婴幼儿肺动脉瓣狭窄介入治疗及疗效影响因素分析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,婴幼儿肺动脉瓣狭窄介入治疗及疗效影响因素分析,服从真理，就能征服一切事物,婴幼儿肺动脉瓣狭窄介入治疗及疗效影响因素分析婴幼儿肺动脉瓣狭窄介入治疗及疗效影响因素分析服从真理，就能征服一切事物婴幼儿肺动脉瓣狭窄的介入治疗及疗效影响因素分析 李奋,上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心肺动脉狭窄的病理分型先天性肺动脉狭窄(pulmonary stenosis)是右心室流出道梗阻的疾病，是较为常见的先天性心脏病，约占先天性心脏病发病率的8%。,单纯性肺动脉瓣狭窄,瓣上狭窄,瓣下狭窄（漏斗部狭窄）,明确适应证,典型肺动脉瓣狭窄，心输出量正常时经心导管检查跨肺动脉瓣压差,50 mmHg,。,最佳年龄,2,4,岁,其余各年龄均可进行。,相对适应证,典型肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣压差,50 mmHg,35 mmHg,者，相关检查提示右室压力负荷增加。,重症肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流。,轻、中度发育不良型肺动脉瓣狭窄。,婴幼儿复杂先心病伴肺动脉瓣狭窄：可改善青紫，促进肺动脉发育。,以上适应证的选择需根据每一心血管中心介入性导管术的经验、条件、人员及设备而定。,争议,观点一（Rao PS）,轻度PS患者PBPV术后右心室压力下降有限。,根据PS的自然病史，轻度PS在长期随访中，绝大多数患者病情无明显进展，肺动脉狭窄仍为轻度。,在随访中即使出现了狭窄程度加重，心脏超声很容易发现，此时可以再考虑进行PBPV。,观点二,PBPV,术安全有效、并发症少，其指征应适当放宽，对于有右室压力负荷增加依据的轻度,PS,患者，即使跨瓣压差低于,50mmHg,，仍可作为,PBPV,的适应证。,非适应证,单纯性肺动脉瓣下漏斗部狭窄，但瓣膜正常者。,重度发育不良型肺动脉瓣狭窄。,极重度肺动脉瓣狭窄合并重度右室发育不良。,极重度肺动脉瓣狭窄伴右室心肌窦样间隙开放。,伴三尖瓣重度返流需外科处理者。,右心室发育不良的评估,三尖瓣大小测定,Z值测量值正常值的均数/正常值的标准差。,轻度右室发育不良：三尖瓣Z值在0-2。,中度右室发育不良：三尖瓣Z值在-2-3。,重度右室发育不良：三尖瓣Z值小于或等于-3。,右室三部分评价法,将右室分为三部分，即流入部、流出部及小梁部。,三尖瓣的Z值,如果右心室重度发育不良，不宜进行PBPV，只能进行1.5心室修补或单室修补术。,心肌窦状间隙开放,对于婴幼儿室隔完整的极重度肺动脉瓣狭窄，特别是在右室腔较小时，可出现右室心肌窦状间隙开放，如果冠状动脉循环依赖于右心室的高压状态，绝对不能进行右心室减压手术，包括PBPV。只能进行体-肺动脉分流，以后再进行单室修补。,方法,双球囊肺动脉瓣成形术,单球囊肺动脉瓣成形术,球囊的选择,球囊直径,单、双球囊瓣膜成形术的选择,球囊长度,球囊扩张的压力、时间及次数,超大球囊法：,典型PS：球囊/瓣环=1.21.4,发育不良型PS：球囊/瓣环=1.41.5,球囊直径的选择,Rao 推荐：,对于典型PS：最适的球囊/瓣环=1.21.25,优点：对疗效没有明显影响，但可能减轻远期PI。,极重度PS球囊扩张的注意事项,术前、术时改善低氧血症,及酸中毒。,球囊漂浮导管一般难以通过狭窄的肺动脉瓣口，可将,4,5F,右冠导管插入到,RVOT,，然后将软头导丝先插入肺动脉，随后循导丝插入导管。,在导管插入前准备好球囊扩张导管，有时,甚至在导丝插入前就要准备好球囊扩张导管，尽量缩短操作时间。,序贯扩张。,并发症及预防,1990年VACA 注册登记，收集了26个中心822例PBPV的资料，其死亡率为0.24%，严重并发症的发生率为0.35%,一过性的心动过缓、血压下降,：由于肺动脉前向血流阻断所致，因尽量缩短球囊扩张的时间。,心脏穿孔或心包压塞,：球囊过大，肺动脉瓣环撕裂，,RVOT,破裂。,三尖瓣重度返流,：球囊过长，导管穿三尖瓣腱索。,右心室流出道反应性狭窄,心律失常,肺动脉瓣反流,中、重度PS的长期随访,Cardiol Young 2006;16:418427,249,例严重的,PS,患者中，,224,例进行了球囊扩张，技术成功率,90%,。有,12,例严重并发症发生，死亡,13,例,其中,5,例早期死亡或与心导管直接相关。,224,例技术成功的患者中，,221,例进行了随访，最长达,116,月，其中,174(79%),例不需要再次手术，,11,例患者因为严重低氧进行了体,-,肺动脉分流术或动脉导管支架植入术。,18,例患者通过外科手术进行了,RVOT,扩大或肺动脉瓣扩大补片，,21,例患者再次进行了,PBPV,。,在新生儿期成功进行,PBPV,的患者中，,95%,的患者在随访期末仍通过双室循环而生存。,婴儿极重度PS的长期随访,Cardiol Young 2006;16:418427,术后即刻的跨肺动脉瓣压差,球囊大小,狭窄的严重程度,瓣膜发育不良,长期疗效的影响因素,Circulation 1994;89;1751-1759,肺动脉瓣反流,PBPV,后,PI,较常见，其发生率和严重度可以随年龄的增长而增加，长期随访表明,PBPV,术后,PI,发生率,40,90%,。,在绝大多数随访研究中，,PBPV,术后,PI,多为轻,中度，一般不会引起右室容量负荷明显增加，对血流动力学影响不大。,但也有个别研究表明，,PBPV,后长期随访过程中，有,6%,的患者因为严重的,PI,需要进行肺动脉瓣置换。,PI对血流动力学的影响,在周围肺动脉发育正常的情况下，由右室进入肺动脉的血液大约,80,85%,在收缩末期已进入到肺动脉远端，舒张期时滞留在肺动脉总干和左右肺动脉分支中的血液只有,10,15%,。,在周围肺动脉发育正常的情况下，肺动脉舒张压很低。,这种低容量和低压力的反流往往对血流动力学影响不大。,Cathet.Cardiovasc.Intervent.48:6165,1999,.,THANK YOU FOR YOUR ATTENSION!,谢谢！,61,、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。,CocoChanel,62,、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。,刘向,63,、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。,孔丘,64,、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。,海贝尔,65,、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。,杰纳勒尔,乔治,S,巴顿,