经皮肾镜手术病人的麻醉

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,经皮肾镜手术病人的麻醉,肾脏手术切口,步骤,1-,截 石 位,留置输尿管导管和尿管,通过导管注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功,防止碎石进入输尿管，利于碎石从操作鞘中排出。,步骤,2-,俯 卧 位,俯卧、侧卧或侧卧前倾下完成穿刺和操作。,体重过大的病人，俯卧位下呼吸循环干扰巨大仰卧下完成手术。,腹部受压，膈肌上抬,+,胸部受压，机能残气量减少，易于肺内分流。,其它体位,肥胖？,循环？,呼吸？,不宜俯卧位,俯卧位手术对眼内压的影响,PCNL,病人,全麻后眼内压下降,俯卧位,10min,后眼内压升至基础值以上,手术临结束前升至最高,恢复仰卧位后有所缓解。,俯卧位,2,小时，眼内压上升了约,1,倍。,找 结 石,在,B,超、或,X,线（注空气、造影剂）的指导下完成,从肾脏外侧缘偏后位置进入肾实质，避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生冲洗液外渗等问题。,穿 刺,脊柱旁开,10,12cm,，,第,10,肋间、第,11,肋间、或,12,肋上（下），,穿刺针进入肾盂、肾盏，置入导丝，更换扩张器，再更换成操作鞘。,经操作鞘置入肾镜（硬镜或软镜）和碎石器械、让冲洗液流出，防止冲洗液渗漏。,看清结石,持续生理盐水冲洗，使手术野清楚。,生理盐水、蒸溜水（吸收溶血）。,室温,vs 37,冲洗液。,流量,: 200,350ml/min,。,压力,30cmH,2,O,（加大压力，并发症）,冲洗与清洁手术野,碎石、取石,看清结石。,气压弹道、超声技术或激光技术碎石。,取石、冲洗液冲洗出碎石。,分期手术,肾穿刺造瘘和碎石（一次完成）,-,一期手术。,痛苦小，时间短，费用低,易出血，视野不清，操作鞘脱出（易失败）。,病人有感染、肾后性肾功能不全、出血倾向,.,先穿刺造瘘，改善情况，窦道形成后再做碎石手术,-,二期手术。,术后处理,术后病人常规平卧,24h,，抗炎、止血、输液。,术后,2,3d,即能出院。,体位变动 麻醉下截石位变成俯卧位，左右双侧同时手术、多次体位变动，对血流动力学的干扰较大，呼吸、循环问题较大。,局部麻醉 经皮肾造瘘术,-,局麻药浸润、经胸膜腔使用局麻药、阻滞肋间神经。,局部麻醉,+,镇静。,麻醉处理,局部麻醉,蛛网膜下腔阻滞麻醉,蛛网膜下腔阻滞,-,重比重布比卡因。,体位变动大，腰麻平面不易稳定。,麻醉平面控制在,T6,以下。,术中低血压机会多，术后吗啡需要量减少，但有腰痛及腰穿后头痛。,腰硬联合,-,双点阻滞,T11-12,行连续硬膜外麻醉,-,长时间手术。,L3-4,行蛛网膜下腔阻滞麻醉。,不进行输尿管插管，单用,T11-12,硬膜外麻醉。,椎管内麻醉病，血管扩张，俯卧位下腹部受压，回心血量显著减少，易致心排血量下降、低血压、心动过缓，甚至心跳骤停。,椎管内麻醉,术后镇痛效果优于全麻。,术中穿刺时可以屏气。,围术期并发症的发生率影响不大。,全身麻醉,俯卧位下确保呼吸（道）正常。,允许在呼气末屏住气。,病人舒适、安全。,全身麻醉,气管插管内，静脉或吸入麻醉。,肌肉松弛，控制呼吸。,七氟烷麻醉病人苏醒更快，丙泊酚麻醉病人术后恶心呕吐机会少。