2型糖尿病联合药物治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2型糖尿,病,病联合药,物,物治疗,环 境,因,因 素,摄食过多,缺乏活动,吸烟,药物,肥胖,遗传因,素,素,遗传因,素,素,未 知,未知,环 境,因,因,素,素,妊娠,内分泌,疾,疾病,宫内营,养,养不良,药物,胰岛素,抵,抵抗(,肌,肌肉和,肝,肝脏),-,细胞功,能,能缺陷,葡萄糖,毒,毒性,餐后高,血,血糖,糖耐量,减,减退,2-DM,-,细胞功,能,能减退,淀粉样,沉,沉淀,宫内营,养,养不良,2型糖,尿,尿病发,病,病机理,2型糖,尿,尿病致,病,病机理,之,之一,胰岛素(效应)抵抗,肌肉、,脂,脂肪组,织,织摄取,利,利用糖,障,障碍,肝摄取,糖,糖的作,用,用减弱,，,，抑制,肝,肝糖输,出,出的作,用,用减弱,胰岛素,过,过多对,其,其他组,织,织、代,谢,谢的不,利,利影,响存在,，,，为胰,岛,岛素抵,抗,抗综合,征,征的病,因,因,病因：,遗,遗传因,素,素,后天因,素,素：代,谢,谢障碍,、,、激素,紊,紊乱、,药,药物、,应,应激等,2型糖,尿,尿病致,病,病机理,之,之二,胰岛素(分泌)缺陷,对血糖,变,变化不,能,能作出,灵,灵敏分,泌,泌反应,第一时,相,相反应,减,减弱、,消,消失,第二时,相,相分泌,延,延缓,第一阶,段,段：相,对,对不足,。,。分泌,量,量可为,正,正常或,高,高于正,常，但,对,对高血,糖,糖而言,仍,仍为不,足,足,第二阶,段,段：绝,对,对不足,，,，分泌,量,量低于,正,正常,由部分,代,代偿转,为,为失代,偿,偿状态,病因：,遗,遗传因,素,素、后,天,天因素,2型糖,尿,尿病自,然,然病程,2型糖,尿,尿病,-细,胞,胞功能(空腹,OGTT,时的血,浆,浆胰岛,素,素),正常血,糖,糖,空腹或,OGTT,时的血,糖,糖,2型糖,尿,尿病之,胰,胰岛素,分,分泌缺,陷,陷,胰岛素(分泌)缺陷,对血糖,变,变化不,能,能作出,灵,灵敏分,泌,泌反应,第一时,相,相反应,减,减弱、,消,消失,第二时,相,相分泌,延,延缓,第一阶,段,段：相,对,对不足,。,。分泌,量,量可为,正,正常或,高,高于正,常,常，但,对,对高血,糖,糖而言,仍,仍为不,足,足,第二阶,段,段：绝,对,对不足,，,，分泌,量,量低于,正,正常,由部分,代,代偿转,为,为失代,偿,偿状态,F02-17,胰岛素,分,分泌（,纵,纵坐标,）,）,高葡萄,糖,糖水平,第1相,第2相,基值,05,分,分钟,时间,2型糖,尿,尿病病,程,程演变,波动性,进,进展,胰岛素,抵,抵抗及,分,分泌缺,陷,陷时轻,时,时重,总的转,归,归为逐,渐,渐加重,发展至,胰,胰岛素,分,分泌出,现,现衰竭,胰岛素,抵,抵抗难,以,以克服,伴随慢,性,性并发,症,症的逐,渐,渐进展,2型糖,尿,尿病联,合,合药物,治,治疗,联合疗,法,法提出,的,的基础,单一治,疗,疗糖尿,病,病药物,的,的继发,性,性失效,率,率：,磺酰脲,类,类(SU),每年约10%,二甲双,胍,胍类(MET),每年约10%,原发性,失,失效：,严格控,制,制饮食,，,，药量,已,已达最,大,大，持,续,续2周,但血,糖,糖仍未,达,达良好,控,控制或,未,未能降,低,低30%以上,继发性,失,失效：,定义：,在,在最初,成,成功控,制,制血糖,后,后药物,失,失去疗,效,效；,注意：,失,失效并,非,非无效,UKPDS:2型糖,尿,尿病治,疗,疗的经,验,验,UKPDS,单一药,物,物长程,治,治疗的,效,效果,磺酰脲,类,类、胰,岛,岛素、,二,二甲双,胍,胍类,第1年,效,效果最,佳,佳，FPG、HbA,1,c下降,显,显著,以后FPG、HbA,1,c逐年,回,回升,至第6,年,年回复,到,到开始,治,治疗前,水,水平,第6年,，,，22%二甲,双,双胍组,患,患者和33%,磺,磺酰脲,类,类组患,者,者换用,胰,胰岛素,UKPDS:6年随,访,访、单,药,药治疗,A.,空,空腹血,糖,糖B.HbA,1,cC.,体,体重D.