预防艾滋病母婴传播中职业暴露的防范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,艾滋病母婴传播中的职业暴露与防护,主任医师 胡丽砂,一、,HIV,职业暴露的概念,二、,HIV,职业暴露的危险性,三、,HIV,职业暴露的处理原则,四、怎样避免职业暴露,一、,HIV,职业暴露的概念,定义,:,病人的血液或具有传播,HIV,的体液，包括阴道分泌物、羊水及含有,HIV,的实验室样本，经医务人员破损的皮肤而污染时或被针刺伤或利器割伤或污染了医务人员的黏膜。,暴露的途径：,皮肤损伤：针刺损伤是医疗卫生机构中发生,HIV,感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。,粘膜暴露：,粘膜部位,如眼、鼻、口腔等,接触,HIV,或含有,HIV,的血液、羊水等。,职业暴露的传染源,就医务人员而言，工作中常见的,HIV,暴露源包括,HIV,感染者或艾滋病人的血液、羊水、含血体液、阴道分泌物，含,HIV,的实验室样本、生物制品、器官等。,由于艾滋病的无症状感染期很长，,HIV,感染者从外表无法辨别，却具有传染性；,另外，因艾滋病没有特异的临床表现，病人常到各科（内科、皮肤科、神经科、口腔科等）就医，就诊时不易及时做出正确诊断，所以，医务人员在临床工作中面对更多的是潜在的传染源。,职业暴露常见人群,护理人员：在给,HIV,感染者或艾滋病人抽血、注射时，被针头刺伤；或其伤口接触到感染者或病人的血液、含血体液等。如国外曾报道,2,名护士在护理艾滋病人过程中，不小心将沾有病人血液的针头刺伤脚背皮肤，分别在,27,天和,45,天出现,HIV,抗体阳性；,职业暴露常见人群,妇产科医生在给,HIV,感染者或艾滋病孕产妇做手术时，被手术刀割伤或被缝合针刺伤；,助产士在接生时被,HIV,感染者或艾滋病孕产妇的血液、羊水污染皮肤或粘膜,职业暴露常见人群,血库或化验室的工作人员被带有,HIV,的针头或玻璃损伤；或有伤口的部位接触到被,HIV,污染的血液、含血体液；,尸检人员在给,HIV,感染者或艾滋病人做尸检时，被手术刀割伤；,职业暴露潜在人群,对被血液和污染的环境清洁者,对被血液和污染的器具祛污、消毒、维护者,处理污染的被服和废弃物者,处理盛有污染利器的容器者,处理和运输生物学标本时,对有潜在污染可能的水管进行维护者,即：凡提供医疗服务的大多部门均有可能发生职业暴露,HIV,职业暴露的人群分布,在被确认的,51,例健康工作者之中,最主要的职业是护士和实验室技术员,除外三名实验室人员是暴露于,HIV,病毒培养以外，全部是由于血液或体液，,到现在为止，外科医生和被缝合针刺伤没有发生肯定的的,HIV,血清学转换。,科室和工种 确认因职业暴露 可能因职业暴露,感染例数 感染例数,牙科工作人员,0 7,尸体防腐人员,0 3,急诊室工作人员,0 10,健康助理,1 12,维修工人,1,7,临床实验室技术人员,16,16,非临床实验室技术人员,3 0,各科护士,20,27,内科医生,6,11,外科医生,0,4,呼吸治疗师,1 2,透析技师,1 2,外科技术员,2 1,其它技术员及治疗师,0 5,其它卫生工作人员,0 1,合计,51 108,美国医务人员职业暴露后感染,HIV,的科室分布,美国,CDC,对,52,例医务工作者职业暴露感染,HIV,情况统计,污染源情况,暴露途径,利器类型,47,HIV,+,血液,45,针刺或割伤,47,中空针头,1 HIV,+,带血体液,5,粘膜暴露,2,破玻璃,1 HIV,+,其它体液,1,针刺,+,粘膜,1,解剖刀,3 HIV,+,病毒液,（实验室）,1,不清,2,不清,不会发生职业暴露的情况,在不直接接触血液和感染性体液的情况下给,HIV,感染者或艾滋病人做常规体检；,接触到,HIV,感染者或艾滋病人的尿液或汗液；,关怀,HIV,感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手。,二、,HIV,职业暴露的危险性,人与人接触传播,HIV,的可能性的调查,Friedland,等报导了,对,39,例,AIDS,病人（其中,2,例为,AIDS,前期病人，即,ARC,病人）的,101,名家庭接触者,HIV,感染情况调查。,101,名家庭接触者中包括,68,名儿童。,随访结果：除,1,例,5,岁女孩,HIV,抗体阳性外，其余均为,HIV,抗体阴性，,CD4,淋巴细胞计数、,CD4/CD8,比值正常。