廣泛地用在經血過多，也曾被，特別是在北半球，用來降低各式手術的出血；在牙科方面，用來降低,angioeurotic,水腫病患和白血病患者的出血。,Tranexamic,acid,是透過腎臟排除的，所以，有腎臟疾病的患者，要特別小心使用；同樣地，有血栓病史的患者，也要特別小心地使用；雖然，用在婦科的劑量，相信是不會造成血栓的形成。,15,安全性,Tranexamic,acid,的平均血中最高濃度，在口服,1 g,時，是,8 mg/L,，如此的血中濃度對血小板數或凝結因子是無效的；,研究指出：使用,Tranexamic,acid,後，發生血栓的情形，並不會比自發性的高。,同樣地，早先，在北歐所擔心的,Tranexamic,acid,會產生中風的危險，還是沒被證實。自發性中風的風險是相當於,Tranexamic,acid,會產生的風險，每年大約,2,萬女人中，會有,1,位會產生中風，這些風險比,1997,年澳洲的連續懷孕，還要安全些,(1,萬,4,千人中，會有,1,位死亡,),；,有一些研究曾證實,Tranexamic,acid,用在因機能異常的子宮出血所引起的經血過多是有效性。一些報告指出：,Tranexamic,acid,一次服用,1 g,，一天,4,次，治療,4,天，從月經的第一天開始，共,3,個週期；會降低出血量達,50,54 ,。病患應小心地被選擇和被給公告這些結果以及要如何解釋它們，對病患每月會流失,150,mL,的血，,Tranexamic,acid,只能使降至約,75mL,的出血；對某些患者,(,如：年長者,),而言，可能會要求完全地停止，如此的話，,Tranexamic,acid,可能就不適用。所以我認為應該可以使用,但是要考慮風險,劑量的使用是關鍵如果有血栓的病史則不建議使用,16,(,三,).,重局部,自然科學的方法並沒有能力提供一切事物最終的因果性解釋，而只能針對特定對象提供一些局部性有效的操作性解釋。,具體的例子之一，是自然科學在複雜生態體系和生物性生命現象所遭遇到的困難。,事實上，自然科學基本上只是用一個相當簡化，甚至於經常是用過度簡化的模型在詮釋它的對象。,譬如，在有關營養學與體重控制的理論裡，經常只計算吃進胃裡的食物所含的營養量，而沒有考慮到許多營養可能在烹煮過程中消失了，其它還有許多根本沒有被腸胃吸收。,更典型的例子是：一束情人節的玫瑰花，在物理學和化學的分析下，頂多只能獲得其香味和色澤的有關知識，卻完全無法觸及這一束玫瑰花對施予受者最重要的意義。,17,(,三,).,重局部,但由于偏重局部的微觀研究,而對機體的整體反應狀態重視不夠,以致倡導多年的生物心理社會醫學模式至今未能普遍推廣,生物醫學模式仍根深蒂固,建立狀態診斷學,用狀態診斷理解和概括“病”的診斷,並將生物心理社會醫學模式有機地融合于狀態之中,更有利于全面地掲示患病機體結構形態、機能狀態、代謝狀態、生存狀態及其動態變化,也有利于借鑒中醫的整體觀念,糾正頭痛醫頭、腳痛醫腳、見病不見人的弊端,將對病的診斷轉換成對病人的狀態診斷。由此看來,用狀態診斷,也可以涵蓋西醫“病”的診斷,且有利于西醫學的發展。,18,西醫辨“病”偏重局部的微觀研究,(3),從對西醫的認識而言,西醫“病”的診斷是對病因學、病理形態學及病理機能學的概括,它著重于對患局部的認識,但其本質也是對患病狀態的辨識。它是建立在實驗科學的基礎上,運用還原論的方法和現代科學技術手段,在解剖結構的不同層次上,對人體的生理功能、病理變化進行研究,用客觀指標定性定量,可能辨明機體的病理形態學改變、生理機能紊亂以及相應的生化及分子水平的改變,具有微觀、明確、精細和專一的特點。但由于偏重局部的微觀研究,而對機體的整體反應狀態重視不夠,以致倡導多年的生物心理社會醫學模式至今未能普遍推廣,生物醫學模式仍根深蒂固,建立狀態診斷學,用狀態診斷理解和概括“病”的診斷,並將生物心理社會醫學模式有機地融合于狀態之中,更有利于全面地掲示患病機體結構形態、機能狀態、代謝狀態、生存狀態及其動態變化,也有利于借鑒中醫的整體觀念,糾正頭痛醫頭、腳痛醫腳、見病不見人的弊端,將對病的診斷轉換成對病人的狀態診斷。由此看來,用狀態診斷,也可以涵蓋西醫“病”的診斷,且有利于西醫學的發展。,19,2.,、中西醫的共同點是什麼？共同點是人,但看的角度不同,中醫是辨證,西醫是辨病,.,(1),對機體局部與整體狀態的綜合描述,是人體系統本質的全面掲示,用辨態作為中西醫結合診斷的主要形式,既可繼承中西醫學及中西醫結合的己有知識成果,又為證與病的融合提供了一個系統科學的思維框架和診斷模式,也有利于現代科學的溝通,便于吸納和利用現代科學的成果,便于中西醫結合醫學以狀態醫學的面目進行與中西醫學之間以及與國際間的交流,便于將病與證分立的診斷在形式上集于一態,在觀念和經驗土為狀態診斷一元化作必要淮備和積累。