胰,岛,岛素,传统疗,法,法(n=676),胰岛素(n=689),磺酰脲(n=922),Diabetes 1995,44:1249,A,B,C,D,0123456 年,0123456 年,0123456,年,年,0123456,年,年,UKPDS:肥胖患者6年随访,A.空腹,血,血糖B.HbA,1,cC.体重D.胰岛素,饮食疗法(n=297),二甲双胍(n=251),胰岛素或磺,酰,酰脲(n=695),A,B,C,D,0123456,年,年,0123456,年,年,0123456,年,年,0123456,年,年,UKPDS:细胞功,能,能单药治疗6年随访,细胞功能(%),细胞功能，HOMA评,定,定为正常人,的,的%,饮食疗法(n=376),磺酰脲(n=510)二甲双胍(n=154),0123456,年,年,0123456,年,年,UKPDS:单一药,物,物长期疗效(磺酰脲,类,类、胰岛素,、,、饮食控制),CullCA etal.Diabetologia 1997,supplAbst1366,3年6年9年,UKPDS:2型糖,尿,尿病单一药,物,物疗效,单用格列苯,脲,脲、氯磺丙,脲,脲、胰岛素,、,、二甲双胍(肥胖),HbA,1,c控制在8%以下病例,3年,半,半数,6年35-38%,9年16-21%,结论：,单一药物治,疗,疗疗效差,逐,逐年减退。,早,早期联合治,疗,疗对,强化血糖控,制,制、延缓胰,岛,岛细胞功能,衰,衰竭至关重,要,要,2型糖尿病,联,联合疗法的,目,目的,改善糖代谢,改善,细胞功能，,延,延缓其衰退,减轻胰岛素,抵,抵抗状态,延缓、减少,并,并发症的发,生,生率、病死,率,率,2型糖尿病,联,联合疗法的,原,原则,掌握指征：,单,单一药物不,能,能满意控制,血,血糖,联合应用作,用,用方式不同,的,的治疗糖尿,病,病药物,发扬不同类,型,型药物的优,点,点,减轻不同类,型,型药物的不,足,足之处,提高药物疗,效,效，加强药,物,物安全性,一般,联,联合,应,应用2种,药,药物,，,，必,要,要时,可,可用3种,药,药物,考虑,费,费用,效,果,果因,素,素,目前,临,临床,常,常用,四,四类,药,药物,作,作用,机,机制,(一),磺酰,脲,脲类(SU),主要,兴,兴奋,细,胞,胞分,泌,泌In，,改,改善,相,相对,不,不足,状,状态,兼胰,外,外作,用,用,提,提高In,敏,敏感,性,性,二甲,双,双胍(MET),提高In,敏,敏感,性,性,抑制,肠,肠葡,萄,萄糖,吸,吸收,不刺,激,激,细,细胞,分,分泌In,阿卡,波,波糖,抑制,小,小肠,-糖,苷,苷酶,活,活性,延缓,葡,葡萄,糖,糖吸,收,收,降低,餐,餐后,高,高血,糖,糖,不刺,激,激In分,泌,泌,胰岛,素,素,直接,降,降低,血,血糖,通过,降,降低,高,高血,糖,糖而,改,改善,细,胞,胞功,能,能和,胰,胰岛,素,素抵,抗,抗,不刺,激,激内,源,源性,胰,胰岛,素,素释,放,放,目前,临,临床,常,常用,四,四类,药,药物,作,作用,机,机制,(二),二种,药,药物,联,联合,应,应用,的,的可,能,能选,择,择,磺酰,脲,脲类,瑞格,列,列奈,二甲,双,双胍,噻唑,烷,烷二,酮,酮类,-糖,苷,苷酶,抑制,剂,剂,胰岛,素,素,评价,不,不同,联,联合,用,用药,方,方案,的,的利,弊,弊,磺酰,脲,脲类,加,加二,甲,甲双,胍,胍,空腹,及,及餐,后,后血,糖,糖、HbA,1,c皆,显,显著,下,下降,对脂,代,代谢,可,可起,有,有益,的,的作,用,用,体重,的,的增,加,加较,单,单用SU,明,明显,减,减少,血浆,胰,胰岛,素,素水,平,平较,低,低,对并,发,发症,的,的发,生,生率,及,及病,死,死率,尚,尚有,待