,术后镇痛,用,0.25%,布比卡因,20ml,引流管周围浸润，效果良好。,加用非甾体类消炎镇痛药。,使用椎旁阻滞，病人满意度上升。,镇痛效果良好的病人，更有利术后呼吸功恢复。,出 血,穿刺经过肾实质,出血,操作鞘压迫减少出血,出血严重停止手术气囊导管压迫。,Hb,浓度下降,失血、水分吸收后稀释、肾实质、肾盏、肋间血管损伤。通道扩张及碎石取石过程中撕裂肾组织。,Hb,浓度下降约,2.8 g/dL,，输血率在,7%,14%,。,动脉硬化、高血压、糖尿病、尿路感染、肾功能不全者发生凝血功能障碍，术中、术后出血。,严重出血,试行夹闭肾造瘘管。,止血药物。,肾血管栓塞。,迟发型出血,:,动,-,静脉瘘、假性动脉瘤形成。,肾切除。,冲洗液吸收,PCNL,平均,2,小时。,冲洗液量,34L(18,80L),。,Hb,浓度从,13.7 1.71,降至,12.2 1.4,（,g/dL,）。,食道温度从,36.4C 0.32C,降至,35.2C 0.5C,等。,冲洗液吸收,肺 水肿，心肺负荷重、电解酸碱平衡失调（高氯、低钾）。,冲洗时间、压力、流量吸收越多，控制好冲洗速度不超过,150-200,ml/min,，冲洗不超过,2,小时。,必要时使用利尿剂。,冲洗液吸收,Malhorta,等报告,大概有,697ML,的液体被吸收。,78,的患者会发生明显的灌注液吸收。,吸收与灌注液总量、手术时间、流速密切相关，当灌注量,10 L,或手术超过,30 min,或流速大于,200 ml,min,时，吸收明显。,冲洗泵流量大、灌注液压力过高，导致液体外渗到腹膜后、腹腔或胸腔，或还可能渗漏至膈下、腹膜外脂肪间隙。,腹内压升高，气道压力渐升，术后呼吸困难。,大量冲洗液进入腹腔时，需要小切口引流。,B,超可以帮助明确诊断。,冲洗液渗漏,胸膜损伤,第,10,肋间穿刺：,23.1%,。,第,11,肋间穿刺：,1.5%,12%,。,肋弓下穿刺：,0.5%,。,右侧肾结石机会更多。,利用超声引导穿刺。,穿刺时避开吸气相（全麻病人脱管、暂停呼吸，减少胸膜下移）。,胸膜损伤,出血、气体、冲洗液可能进入胸腔。,术中病人气道压力上升。,SpO2,逐渐走低。,病人拔管后呼吸窘近。,及时引流。,其它损伤：肾盂、肠管、脾脏等。,空气栓塞,穿刺针、鞘经过肾实质静脉窦开放。,手术部位高于心脏，空气易进入。,冲洗液中混入空气。,空气肾盂造影。,超声碎石。,空气栓塞,30,666,例,PCNL,11,人神经系统并发症，其中,4,人发生了偏瘫,均为注气肾盂造影病人。,必须像对待静脉输液一样，严格防止冲洗液中空气混入,(,例）。,空气拴塞，尽早实施高压氧治疗。,低体温,使用用室温下冲洗液。,冲洗液量大。,手术时间长。,恢复期：寒战、末梢血管收缩、苏醒延迟等等。,普通保温措施效果可能不佳，将冲洗液加温至,37,效果最好。,发热、菌血症、败血症,细菌存结石中,手术过程中肾盂粘膜,结石碎片释放的细菌和感染性物质伴随冲洗液吸收发热、菌血症、败血症。,术前尿路有感染、肾穿刺有肾积脓时最好先行肾穿刺造瘘置管引流，纠正感染后行二次手术（例）。,预防使用抗生素，过敏。,小 结,注意体位变动。,注意并发症：,出血,、,冲洗液外渗,、,吸收,、,低体温,、,胸膜损伤,、,空气拴塞,等。,手术时间最好控制在,50,75,分钟左右。,要注意循环、呼吸系统相关参数的变化，维持内环境稳定。,