隨著中醫在微觀分析方面的不斷深入和西醫在宏觀綜合方面的提高,隨著中西結合的不斷深入,隨著人類基因狀態奧秘的不斷掲示和基因診斷的廣泛使用,以及其他各種診斷方法和手段的不斷產生,狀態診斷學將以其廣泛吸納性、內涵的豐富性、形式的簡明新穎性和理論的全面而深入性等特點,成為中西醫結合診斷學的目前可操作形式,狀態診斷首先是一種觀念,其次是一種過程,本質是一種模式,最終是一種結論。,20,(,四,).,重單方,降血脂,Vytorin,Ezetimibe,合併,statin,治療,降血脂加降血壓藥,Caduet,降血壓藥,Amlodipin,及降血脂藥,Atorvastatin,Aspirin,複方系列,炎症 粥狀硬化與阿斯匹林 複方,ASPIRINRU,及降膽固醇之治療,21,降血壓、血脂複方藥,9,月中旬引進,【,特派記者魏忻忻巴塞隆納報導,】,根據統計，國人高血壓患者中，至少兩成血脂過高，臨床出現兼具降血壓與降血脂功能的複方藥物，預計九月中旬引進國內，病患若欲使用，要請教醫師並經處方。,複方新藥內含降血壓藥,Amlodipin,及降血脂藥,Atorvastatin,，已在國內完成臨床試驗，取得藥證。在巴塞隆納舉行的世界心臟醫學會暨歐洲心臟醫學會中，六日針對高血壓治療的大型研究,ASCOT,進行討論，研究顯示，高血壓患者嚴格控制血脂，可望減少心血管疾病發生率達,36%,。,ASCOT,從,1998,年開始，以,1,萬,9,千多名英國、瑞典等歐洲國家的高血壓患者為主要對象，患者分兩組，組給予乙型阻斷劑加利尿劑，組服用鈣離子阻斷劑加血管收縮轉化酶抑制劑，經過五年，發現組出現心肌梗塞等血管相關疾病的比率，比組低,10%,。,研究繼續選擇總膽固醇數值小於,250,的,1,萬,3,千多名患者，一組給予降血脂藥,Atorvastatin,，另一組給予安慰劑，兩年後，發現服用降血脂藥的患者，罹患心血管疾病的風險，又比安慰劑組減少,36%,。,ASCOT,研究主持人之一，印度德里大學教授,Ajay Gupta,認為，兩藥合一有助高血壓患者預防心血管疾病。與會的台大醫院內科教授曾春典指出，國人高血壓患者中，至少有二成血脂過高，符合複方藥品適應症。,台北榮總心臟內科主治醫師常敏之說，動脈硬化等血管疾病是全身性的疾病，血脂、血壓和血糖等數值都會相互影響，目前主張低密度脂蛋白數值愈低愈好，降血脂藥物和鈣離子阻斷劑結合的複方新藥，有助高血壓患者降低血脂，減少未來出現心肌梗塞等致命性疾病的風險。,這個複方新藥,Caduet,，衛生署同意的適應症是高血壓和血脂異常兩種可矯正的危險因子並存，而使心血管危險增加的患者，藥廠表示將申請健保給付，兩藥合一的價格將低於分別服用兩藥。,【2006/09/08,聯合報,】,22,Aspirin Story,BC 500, Hippocrates using extracts of willow bark,April 25, 1763. “An account of the success of the bark of the willow in the cure of agues” by Edward Stone.,23,24,Aspirin Story,1897, Felix Hoffman,Jan. 1899 “Aspirin” named by Heinrich,Dreser,25,1940,Karl Link: reduced PT activity by ASA,1956 L. L. Craven: ASA in coronary and cerebral thrombosis in,Mississippi Valley Medical Journal,1980 Case-control studies: Aspirin and antecedent respiratory or chickenpox illness,1971 John R. Vane proposed prostaglandins as the mediators,1988,PhysiciansHealth,Study in,NEJM,From Aspirin to Prostaglandins,26,Jan. 29, 1988,Full-page ads,27,An era of “safe aspirin” or “super-aspirin”?,Vioxx,withdrawal,28,29,Ezetimibe,合併,statin,治療 雙重抑制 效果倍增,根據臨床研究結果顯示，膽固醇吸收抑制劑,Ezetimibe,併用,statin,比單獨使用,statin,療效更為顯著。