,待进,一,一步,研,研究,UKPDS:,磺,磺酰,脲,脲类,继,继发,失,失效,加,加用,二,二,甲,甲双,胍,胍与,并,并发,症,症发,生,生率,及,及病,死,死率,原单,用,用SU(,氯,氯磺,丙,丙脲,或,或格,列,列,本脲)6年,以,以上,，,，继,发,发失,效,效,中位,数,数FBG,约,约9mmol/L,中位,数,数HbA,1,c8.2%,于1990年,调,调整,治,治疗,方,方案,半数,病,病例,加,加用MET(268例),半数,继,继续,单,单用,磺,磺酰,脲,脲(269例),随访,时,时间,：,：6.6,年,年,中位,数,数HbA,1,c,磺酰,脲,脲加MET7.7%,单用,磺,磺酰,脲,脲8.2%,磺酰,脲,脲加MET组,较,较单,用磺,酰,酰脲,组,组低0.5%,中位,数,数空,腹,腹血,糖,糖,磺酰,脲,脲加MET组,较,较单,用磺,酰,酰脲,组,组低15%,UKPDS:,磺,磺酰,脲,脲类,继,继发,失,失效,加,加用,二,二,甲,甲双,胍,胍对,糖,糖尿,病,病并,发,发症,的,的影,响,响,并发,症,症,磺,磺酰,脲,脲+,二,二甲,双,双胍,单,单用,磺,磺酰,脲,脲,所有,糖,糖尿,病,病相,关,关终,点,点(,即,即慢,性,性并,发,发症),81,82,心肌,梗,梗死,(致,命,命及,非,非致,命,命性),33,31,糖尿,病,病相,关,关死,亡,亡,26,14,UKPDS:,磺,磺酰,脲,脲类,加,加二,甲,甲双,胍,胍与,磺,磺,酰,酰脲,类,类加,安,安慰,剂,剂糖,尿,尿病,相,相关,死,死亡,的,的比,较,较,磺酰,脲,脲+,二,二甲,双,双胍,单,单用,磺,磺酰,脲,脲,糖尿,病,病相,关,关死,亡,亡,26,14,心肌,梗,梗死,17,10,肾衰,1,1,卒中,5,1,猝死,3,2,UKPDS:,在,在总,人,人群,及,及亚,组,组人,群,群中,单,单用,磺,磺酰,脲,脲类,与,与亚,组,组人,群,群中,磺,磺酰,脲,脲类,加,加二,甲,甲双,胍,胍死,亡,亡人,数,数的,比,比较,35,26,14,单,用,用,磺,磺,酰,酰,脲,脲,（,按,按,总,总,病,病,人,人,群,群,比,比,例,例,算,算,）,）,磺,酰,酰,脲,脲,+,二,甲,甲,双,双,胍,胍,（,亚,亚,组,组,病,病,人,人,）,）,单,用,用,磺,磺,酰,酰,脲,脲,（,亚,亚,组,组,病,病,人,人,）,）,P=0.001,2,型,型,糖,糖,尿,尿,病,病,单,单,用,用,磺,磺,酰,酰,脲,脲,类,类,与,与,磺,磺,酰,酰,脲,脲,类,类,加,加,二,二,甲,甲,双,双,胍,胍,治,治,疗,疗,死,死,亡,亡,率,率,的,的,比,比,较,较,瑞,典,典,两,两,个,个,城,城,市,市,医,医,院,院,资,资,料,料,，,，,回,回,顾,顾,性,性,分,分,析,析,SU872,例,例,，,，SU+MET171,例,例,1984,1994,年,年,开,开,始,始,治,治,疗,疗,随,访,访,至,至1996,年,年,底,底,或,或,至,至,死,死,亡,亡,比,值,值,比,比(OR),按,按Cox,回,回,归,归,分,分,析,析,，,，,并,并,经,经,年,年,龄,龄,、,、,性,性,别,别,、,、,病,病,程,程,、,、,进,进,入,入,治,治,疗,疗,年,年,份,份,、,、,当,当,时,时,空,空,腹,腹,血,血,糖,糖,等,等,因,因,素,素,校,校,正,正,结,果,果,按,按,死,死,亡,亡,例,例,数,数,及,及,例,例/1000,人,人,年,年,计,计,算,算,MelanderA,OlssonJ,LindbergG.,2,型,型,糖,糖,尿,尿,病,病,单,单,用,用,磺,磺,酰,酰,脲,脲,类,类,与,与,合,合,用,用,磺,磺,酰,酰,脲,脲,类,类,加,加,二,二,甲,甲,双,双,胍,胍,治,治,疗,疗,死,死,亡,亡,率,率,的,的,比,比,