利尿药与脱水药

单击此处编辑母版标题样式,南京医科大学药理教研室 汪红仪,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,南京医科大学药理教研室 汪红仪,*,利 尿 药 及 脱 水 药,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利 尿 药,diuretics,作用于肾脏，影响尿液生成过程，抑制肾脏对水和电解质的再吸收,促进电解质和水的排出，消除水肿。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,分 类,1.,高效利尿药（,high efficacy diuretics,）,作用部位：,髓袢升支粗段,呋塞米、布美他尼,2.,中效利尿药（,moderate efficacy diuretics,）,作用部位：,髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端,噻嗪类、氯噻酮,3.,低效利尿药（,low efficacy diuretics,）,作用部位：,远曲小管远端和集合管,螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药作用的生理学基础,尿的生成,一、肾小球滤过,-,原尿形成,影响因素：肾血流量和有效滤过压,如氨茶碱、多巴胺：,增加肾血流量及肾小球滤过率,二、肾小管的重吸收,-,影响终尿,本章药物,影响肾小管不同部位的重吸收。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,1.,近曲小管,（,40%,NaCl,),A,.,将管腔液中的,Na,+,移入肾小管细胞内（,H,+,-Na,+,交换）,H,2,O+CO,2,H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,-,B.,将,Na,+,通过,Na,泵从肾小管细胞移入组织间液,碳酸酐酶,(AC),乙酰唑胺,Na,+,南京医科大学药理教研室 汪红仪,H,2,O+CO,2,CO,2,+H,2,O,H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,-,肾小管细胞,管腔,组织,Na,+,HCO,3,-,Na,+,碳酸酐酶,Na,+,H,2,CO,3,HCO,3,-,+,H,+,肾小管上皮细胞生成和分泌,H,+,K,+,K,+,Na,+,乙酰唑胺,A,B,ATP,南京医科大学药理教研室 汪红仪,2,.,髓袢升支粗段：,吸收原尿中,30%,35%,的,Na,+,A.Na,+,-K,+,-2Cl,-,协同转运体,将,2,个,Cl,-,，,1,个,Na,+,和,1,个,K,+,同向转运到细胞,B.Na,+,、,K,+,-ATP,酶,将胞内,Na,+,泵入组织间液,C.,K,+,通过管腔膜侧,K,+,通道进入管腔形成腔液正电荷，促进,Mg,2+,、,Ca,2+,重吸收。,高效利尿药如呋塞米：,抑制该转运体，促进,Na+,、,K+,、,Cl-,的排出，也增加,g,、,a,的排出。,既抑制尿的稀释又抑制尿的浓缩功能,。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,尿的稀释与浓缩,在髓袢升支粗段，,a,+,重吸收的同时几乎不伴有水的重吸收，故管腔内的尿液因,a,+,、,l,-,的重吸收被,稀释,（生成的净水增多，,低渗尿,）。,此时髓质间液为高渗状态。当低渗尿流经髓质高渗区的集合管时，在抗利尿激素的影响下，大量的水被重吸收。形成,高渗尿,，此为尿的,浓缩,。,形成低渗小管液和高渗髓质区,南京医科大学药理教研室 汪红仪,ATP,肾小管细胞,管腔,管周,Na,+,2Cl,-,Na,+,K,+,K,+,K,+,2Cl,-,K,+,Na,+,2Cl,-,髓袢升支粗段,Na,+,-K,+,-2CI,-,同向转运体,2Cl,-,Na,+,Ca,2+,Mg,2+,Ca,2+,Mg,2+,南京医科大学药理教研室 汪红仪,3,.,远曲小管和集合管,吸收原尿中约,5%,10%,Na,+,A,.,远曲小管近端,Na,+,-,Cl,-,共同转运体,：,转运速率慢，且在皮质部，,只影响尿的稀释,，不会引起髓质高渗，,对浓缩无影响。,对水重吸收少,管腔液进一步稀释,。,中效利尿药,-,如噻嗪类作用在此部位，产生中等程度的利尿作用。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,B.,远曲小管远端和集合管：,再吸收,Na,+,（,5%,）结果为保钠排钾。