合併使用,10mg,的,Ezetimibe,與,10mg,的,statin,，低密度脂蛋白膽固醇（,LDL-C,：壞膽固醇）的降低效果比單獨使用,80 mg,的,statin,要來的有效。一般,statin,加倍劑量只能將低密度脂蛋白膽固醇（,LDL-C,）降低,5-7%,左右，但對於使用,statin,類藥物治療中的病患併用,Ezetimibe,，可使低密度脂蛋白膽固醇（,LDL-C,）有效減少,25%,，並使,72%,患者達到理想的治療目標。,林幸榮醫師解釋，其主要原因在於：一方面使用,statin,抑制肝臟膽固醇的生合成，一方面結合,Ezetimibe,抑制腸道吸收膽固醇，雙管齊下地針對兩種不同機轉作用，成功地抑制血中膽固醇的升高。對於單獨使用,statin,來治療原發性高膽固醇血症效果不理想的病患，,Ezetimibe,合併,statin,被公認為是除了飲食療法外，降膽固醇最有效的療法。,30,(,五,).,不重生物多元化,因果關係多元,31,(,六,).,副作用,32,高血壓最新藥,.,有三,pathway,如果都,block,會有什麼副作用？,1.systemic nervous,2.,renin-angiotensin-aldosterone,system,3.total body sodium,Ankle edema,生命會自己找出路,33,腎素抑制劑,Aliskiren,新降血壓藥,-,Aliskiren,藉由抑制腎素（,renin,）及降低血中腎素活性（,plasma,renin,activity,）來抑制腎素,-,血管張力素系統（,renin-angiotensin,system,），達到降血壓作用。,Aliskiren,可作為高血壓之單一藥物治療或合併其他降血壓藥物治療。本藥為每日口服一次，最大降壓效果約在服藥兩週後出現。服藥後最常見的副作用為腹瀉（與劑量有關，較容易發生於女性及年長者）、頭痛及鼻咽炎，腸胃道副作用通常輕微且短暫。,腎素抑制劑,Aliskiren,血管收縮素轉化,酶抑制劑,(ACEI),血管收縮素,拮抗劑,(,ARBs,),34,98.07.19,中西臨床,1.,中西存在的現況，有時中醫治療的是西醫的副作用,2.,例如,:,服用抗憂鬱藥引起口乾舌燥,服用利尿劑治高血壓產生四肢無力,服用諾美婷減肥造成口乾舌燥,epinephine,serotorine,dopamine,35,輕快音樂 蚱蜢 寶貝對不起,36,(,七,).,醫療糾紛,近年來，醫療糾紛有增加的趨勢。這種情形的產生，除了醫療院所本身的過失外，民眾消費意識抬頭、媒體對醫療糾紛的不當炒作，也有一定關係。但即使如此，適當的醫病溝通：如治療前充分告知，過失發生後盡心的處置，是可以減少很多不必要的衝突與困擾。,一旦過失產生，必須面臨訴訟。那麼如何公平合理地處理，一方面合理地保護病患的合法權益，一方面又不損害院所的利益與聲譽，則是在處理醫療糾紛中必須掌握的重點，在此有三點建議；,1,積極與誠意的溝通,過失發生後，患者希望獲得一定的補償，是可以理解的。但透過積極與誠意的溝通，則可同時滿足患者的需求，同時也將院所損失降到最少。,2,加強自我保護,首先病歷的寫作與證據的搜集，必要時可錄音握錄影。除了可充份呈現事實，也可避免一方做假。,3,預防措施越多越好,在不妨礙個人隱私條件下，可裝設錄影及錄音設備，如此可充分還原當時狀況，釐清彼此責任。另外，為了醫師能夠安心看診，患者能夠得到更好的照顧，醫療院所可考慮投保醫療責任險，包括醫師業務責任保險和醫院綜合責任保險，當因醫師或醫院業務疏失導致責任賠償時，可由保險公司負擔賠償責任。,行醫的過程中，醫療糾紛在所難免，醫師必須學習如何面對、處理及預防，將風險降到最低，讓行醫這條路，長長久久。,37,(,八,).,缺感性及靈性,中醫辯證思想由感性上升到理性,看到類老虎 告知要小心,(,情,),如何躲,(,理,),開車,(,法,),看病人 感官 四診,(,情,),辨證論治,(,理,),雙盲實驗,(,法,),中醫辯證思想由感性上升到理性,西醫理法較缺感性,38,(,九,).,偏空間不重時間,39,1.,時間 對空間,1,西醫以空間為主。,空間性實，在於廣延和並列，可以分割、佔有。