经调查，这个女孩子的母亲为,AIDS,，女孩子经母婴传播感染上,HIV,。表明,通过日常生活密切接触传播,HIV,的可能性很小,，或者,HIV,不易构成家庭内水平传播。,HIV,职业暴露的危险性有多大,健康工作者被,HIV,感染的,危险性是存在的,发生率却是,很低,的,职业暴露,不等于,职业感染,不同传播方式传播,HIV,的相对危险性,传播方式,HIV,传播的危险性,母婴传播，无抗病毒治疗,共用注射器静注毒品,1,：,4,1,：,150,职业性针刺暴露,1,：,300,接受肛交,1,：,300-1,：,1000,男传女,1,：,500-1,：,1000,女传男,1,：,1000-1,：,3000,HIV,职业暴露后危险性,另一项研究资料显示，共有,6135,例健康工作者被,HIV,污染的针头刺伤后，其中被感染者,20,例，,HIV,感染率为,0.33%,（,1,）,1997,年,7,月为止，在美国总共有,52,名健康工作者因职业暴露而感染,HIV,三、,HIV,职业暴露的处理原则,1,、现场处理,2,、报告及保密,3,、风险评估,4,、监测及随访,5,、预防用药,职业暴露后处理原则,1,、现场处理：急救,刺激出血：应实行急救。如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出血液，用肥皂水或清水冲洗,受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如,75%,酒精，,0.2%,次氯酸钠，,0.2-0.5%,过氧已酸，,0.5%,碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。暴露的粘膜，应用清水或生理盐水冲洗干净,2,、报告与保密,：,本着自愿的原则可通知其上级，以获得正确的处理,每一个得到信息的机构或个人应严守秘密,报告与保密,：,主管机构应详细记录所发生的情况,包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，,HIV,的血液、,HIV,培养液等）；如可能，获悉病人的血浆病毒栽量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的,暴露的程度分级,：,暴 露 的 情 况,粘膜的暴露，不完整的皮肤的暴露,皮肤完整的暴露,经皮的损伤的暴露,量与时间,不需要预防,损伤的程度,几滴或接触时间短,量大或接触时间长,实心针刺或表皮的擦伤,空心针刺；深；出血；针源于动,静脉,EC1,EC2,EC2,EC3,暴露源的情况,暴露源的情况,HIV(-),HIV(+),病人情况不明,暴露源来源不明,不需要预防,无症状；高,CD4,细胞数,AIDS;,急性期,;,高,VL,或低,CD4,HIVSC1(,暴露源一级,),HIVSC2,HIVSC,不清楚,暴露后的预防用药推荐方案,三联药,1 or 2,3,三联药,2,2,二联药,1,2,二联药,2,1,不需要预防,1,1,方案,HIVSC(,暴露源,),EC(,暴露程度,),暴露源不明情况的处理,1,、如果职业暴露时暴露源的,HIV,感染状态或暴露级别不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为,HIV,抗体阳性的可能性。,2,、如果分析表明有,HIV,传播的可能性，但尚未对暴露源进行,HIV,检测，那么就应该开始实施基本用药方案，等暴露源的,HIV,检测结果明确后，如果暴露源被证实为,HIV,阴性，应终止预防服药；如果暴露源被证实为,HIV,阳性，应重新评估暴露的危险性并根据评估结果调整或修改预防用药方案。,4,、暴露后的监测及随访,HIV,职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样作,HIV,抗体本底检测，以排除是否有既往,HIV,感染；如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后,第,4,周、,8,周、,12,周,6,个月,时分别抽取血样检测,HIV,抗体，以明确是否发生,HIV,感染。有条件情况下，可以采用核酸分析和病毒培养等进行早期诊断,暴露后的随访,除监测,HIV,外，为了及时了解职业暴露者的健康状况，尽早采取相应的治疗措施，降低,HIV,职业暴露的危害，还应对暴露者的身体情况进行观察和记录。