,大量重吸收水,-,抗利尿激素作用（,尿液的浓缩）,机制：,NaCl:K,+,-Na,+,交换,(,醛固酮,),H,2,O:,髓质高渗区,Na,+,-K,+,交换,受醛固酮的调节,Na,+,-H,+,交换,醛固酮,：,与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合，促,Na,+,泵运转,Na,+,重吸收,。（,保,Na,+,排,K,+,）,留,K+,利尿药（低效）：,螺内酯、氨苯蝶啶,等,机理：抗醛固酮的调节功能或直接抑制,K+-Na+,交换，造成排,Na+,留,K+,而致利尿。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,Na,+,-K,+,-2CI,-,Na,+,-K,+,-2CI,-,Na,+,H,+,Na,+,Na,+,Cl,-,Na,+,H,2,O,1,2,Mg,2+,Ca,2+,K,+,Ca,2+,PTH,3,4,4,+醛固酮,H,2,O,+ADH,H,+,K,+,皮质部,髓质部,肾小球,髓袢,近曲小管,远曲小管,集合管,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药作用机制示意图,南京医科大学药理教研室 汪红仪,【,药物分类,】,2,种分类方法,按排钠量分类,高效类,中效类,低效类,代表药物,呋塞米,噻嗪类,螺内酯,氨苯蝶啶,作用部位,髓袢升,支粗段,远曲小,管近端,远曲小管,和集合管,排量钠,20%,510%,5%,对,K,影响,排钾,排钾,留钾,排 钾 类,留钾类,按对钾影响分类,南京医科大学药理教研室 汪红仪,【,利尿机制,】,乙酰唑胺,近曲小管碳酸酐酶（,Carbonic,anhydrase,CA,）抑制剂,H,2,O+CO,2,H,2,CO,3,碳酸酐酶,HCO,3,-,H,+,+,乙酰唑胺,(-),H,+,H,+,Na,+,交换,肾小管腔内,Na,+,肾小管腔内渗透压,H,2,O,重吸收,尿量,利尿作用弱，可引起代谢性酸中毒，（少用于利尿）,碳酸酐酶活性房水生成治疗青光眼,南京医科大学药理教研室 汪红仪,高效利尿药,(,袢利尿药,),呋塞米,furosemide,速尿、呋喃苯胺酸,依他尼酸,etacrynic acid,利尿酸,布美他尼,bumetanide,南京医科大学药理教研室 汪红仪,药理作用与机制,1.,利尿作用,机制：抑制,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共同转运系统，对尿的稀释和浓缩都有抑制。,作用,：排出大量,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,：,低氯碱血症、低血钾、低血钠,增加,Ca,2+,、,Mg,2+,的排泄：,低血镁,。,不会引起低血钙。,原因：,钙在远曲小管被主动重吸收（,PDH,，甲状旁腺激素）,。,2.,扩张肾血管，增加肾血流（机理不清）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,【,利尿机制,】,呋噻米,髓袢升枝粗段,Na,+,K,+,2Cl,-,共同转运体抑制剂,肾小管腔内,Na,+,、,K+,、,Cl,-,肾小管腔内渗透压,H,2,O,重吸收,尿量,髓袢升枝粗段,Na+,，,K+,2Cl-,共同转运体,ADR,：,5,低,低血,Na+,低血,K+,低,Cl,-,性碱中毒,低血容量,低血,Mg,+,低血,K,+,低血,Mg,+,诱发,强心苷中毒,南京医科大学药理教研室 汪红仪,临床应用（掌握）,严重水肿,。对各类水肿均有效。,强效利尿药一般不宜作水肿治疗的常规用药，多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。,急性肺水肿及脑水肿,。,急性肾衰竭,（强大的利尿作用可冲洗肾小管，防萎缩和坏死）,加速某些毒物的排泄,（用于主要经肾排的药物中毒）,高血钾和高血钙症（促钾、,钙,排泄）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,高效利尿药治疗急性肺水肿和脑水肿的机理,治疗肺水肿机理：扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷；利尿减少血容量，回心血减少，降低左室舒张末期压力。,治疗脑水肿机理：利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，组织中的水进入血液，减轻脑水肿（似脱水剂）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,1,.,水与电解质紊乱,-,注意脱水和低血压,低血容量，低血,K,+,、低血,Na,+,、低氯碱血症、低血镁。