,空間關係的特點是相互排斥，突顯差別。,對空間的深入認識以分解為條件。,在空間中，人與物是不平等的，人居主位，對物持征服和宰製的態度。,因此，主體與客體採取對立的形式。,評,:,偏解剖 有形的 實體感 抓得住,40,1.,時間 對空間,2,中醫以時間為主。,時間性虛，在於持續和變異，,不能分割、佔有，只能共用。,在時間裏，人與萬物是平等、共進的關係。,莊子說：“天地與我並生，而萬物與我為一。”,（,莊子,齊物論,）,這是以時間為本位對人與萬物關係的準確體察。,因此，主體與客體採取相融的方式。故從時間的角度認識事物，著眼在自然的原本的整體，,表現為現象和自然的流程。主體必須“內靜外敬”，尊重物件，絲毫不傷害物件的自然整體狀態，也就是向宇宙徹底開放的狀態，在“因”、“順”物件的自然存在和流行中，尋找其本質和規律。,用老子的話說，就是“道法自然”。這是總的原則。,偏經絡 較無形的 無實體感 抓不住,41,1.,時間 對空間,3,由於在精神上與外物合為一體，因而認識世界的渠道不限於感覺器官，心靈借助“氣”可以直接與世界相通。“氣”的發現和利用是主客相融認識路線的巨大成果和特色。這條路線主要採用統計、歸納、感應、取象比類等方法，也不排斥抽象方法和分析方法，甚至不排斥封閉式的實驗方法，但是用這些方法獲得的知識，一定要經過消化、改制，使之納入到以時間為本位的知識體系的規範中來。,42,1.,時間 對空間,4,現象聯繫的本質是“氣”，氣是萬物自然生化的根源。,現象層面的規律體現為氣的運動，通過氣來實現。,以時間為本位，堅持自然整體的演進和流變，由是產生出整體決定、統攝部分的觀念。陰陽五行理論、藏象經絡理論、辨證施治理論、藥性的寒熱沈浮和歸經理論，就是依照上述認識路線獲得的，都是現象層面的規律。,實踐證明，以時間為本位的認識路線和由此產生的中醫學是正確的，有效的，不可替代的。也正是這條認識路線決定了中醫學的特色。或者說，中醫學特色的根源在於也僅僅在於這條認識路線。,43,二 中醫缺點,(,一,),、不知敵人在何處亂槍打,(,二,),、劑量不精,precise,度量衡 太輕,(,三,),、實証醫學不足,44,(,一,),、不知敵人在何處亂槍打,中西醫學理論體系之間的差異太大，中醫體系的辨證論治與扶正去邪、治於未病的理論系統，西方醫學可能視之為不知敵人（例如病原或感染源）在何方，而有何以能將之擊倒之感。,傳統中醫無顯微病理學和病原菌的具體層面，當然不易產生諸如對付細菌或黴菌感染之抗生素醫藥的那一個世代。,二十一世紀的今日，中西藥界對心之一辭可能都未有共識，更何況對心臟病與瘀症之差異。,45,(,二,),、劑量不精,precise,度量衡 太輕,當代背景 醫宗金鑑 壯陽 被殺,度量衡 太輕,名醫 用重藥,張錫純及傅青主 喜用重劑,醫宗金錙用輕劑,(,平和,),因醫皇族要小心，對平民較無效,46,(,三,),、實証醫學不足,中醫本身並不是科學，不具有科學的基本性質，其理論體系與現代科學並不相容。,例如：陰陽五行學說只是唯象地反映了事物存在普遍聯繫的現象，但不能進行科學的證偽，也不符合科學的而非哲學意義上的普適原理。,但很多人試圖以現代科學理論解讀中醫學的基礎理論，為中醫理論中的陰陽氣血、臟腑經絡等概念強加上科學的解釋，這實際是一種偽科學。,現在還有人認為，中醫本身不具有科學性，它本身是一種經驗理論，雖然不是科學，卻仍有其利用價值，對於現代醫學的一些問題，可以起到提供研究樣本、啟發研究方法等等的作用，只要不是自稱科學，就不應當稱之為偽科學,47,二、中西醫缺點如何改 複雜科學如何作,(,一,),、,引入微觀指標,biomarker,(,二,),、,病、證並重 中西結合的必要性,(,三,),、,以科學性排除法思維運用於中醫臨床,(,四,),、,如何統一語言,(,五,),、,如何定量,中藥四氣五味物質基礎有新說,(,六,),、,發明測量中醫之新儀器,48,(,一,),引入微觀指標可以,幫助辨證,拓展治療,了解療效,有利於提示脈症,有利於歸納病機,49,(,二,),、,病、證並重的必要性,辨病的發展總趨勢是縱向的，,而辨證相對而言則是橫向的，,必須縱橫相貫才能綜觀全貌。,局部及整體都要治療,50,(,二,),、,病、證並重的必要性,1,、中西優點及本質應合一。,2.,、中西醫的共同點是什麼？,共同點是人,但看的角度不同,中醫是辨證,西醫是辨病,.,51,西醫辨“病”偏重局部的微觀研究,(3),從對西醫的認識而言,西醫“病”的診斷是對病因學、病理形態學及病理機能學的概括,它著重于對患局部的認識,但其本質也是對患病狀態的辨識。