头晕的诊断流程建议

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2006.10.18.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,头晕眩晕的诊断与治疗,上海交通大学医学院,仁济医院神经科,李焰生,流行病学,欧洲研究报道约,30%,的普通人群中有过中重度的头晕，其中,25%,为眩晕,人群中眩晕或眩晕的患病率为,5-10%,；年患病率为,5.2%,，年发病率为,1.5%,我国的研究报道,10,岁以上人群的眩晕总体患病率为,4.1%,65,岁以上人群就医的首位原因，,18%,因头晕而活动减少,Neuhauser HK,von Brevern M,Radtke A,et al.,Epidemiology of vestibular vertigo:a neurotologic survey of the general population.Neurology,2005,65:898-904.,徐霞，行宽，邢光前等,.,江苏省,10,岁人群的眩晕流行病学调查研究,.,中华耳科学杂志，,2006,，,4,：,250-253.,头晕的概念,眩晕,(vertigo),特异性症状，,感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重,失衡,不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难,头重脚轻,头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感,4.,晕厥前（,presuncope),一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,Drachman DA,，,Hart CW.,An approach to the dizzy patient.Neurology,1972,22:323334,头晕的诊断,病史最重要,history is king,结构性问询,适当引导,区分,90%,的眩晕与非眩晕的头晕，,70-80%,的头晕病因,几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询,眩晕病史要点,症状特点,耳科症状,神经系统症状,非眩晕的头晕病史要点,个人史、系统疾病、精神状况,诊断：病史要点,患者头晕,/,眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗,发病形式,病程,伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）,促发、加重、缓解因素,如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等,个人史（疾病、药物、外伤）,头晕,/,眩晕诊断：体检和辅助检查,检查要点,注意生命体征、脑神经、听力、共济运动,眩晕者常规查,Dix-Hallpike,前庭功能,神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（,1%,），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（,CT,对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）,大量错误诊断的源头！,Labuguen RH.Initial evaluation of vertigo.Am Fam Physician,2006,73:244-251.3.,Colledge N,Lewis S,Mead G,et al.Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness:a comparison with non-dizzy people.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:587-589.,Hoffman RM,Einstadter D,Kroenke K.Evaluating dizziness.Am J Med,1999,107:468-478,诊断与鉴别诊断要点,全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状,完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断,重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析,应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费,头晕的主要病因,了解头晕的常见病因,，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查,眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者,，是后者的,4,5,倍。在前庭周围性病因中，,BPPV,（约占,1/2,）、前庭神经元炎（占约,1/4,）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。,Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness.J Am Geriatr Soc.1999,47:12-17.,Labuguen RH.Initial evaluation of vertigo.Am Fam Physician,2006,73:244-251,Halmagyi GM,Cremer PD.Assessment and treatment of dizziness.J Neurol Neurosurg Psychiatry,，,2000,，,68;129134,头晕的主要病因,前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见,，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现,Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Dizziness:state of the science.Ann Intern Med,2001,134:823-832.,施国文，熊昕丽，林岩，等,.,后循环梗死的临床表现分析,.,中华内科杂志，,2008,，,47,：,393-396.,Bath AP,，,Walsh RM,，,Ranalli P,et l.Experience from