,低血,K,+,最为常见，及时补钾。或与留钾利尿药同服。,不良反应（掌握）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,2.,耳毒性,眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋,依他尼酸,:,最易引起，,布美他尼,:,最小,机制：,内耳淋巴液电解质成分改变,损伤耳蜗管基底膜毛细胞。,注意,：避免与氨基糖苷类抗生素（有耳毒性）同用。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,3.,高尿酸血症,痛风病人慎用,。,原因：（）血容量降低引起；,（）速尿和尿酸均通过肾有机酸转运系统排泄，二者可产生竞争性抑制，减少尿酸的排泄所致。,4.,其他,恶心、呕吐、腹泻等。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,药物相互作用,：,氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位；,与氨基甙类、头孢霉素合用增强耳毒性；,与非甾体抗炎药消炎痛合用减弱其利尿作用（抑制排,Na,+,）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,中效利尿药,噻嗪类利尿药：,利尿药、降压药,（口服）,效价强度,氯噻嗪,氢氯噻嗪,氢氟噻嗪,苄氟噻嗪,环戊噻嗪,氯噻酮：,氯酞酮（,chlortalidon,）,无噻嗪环,特点,：,温和、中等，适用于心性水肿；,只影,响稀释功能不影响浓缩机制；,血容量，,CO,，肾功能不全患者慎用。,毒性小,（与强效利尿药相比），安全范围较大。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,【,利尿机制,】,噻嗪类,远曲小管近段,Na,+,Cl,-,共同转运抑制剂,肾小管腔内,Na,+,和,Cl,-,肾小管腔内渗透压,H,2,O,重吸收,尿量,ADR,：,4,低,低血钾,低血钠,低氯性碱中毒,低血,Mg,+,远曲小管近段,Na+,Cl,-,共同转运体,远曲小管,K+,Na+,交换,南京医科大学药理教研室 汪红仪,药理作用与机制,1,、,利尿,作用,机理：,A,.,抑制,Na,+,-,Cl,-,共同转运体：,低血钾、低血镁,。,B,.,促,Ca,2+,重吸收,:,治疗,特发性高尿钙症和防治尿钙结石。,临床,：,轻、中度水肿首选。特别是心性水肿。,注意：,该类药可致血氨升高（,抑制了,Na,+,-H,+,交换,，,H,+,与,NH,3,形成的,NH,4+,减少,），,肝性水肿者可加重肝昏迷,(,慎用,),。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,2,、,降压作用,机理,：,初期：,减少血容量所致,；后期：,排,Na,+,增多，血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性降低（,CA,为升压物质）,临床,：,轻、中度高血压单用或与其他降压药合用,南京医科大学药理教研室 汪红仪,3,、,抗利尿作用,A.,抑制磷酸二酯酶，增加胞内,cAMP,含量,提高远曲小管对水的通透性；,B.,增加,NaCl,排出：血浆渗透压降低，减轻口渴症状。,临床：,用于,肾性尿崩症,及加压素无效的,垂体性尿崩症,。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,不良反应（掌握）,1.,电解质紊乱,低血钾、低血镁、低血钠、,低,Cl,-,碱血症,2.,代谢变化,高尿酸血症,（痛风者慎用，原因同强效利尿药,）、,高血糖,（糖尿病患者慎用，抑制胰岛素分泌）、,高血脂症,（高脂血症患者不宜用，增加甘油三酯和,LDL,，降低,HDL,）、,高钙血症,（促钙重吸收,区别强效利尿药,）。,3,.,其 他,胃肠道症状、过敏反应,南京医科大学药理教研室 汪红仪,低效利尿药,螺内酯,(,spironolactone,安体舒通,antisterone,）,药理作用机制,化学结构似醛固酮，可,竞争,醛固酮受体,，阻碍醛固酮诱导蛋白合成，抑制,Na,+,-K,+,交换，排,Na,+,留,K,+,南京医科大学药理教研室 汪红仪,【,利尿机制,】,螺内酯,远曲小管和集合管,K,+,Na,+,交换抑制剂（醛固酮受体拮抗剂）,醛固酮,醛固酮受体,K+,Na+,交换,保,Na+,、排,K+,螺内酯,醛固酮受体,K+,Na+,交换,排,Na+,利尿、消水肿,保,K