它是建立在實驗科學的基礎上,運用還原論的方法和現代科學技術手段,在解剖結構的不同層次上,對人體的生理功能、病理變化進行研究,用客觀指標定性定量,可能辨明機體的病理形態學改變、生理機能紊亂以及相應的生化及分子水平的改變,具有微觀、明確、精細和專一的特點。但由于偏重局部的微觀研究,而對機體的整體反應狀態重視不夠,以致倡導多年的生物心理社會醫學模式至今未能普遍推廣,生物醫學模式仍根深蒂固,建立狀態診斷學,用狀態診斷理解和概括“病”的診斷,並將生物心理社會醫學模式有機地融合于狀態之中,更有利于全面地掲示患病機體結構形態、機能狀態、代謝狀態、生存狀態及其動態變化,也有利于借鑒中醫的整體觀念,糾正頭痛醫頭、腳痛醫腳、見病不見人的弊端,將對病的診斷轉換成對病人的狀態診斷。由此看來,用狀態診斷,也可以涵蓋西醫“病”的診斷,且有利于西醫學的發展。,52,2.,、中西醫的共同點是什麼？共同點是人,但看的角度不同,中醫是辨證,西醫是辨病,.,(1),對機體局部與整體狀態的綜合描述,是人體系統本質的全面掲示,用辨態作為中西醫結合診斷的主要形式,既可繼承中西醫學及中西醫結合的己有知識成果,又為證與病的融合提供了一個系統科學的思維框架和診斷模式,也有利于現代科學的溝通,便于吸納和利用現代科學的成果,便于中西醫結合醫學以狀態醫學的面目進行與中西醫學之間以及與國際間的交流,便于將病與證分立的診斷在形式上集于一態,在觀念和經驗土為狀態診斷一元化作必要淮備和積累。隨著中醫在微觀分析方面的不斷深入和西醫在宏觀綜合方面的提高,隨著中西結合的不斷深入,隨著人類基因狀態奧秘的不斷掲示和基因診斷的廣泛使用,以及其他各種診斷方法和手段的不斷產生,狀態診斷學將以其廣泛吸納性、內涵的豐富性、形式的簡明新穎性和理論的全面而深入性等特點,成為中西醫結合診斷學的目前可操作形式,狀態診斷首先是一種觀念,其次是一種過程,本質是一種模式,最終是一種結論。,53,狀態診斷學,(2),由于人體命活動的奧秘遠未掲開,中西醫學對人的知識還相當貧乏,即使是人類基因組草圖的完成,也僅僅是對一級結構的測序,其次級結構更為複雜,與機能的關係更是千差萬別。就人們己熟知的全息醫學,也仍難以闡釋其真正奧秘。狀態診斷學可適用于生命科學的不同發展階段,成為發展中的診斷學。但其可操作形式,必須增加生存狀態的客觀描述。它可以將各種診斷方法總括其中,任何一種診斷技術和結果都可能是其組成部分,如全息診斷,穴道診斷,基因診斷,能量診斷等。它是一個開放的體系。狀態診斷的過程和結論至少應包含以下內容,:,環境相關狀態,(,自然與社會,),、體質狀態,(,基因結構表達與禀賦強弱,),、心理狀態,(,神經類型與心理、人文特點,),、局部狀態,(,病與證的局部表現與機制,),、機體反應狀態,(,病與證的整體反應表現與機制,),、免疫狀態,(,排异與自穩能力,),、生存狀態,(,物質能量轉移與信息轉換能力,),以及多種檢測指標所反映的各種特殊狀態,(,如聲光電磁指標及全息診斷結果等,),。針對這些狀態的不同輸入輸出端點及其內在機制,可以更准確更全面更恰當地予以診斷和調控,以適應病人各種不同的主客觀需求,發揮出狀態診斷的優越性。,54,(3),同時,由于狀態診斷的使用,可使目前臨床療效的評價方法產生質的改變。如在腫瘤或,PCOS,治療的臨床評價中,不僅可以用狀態診斷中有關“病”的診斷內容認識某種腫瘤的部位、性質、大小、數目、轉移等情況,從而淮確把握腫瘤作為“病”的特點,;,也可以用“證”的診斷反映機體在疾病不同階段的不同反應狀態如寒熱虛實,(,其實質是過亢或不及,);,還可以包含其他各種檢測評價方法如免疫學指標、血液流變學指標以及卡氏評分方法和心理學診斷方法等,全面評價人的生存狀態,有利于綜合評價不同療法對某個體客觀效應,防止過度治療和盲目治療。如某種腫瘤治療方法雖能暫時抑制腫瘤生長,但同時使病人生存狀態受到了嚴重損害,且治療后由于免疫力受到破壞從而使腫瘤更瘋狂的生長。而中醫療法雖不能完全控制腫瘤生長,但可以提高機體免疫力和體能狀態,提高生質量,病人存活期間,仍可以享受並有尊嚴的生活。傳統診斷評價方法會認為前一種方法療效好,而不能反映出后者的療效。狀態診斷學評價方法則可以反映出前一種方法使機體機能狀態下降,后一種方法使機體機能狀態提高,可以得出后者優于前者的結論。,55,3,、結論,因為只有對病人生存狀態的診斷,評價與調控,並使病人獲得在生物心理社會整體意義上的改善,才是對生命的最大關愛與珍重,才是對醫學根本目的的正確理解、把握和實現。