a multidisciplinary dizzy clinic.Am J Otol,，,2000,，,21,：,92-97.Kroenke K,Hoffman RM,Einstadter D.How common are various causes of dizziness?A critical review.South Med J,2000,93,：,160,不同临床单位就诊患者病因分析,ANN INTERN MED 1992;117:898,全科,专病门诊,专病门诊,急诊,N=,100,102,2222,125,年龄，岁,46,-,48,47,眩晕,54,46,45,50,BPPV,16,12,17,-,VN,4,4,10,1,其他,10,9,6,7,中枢性,10,4,7,4,偏头痛,1,-,-,-,非特异,10,10,-,-,精神性,16,9,21,11,晕厥前,6,4,-,14,失衡,2,16,-,1,多病因,13,12,-,-,不明原因,8,9,19,10,1989,年,125,例急诊头晕患者的病因诊断分析,神经科头晕门诊,200,例患者的病因分析,NEUROLOGY 2001;56:436,5353,例神经科头晕门诊患者的病因分析,Brandt 2005,加拿大多仑多大学神经,-,耳科联合头晕门诊经验,812,例中,女性,63.2%,平均年龄,49.6,岁,;,男性,36.8%,平均年龄,51.9,岁,病因,:,周围性,64.7%,中枢性,8.2%,精神,9.0%,不明原因,13.3%,混合性,4.9%,812,例患者的病因分析,前庭周围,前庭中枢,仁济医院神经科头晕门诊：,1477,例连续患者的病因分析,%,BPPV,精神,系统疾病,VBI,MD,不明原因,VN,上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊,3270,例患者病因分析,前庭周围性,前庭中枢性,精神,系统,其他,BPPV,VN,MD,其他,总计,PCI,其他,总计,所占,%,83.87,4.75,5.56,5.82,34.1,81.85,18.48,10.1,35.8,14.2,5.7,女男比,2.05,1.4,2.26,2.25,2.03,1.10,1.54,1.17,2.25,1.29,1.61,年龄岁,56.4,51,49.7,52.9,55.6,67.0,53.1,64.5,54.4,60.0,51.7,上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊,3270,例患者病因分析,How Common Are Various Causes of Dizziness?A Critical Review,Background,虽然头晕是全科和专科中常见的症状,但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究,.,Methods,在,MEDLINE,检索到,12,篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究人群来自全科门诊,(n=2),急诊,(n=4),和专科门诊,(n=6).,用,9,个标准评估研究的质量,.,Results,周围性占,44%,，中枢性,11%,、精神性,16%,、其他,26%,，不明,13%.,严重病因相对少见，如脑卒中,6%,，心律失常,1.5%,，脑肿瘤不到,1%.,Conclusions,70%,以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查,.,South Med J 2000,，,93(2),病因范围,%,平均,%,前庭周围性,BPPV4-4416,前庭神经元炎,3-239,美尼埃病,0-104,其他,0-3012,前庭中枢性,卒中,0-206,肿瘤,0-6,1,其他,0-123,精神,精神障碍,2-2616,过度换气,0-244,非前庭非精神性,晕厥前,0-166,失衡,0-154,其他,0-5316,不明,0-3714,头晕病因概念与诊断的演变,增加,BPPV,：第一位,偏头痛,:,儿童，老人等位症，常见,减少,VBI,：,PCI,，无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现,颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识,偏头痛与眩晕,200,例连续的头晕患者中,38%,被诊断有偏头痛,而在,200,例骨科患者中只为,24%,72,例单纯眩晕者中,61%,被诊断为偏头痛,;,骨科对照患者中只为,10%,偏头痛患者中,28-30%,有头晕,25-26%,有眩晕,45%,儿童患者有晕动症,对照人群只为,5%,头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛,Neuhauser H,Leopold M,von Brevern M,et al.,Neurology2001;56:43641,.,血流速度快,=,VBI,？,TCD,头晕,/,眩晕,X,片,/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生,=,颈椎病？,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗,?,KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse,比较,32,例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的,VBI,与,32,例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现,.,平均年龄,77.6,岁,.,未见两组有,放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度,.,因此,没有理由将颈椎检查作为诊断,VBI,的常规,.,Age 15,57-59,颈椎病不是,VBI,的主要病因,对,1108,例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现,:,只有,5%,有,ECVA,受压；,其中,136,例有不明原因的后循环症状，也只有,12,例,(9.6%),有,ECVA,受压；,28,例出现转头时症状,(,眩晕,9,头晕,11,晕厥样,4,视物不清,4),ECVA,受压表现有,5,例,(,无,1,例为头晕,/,眩晕,),；,在近,972,例没有症状与,108,例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA,受压比率无差异,(4.3%,对,7.4%),颈椎病不是,VB