如暴露者是否有,HIV,感染的急性期临床症状，可以更正确地估计感染的可能性，及时调整处理措施或用药方案；另外，还可了解暴露后是否存在除,HIV,感染以外的其他危险，如外伤、感染引起的败血症,、,HBV,、,HCV,感染等，给予相应的治疗。,随访对于选择了,HIV,暴露后预防用药的人员还可以了解药物的副作用发生情况及身体对药物的耐受情况，给予及时处理。,随访,多数职业暴露感染者的血清阳转情况与其它感染者类似，在暴露平均,25,天时，,81%,的人有急性感染症状。,95%,的感染者出现抗体阳转时间为,5.8,个月，平均时间为,65,天；有,3,例在,6,个月以后、,12,个月以内出现抗体阳转。,随访,在尚未证实该职业暴露没有导致被暴露者感染,HIV,的情况下，也就是从暴露发生起,1,年的时间内，应将被暴露者视为可能的,HIV,传染源加以预防。具体措施主要包括：,生活中，被暴露者应在每次性交时使用安全套；育龄妇女暂缓怀孕；孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠；哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养。在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等。,5,、暴露后的预防用药,药物预防的机理,急性,HIV,感染的一些资料已经显示，,HIV,从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。在一个用猴免疫缺陷病毒（,SIV,）感染的模型中发现，在黏膜暴露于游离的病毒后,24,小时内，,SIV,只感染注射局部的树突状细胞，而在,24,48,小时后，这些感染的细胞转移到局部的淋巴结，在,5,天,内可以在周围的血中查到病毒。基于上面的原理，,HIV,暴露后应尽可能早使用抗逆转录病毒的治疗，通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止,HIV,全身的感染。,药物预防的时间,暴露后预防开始的时间越早，降低体内,HIV,复制和消灭活病毒的机会就越好。很多专家推荐最好在暴露后,1,2,小时,，最长,不超过,24,小时内,用药；动物实验研究显示在暴露后,24,36,小时开始服药将无预防作用。不过，美国,CDC,仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后,1,2,周仍应该预防用药。,方案,使用,AZT,预防职业暴露后的传播下降,79%,，目前推荐更积极的药物预防措施；,二联药物（基础治疗）：,去羟肌苷（,ddI,）,+,司他夫定（,d4T,）,司他夫定,+,拉米夫定（,3TC,）,齐多夫定（,AZT,、,ZDV,）,+,拉米夫定,方案,三联药物（扩展治疗）：,2,种,NRTI+PI,（印地那韦,IDV,奈非那韦,NFV,）,2,种,NRTI+NNRTI,（依发韦仑,EFV,）,逆转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性，,可以防止因污染源中的病毒对,3TC,或,/,和,AZT,耐药而发生的治疗失败,疗程,职业暴露后预防的疗程一般为,28,天,。在动物实验中发现一个,4,周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染。如果服药过程中减少,3,10,天药物，其保护作用将会减低和不完全。,效果,虽然暴露后有些药物可以预防,HIV,感染，但并不是,100%,有效。有资料报道，服用药物后可以减少,81%,的危险。目前国外已经至少有,21,例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。,预防失败的原因,HIV,有多种亚型，如果暴露于一个对,HIV,耐药的病毒株，预防用药可能失败；,在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低；,从药物预防暴露后,HIV,感染的机制可见，用药开始时间迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作