筆者相信,經過廣大中西醫學同仁的不斷探索,建立和完善狀態診斷學,將使生物心理社會醫學模式獲得可操作的形式而真正著陸。,56,疾病因素,外來因素,（病菌、環境）,情緒因素,飲食因素,手術、外傷,其他,先天體質,氣虛,陰虛,血虛,陽虛,痰濕,實熱,肝鬱,血瘀,後天體質,生活習慣,生活環境,疾病,手術,生產,其他,望聞問切,治療療效,影響中,醫證型形成過程之因素,診斷標準診斷要點,主要診斷,次要診斷,體質證型,vs.,疾病證型？,疾病就醫,影響中醫理論結合,中醫新理論的產生,57,虛證之思路,須辨氣虛、血虛、陰虛、陽虛之不同,氣虛,：動能不足，身倦、乏力,血虛,：血色不足，面、唇、爪色淡,陰虛,：精液不足，或見熱象,陽虛,：氣虛兼見寒象,58,實證之思路,主辨,寒熱,，再加入肝氣,(,或肝鬱,),、痰濕、食積、氣滯血瘀等內容,肝氣,：與情志有關，脈弦,痰濕,：與飲食、氣候或思慮有關，舌胖邊齒痕，苔膩,食積,：與飲食不節有關，食後腹脹，溼熱見證,氣滯血瘀,：與外傷、久病有關，脹痛或刺痛，癥瘕，瘀瘢，青紫舌,59,(,四,),、,如何定量,1.,中藥四氣五味物質基礎有新說,60,1.,中藥四氣五味物質基礎有新說,中醫藥與西醫藥理論雖然不同，但二者對人體的作用機理、物質基礎必然相同，其實質主要為化學反應，二者的藥化、生化、藥理、生理、病理的科學基礎主要是現代化學，中醫藥現代化的關鍵應是中醫藥與西醫藥在化學上的會通。,中藥四氣五味的宏觀化學成分上提出了三點假說，對中醫方劑配伍、中藥品質控制、西藥中藥化、中醫現代化等產生積極影響。,南京中醫藥大學教授盛良提出三個假說,2006,年,5,月,29,日 中國中醫藥報 海霞,61,破解四氣五味之謎先解三個難題,中藥藥性理論的主要內容和核心是四氣五味。中藥藥性與西藥一樣是由其化學結構決定的，研究中藥藥性必須要研究中藥藥物構性、構效關係，然而學術界對這一問題的研究明顯滯後。,長期以來，國內外雖對中藥化學成分、藥理實驗作了大量研究，但恰恰與中藥藥性理論之核心四氣五味少有結合。,自上世紀,50,年代起，有人試圖從中藥的化學成分來探索中藥四氣五味的物質基礎，但是至今沒有找出在中藥性味與化學成分關係上的貫穿整體、化解矛盾、統一判斷的標準,仍是一個沒有解開的謎。,62,破解四氣五味之謎先解三個難題,研究中藥藥物構性、構效關係應是中藥藥性研究中必須攻克的堡壘。,要解決這一難題，必須先要解決三個問題：,一是要找到中西藥的結合點,/,結合橋樑，,二要化解因中藥成分複雜而無法分析中藥構性、構效關係的難題，,三是解決中藥四氣五味量化問題。,63,三個假說針對三個難題,愛因斯坦的量子論是現代科學的重要基礎，中西醫藥基礎理論結合也離不開量子化學。中藥的四氣五味和能量有關，而化學反應中的電子及帶電基團得失吸推轉移和能量有關。,按照中醫藥觀點，能量分陰陽：能供推電子或負離子，或與正離子加合的物質，,吸熱，為陰,；能得吸電子或釋出正離子，或與負離子加合的物質，,放熱，為陽,。,化學反應中的電子及帶電基團從能級較低的軌道躍遷到能級較高的軌道時，需要吸收能量為陰；反之，需要釋放能量為陽。與其相應，中藥分氣,(,性,),、味：氣,(,寒涼溫熱,),為陽，釋放能量；味,(,酸苦甘辛咸,),為陰，吸收能量。化合物吸收或釋放能量具有量子化特徵，且能級大小有不同。基於以上認識，提出了針對三個難題的三個假說。,64,三個假說針對三個難題,假說,1,：,電子得失吸推陽,-,酸,-,氣、陰,-,堿,-,味說。,從廣義酸堿論看，堿是電子對的給出者，酸是電子對的接受者，酸堿電子理論和軟硬酸堿原則以及前線軌道理論可與中藥的氣味對應結合予以解釋。即得吸電子為陽,-,酸,-,氣，失推電子為陰,-,堿,-,味。此假說可能成為中西醫藥的結合點,/,橋樑。,假說,2,：中藥四氣五味宏觀化學成分說,。根據假說,1,提出中藥四氣五味在宏觀結構上與軟硬酸堿相應的化學成分。中藥也講化學成分的構效關係，四氣五味就是其化學結構特性的反映，是眾多化學成分在軟硬酸鹼性上的共同體現，是宏觀的，故稱中藥宏觀化學成分。中藥宏觀化學成分是中醫藥陰陽、五行、中藥藥性理論與現代化學和西醫藥學結合會通的產物。要使中藥藥性現代化，必須要研究中藥四氣五味與化學結構之間的內在規律，這是一條必須跨越的鴻溝。此說能使複雜的中藥化學成分變得簡單、易辨，使分析中藥四氣五味化學成分成為可行。,假說,3,：,中西藥量化結合說。,凡是現代化學、西醫藥中能夠量化化合物電子得失吸推偏移能級升降的量化體系，都可以借來量化中藥的四氣五味，並著重提出,中藥量化可與著名的西藥定量構效理論,Hansch,方法相結合來量化中藥的四氣五味。,65,(,五,),、,如何統一語言,三個假說將成為表達中醫藥的基本“語言”,66,三個假說將成為表達中醫藥的基本“語言”,一味中藥有多達成百上千種化學成分，中藥四氣五味到底與其化學成分有何關係，這些問題既讓人好奇，也讓人望而生畏，所以在這一中醫藥現代化關鍵領域的研究上一直沉寂。醫藥同理，藥化與生化同理，三假說不僅是對中藥四氣五味物質基礎研究的突破，也是對中醫生化、生理、病理物質基礎研究的突破，將對方劑配伍、中藥品質控制、西藥中藥化、中醫現代化等產生積極的影響。中西醫藥結合理論眾說紛紜，三假說能解釋眾說，包含各家，從基礎理論上肯定以前的中西醫藥結合驗證。中醫藥正在走向世界，其中最大的障礙是中西醫藥文化背景不同，“語言”不通，而用化學成分來表達中醫藥，是中醫藥走向世界的基本“語言”。,67,構效關系,構效關系指的是藥物或其他生理活性物質的化學結構與其生理活性之間的關系，是藥物化學的主要研究內容之一。狹義的構效關系研究的對象是藥物，廣義的構效關系研究的對象則是一切具有生理活性的化學物質，包括藥物、農藥、化學毒劑等。最早期的構效關系研究以直觀的方式定性推測生理活性物質結構與活性的關系，進而推測靶酶活性位點的結構和設計新的活性物質結構，隨著信息技術的發展，以計算機為輔助工具的定量構效關系成為構效關系研究的主要方向，定量構效關系也成為合理藥物設計的重要方法之一。,68,構效關系發展概要,構效關系這一概念是隨著藥物化學這門學科的產生而出現的。,1853,年，英國醫生,Snow,首次應用氯仿為維多利亞女王實施無痛分娩手術後，開始深入研究吸入性全身麻醉藥，在研究過程中，確定了首先測定藥物沸點和飽和蒸汽壓的實驗原則，這是歷史上人類首次考慮到藥物分子的理化性質與生理活性的關系，是構效關系研究的雛形。,1868,年，英國藥理學家,Fraser,和化學家,CrumBrown,提出了化合物的生理活性依賴於其組分的理論，但這一理論沒有能夠指名何謂組分，也沒有闡明組分與活性的具體關系，是對藥物構效關系一種模糊和朦朧的認識。,19,世紀後半葉，人們陸續從作為藥物使用的植物中提取了一系列化合物並成功解析了他們的結構，通過對這些天然來源的分子的歸納分析，藥物化學家發現某些具有類似結構的藥物具有相同的生理活性，從而提出了,藥效團,的概念，藥效團概念的提出標志著人類開始認識到分子結構與生理活性之間規律性的聯系。在藥效團理論的指引下，人們成功地研發了局麻藥苯佐卡因、普魯卡因；非甾體抗炎藥安替比林以及磺胺類抗菌藥等藥物。,69,構效關系發展概要,1951,年，藥物化學家,Friedman,將等電子體的概念引入藥物化學領域，提出了生物電子等排體的概念，這一概念將結構化學中,電子排布,和化學性質的理論引入了藥物化學研究領域，成為指導進行結構改造，優化先導化合物的一個重要概念。,1960,年代構效關系研究進入定量時代，由藥物化學家,Hansch,提出的,Hansch,分析將分子整體的疏水性、電性、立體參數與藥物分子的生理活性聯系起來，建立了二維定量構效關系方法。,1990,年代，,Cramer,等人提出了比較分子場方法,(,CoMFA,),，,CoMAF,方法通過分析分子在三維空間內的疏水場、靜電場和立體場分布，將這些參數對藥物活性回歸。,目前,CoMFA,方法和改進的,CoMSIA,方法已經成為應用最廣泛的藥物設計基本方法之一。,70,藥動相的構效關系,藥物和其他生理活性物質在機體內需要經過吸收、分布、代謝、排洩的過程，藥物的這一過程被稱作藥物動力相，簡稱藥動相。藥物在藥動相的行為會對藥物生理活性產生非常重大的影響，而由藥物化學所決定的分子理化性質會對藥物在藥動相的行為產生極大的影響，因而在藥動相的構效關系是構效關系研究的一個重點。影響藥物分子在藥動相行為的性質有：溶解度、脂水分配系數、電離度、氧化還原電位、立體化學、分子間作用力、血漿蛋白結合率等總體上看，藥物分子結構對藥物在藥動相行為的影響主要體現在五個方面，分別為：藥物吸收的速率和吸收的動力學級數；藥物在機體內的表觀分布容積；藥物在體內代謝的類型和代謝速率；藥物對血漿蛋白或其他生物大分子的結合程度；藥物消除的速率和類型。,71,吸收,吸收過程是藥物由體外進入血液循環的過程，在這一過程中，藥物的溶解度、脂水分配系數、電離度等性質會產生重大的影響，溶解度低的藥物是很難被機體吸收的，同時親水性過強的藥物，則無法通過細胞膜的結構，也很難進入循環系統，而電離度則直接決定了藥物分子在不同,pH,值條件下在離子態和分子態之間的比例，從而影響藥物的吸收。分布,藥物進入血液後，須向作用部位分布。藥物分子的結構和理化性質也會影響到藥物向一些特定部位的分布，從而影響藥物的作用。例如作用於中樞神經系統的鎮靜催眠藥物，在向靶部位分布的過程中必須透過血腦屏障，親脂性強、分子量小的藥物如硫噴妥鈉比較容易通過血腦屏障，因而大多起效迅速，由於同樣的原因，這類藥物也極容易從腦清除，因而他們維持作用的時間較短，與之相反的則是親水性相對強的苯巴比妥他起效更緩慢，維持中樞抑制作用的時間也更長。與血腦屏障類似的例子還有子宮與胎盤之間的屏障。,72,根據受體學說，藥物和其他生理活性物質產生作用，是通過與機體內受體的結合實現的。藥物通過與受體的結合產生激動或者拮抗的作用。促成藥物與受體的結合的力主要有共價鍵、離子鍵、偶極作用、氫鍵、疏水作用和范德華力等。由於受體大多是具有特定空間結構的生物大分子，而藥物與受體的作用也是有其特定區域的，因而藥物的分子結構自然會對藥物與分子的結合，以及對維系這種結合的作用力產生影響，這便是藥效相構效關系存在的機理。經過長期以來的研究，人們陸續總結出一些理論，以期闡明藥物的結構與生理活性的關系,73,空間因素,藥物的空間結構對藥物活性產生影響，這種影響主要體現在光學異構體、幾何異構體和構像異構體這三個不同方面,光學異構體,:,有些藥物的光學異構體之間沒有明顯的生理活性差異，這說明手性碳以及相關基團不是這些藥物的作用部位，有些藥物光學異構體之間生理活性強度有一定差異；有些藥物不同光學異構體之間有著完全不同的生理作用，如奎寧系一種抗瘧藥，而它的光學異構體奎尼丁則是一種抗心率失常藥物；有的藥物不同光學異構體之間有相反的活性。,幾何異構體,:,不同的幾何異構也會帶來不同的活性，例如合成雌激素己烯雌酚的幾何異構體完全沒有雌激素活性，而抗組胺藥氯丙硫蒽的幾何異構體則具有抗精神分裂的活性。,構像異構體,:,生理活性物質與受體相互作用的時候，分子的構像會發生變化，與受體結合的構像稱作藥效構像，對大多數分子而言，其藥效構像與穩定構像是不同的，有些藥物會以不同的構像與不同的受體結合，從而產生不同的生理活性，例如組胺可以以偏轉式構像與,H1,受體結合，誘導炎性反應，同時也可以以反式構像與,H2,受體結合，抑制胃酸的分泌。,嗎啡和哌替啶,結構的比較,74,生物電子等排體理論,生物電子等排體的概念脫胎於物理學家,Langmuir,在,1919,年提出的等電子體概念，生物電子等排體指的是具有相同價電子數，並且具有相近理化性質並能夠產生相似或者相反生理活性的分子或基團。實驗顯示，以生物電子等排體取代的活性物質分子在生物體內有相似的生理過程，並且作用於相同的受體。,75,定量構效關系,CoMSIA,方法,CoMFA,的結果輸出最初的定量構效關系是美國波蒙拿學院化學系的,Hansch,提出的，他將分子整體的理化性質參數如脂水分配系數、偶極矩、分子體積作為藥物活性函數的自變量通過在兩者之間建立回歸方程找到活性最強的分子所應該具有的理化性質，在原有分子骨架的基礎上，根據這些參數的指引設計新化合物，有目的的尋找新藥，這種方法被稱為,二維定量構效關系,。在這種方法的協助下，人們成功地推進了,奎諾酮類抗生,素的發展。而這類藥物也是目前為止應用,Hansch,方法進行合理藥物設計最成功的案例。,1988,年，,Cramer,等提出了基於分子空間結構的比較分子場方法即所謂,CoMFA,方法。,CoMAF,通過比較同系列分子附近空間各點的疏水性、靜電勢等理化參數，將這些參數與小分子生理活性建立聯系，從而指導新化合物的設計。,相比於,Hansch,方法，,CoMFA,考慮到了分子內部的空間結構，因而被稱為三維定量構效關系。,目前,CoMFA,和由,CoMFA,改進而成的,CoMSIA,方法即比較分子相似性方法已經成為應用最廣泛的合理藥物設計方法。除了上面提到的,Hansch,、,CoMFA,、,CoMSIA,方法，還有,Free-Wilson,方法、分子鏈接性方法、單純形方法、斐波那契搜索法、,H-QSAR,、模式識別等定量構效關系研究方法。,CoMFA,的結果輸出,76,定量構效關系,定量構效關系,(QSAR),是一種借助分子的理化性質參數或結構參數，以數學和統計學手段定量研究有機小分子與,生物大分子,相互作用、有機小分子在,生物,體內,吸收,、,分布,、,代謝,、,排洩,等,生理,相關性質的方法。這種方法廣泛應用於,藥物,、,農藥,、,化學毒劑,等生物活性分子的合理設計，在早期的藥物設計中，定量構效關系方法占據主導地位，,1990,年代,以來隨著計算機計算能力的提高和眾多生物大分子三維結構的准確測定，基於結構