产后出血病历分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,*,产 后 出 血,妇产科 顾佳妮,产后出血的定义,产后出血：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。,产后出血病因,：,1.子宫收缩乏力,（产程时间长，产程停滞，巨大儿，羊水过多）,2.胎盘因素,（多次妊娠，流产，刮宫史；前置胎盘；疤痕子宫）,3.软产道裂伤,（巨大儿，急产）,4.凝血功能障碍,（血小板减少，肝功能异常）,胎盘滞留,胎盘植入,胎盘部分残留,产后出血量的测量方法,目测法：,实际出血量=目测量2,容积法：,适应于产后,面积法：,10cm,2,=10ml出血量,称重法：,（应用后重-应用前重）1.05=失血量,产后出血量的测量方法,休克指数法：,休克指数=脉率/收缩压,休克指数,0.9,，估计失血量,500ml,休克指数,=1.0,，估计失血量,=1000ml,休克指数,=1.5,，估计失血量,=1500ml,休克指数,2.0,，估计失血量,2500ml,血红蛋白变化：,每下降,10g/L,，累计失血量,400-500ml,查房教案,病人信息：,姓名：,李方芳,住院号：,20152425,年龄：,28岁,性别：,女,月经史：,14岁来月经，周期30-60天，经,期 7天，末次月经2015.03.06 行经如常。,婚育史：,27岁结婚，生育0-0-0-0，配偶,健康，婚后未避孕。,简要病史,患者自诉平素月经不规则，周期30-60天。末次月经2015.03.06，停经10,+,周。,本院B超检查示：,宫内孕囊内见胚芽18mm,见心搏。,提示符合孕8,+,周大小。,推算预产期2015.12.27。,孕产期检查无异常。,辅助检查,产科检查：,宫高36cm，腹围100cm，先露头，固定，胎位LOA，胎心130次/分，宫缩不规则，估计胎儿体重4100g。,阴道检查：,宫颈消退100%，宫口1cm，质中居中，先露-2，胎膜未破。,B超示：,宫内单活胎，头位，双顶径88mm，股骨长73mm，胎盘位于后壁2级，羊水指数140mm。,病程记录,孕妇今停经42周，今晨2时起出现阵发腹痛， 伴有见红，无阴道流液，自觉胎动如常。,9:28入院，宫缩不规则，宫口开1cm。,13:15宫缩间隔3-4分钟，持续时间40秒，宫 口开1.5cm，胎膜自破，羊水清。,16:30宫缩间隔7-8分钟，持续时间30秒，,宫口开2.0cm。,19:00宫缩间隔7-8分钟，持续30秒，宫口,开2.5cm。,考虑产程进展缓慢，潜伏期已达17小时，继续阴道分娩可能发生产程停滞，先兆子宫破裂，胎儿窘迫，巨大儿肩难产可能，医嘱即行剖宫产术。,产时记录,19:50常规术前准备（备皮，导尿，静脉置管，更衣，心理护理）毕，送手术室。,在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。,20:19手术取出一成熟男婴，重4350g，apgar评分9-10分，胎盘胎膜自然剥离娩出完整子宫收缩欠佳，软，宫腔活动性出血较多 立即按摩子宫，静脉及宫体注射缩宫素子宫收缩好转，手术经过顺利，术中出血,800ml,，输液1000ml，留置导尿通畅,尿量100ml，尿色清。术毕安返病房。,产后护理记录1,21：05术毕返回病房，神志清，精神软，切口疼痛轻，疼痛评分3分，按压宫底脐平，阴道出血,20ml,，按摩子宫。医嘱予心电监护，吸氧5L/分，输液等治疗。帮助母婴皮肤接触，指导早吸吮，宣教术后相关知识。,21:35按摩子宫，宫底脐平，阴道出血约,100ml,。,21:50按摩子宫，宫底脐平，阴道出血约,100ml,，医嘱抽急血常规。,22:05按摩子宫，宫底脐平，阴道出血约,100ml,，血常规示：血红蛋白88g/L。 22:40按摩子宫，宫底脐平，阴道出血约,100ml,，医嘱予卡前列素氨丁三醇250ug肌注止血治疗。 23:05按摩子宫，宫底脐下一指，阴道出血少。,产后护理记录2,术前护理问题,产妇：,1.疼痛 ：与子宫收缩有关,2.焦虑： 与担心术中疼痛，新生儿性别,期望不符有关。,3.知识缺乏 ：与对产后生活护理不理解,有关。,4.潜在并发症：产后出血 ，羊水栓塞。,术前护理问题,胎儿：,有受伤的危险 ：与胎儿巨大引起头,盆不称有关。,2.潜在并发症 ：宫内窘迫、 新生儿,窒息。,术前护理措施,1、一般护理,（1）介绍入院环境，包括值班医生，责任护士。,（2）告诉患者宫缩痛时正常的，让其正确对待疼痛，并做好护理宣教，消除焦虑情绪。,（3）保持床单位整洁，用温水擦净皮肤，包括脐周。,2、病情观察,（1）入院后尽量左侧卧位，必要时给予氧气吸入。,（2）监测胎心，观察产程进程，如有异常及时报告医生。,术后护理问题,产妇：,1.,疼痛 :,与术后切口疼痛、子宫收缩有关。,2.,营养失调:,与禁食有关。,3.,知识缺乏:,与对术后生活护理不了解有关。,4.,有感染的危险 :,与手术和留置尿管有关。,5.,呼吸型态紊乱 :,与切口疼痛有关。,6.,潜在并发症 :,腹胀，切口感染痛，产后出血。,7.子宫复旧不良的危险：,与巨大儿娩出子宫收缩不良有关。,术后护理措施,1、一般护理,（1）床边交接班，产妇被送回病房时，与手术室护士做好交接班，了解术中出血，补液等情况及目前状况。指导家属按摩双下肢以促进血液循环防止静脉血栓的形成。,（2）去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续沙袋加压切口12小时。手术后6小时取半卧位，减少炎症及腹胀的发生。鼓励患者早下床活动，促进肠蠕动。,3.疼痛无法耐受时，遵医嘱予止痛剂。告知 患者，产后缩宫痛是正常现象，有利于子 宫复旧。,4.保持尿管固定稳妥，引流通 畅，观察尿量 给予会阴护理，24 小时拔出尿管，鼓励患 者自解小便。,2、病情观察,（1）术后6小时内每小时监测一次生命体征。（2）手术后2小时内要定时按摩宫底、观察阴道流血情况及宫缩情况，流血多者即遵医嘱给予促宫缩药物。（3）观察伤口有无渗血，渗液，切口周围皮肤有无红肿，热痛等感染征象。,3、给药护理：,按医嘱给予抗炎缩宫治疗。,4、饮食护理,：术后应禁食，6小时后可饮米汤，萝卜汤少量多次促进肛门排气。待排气后可进半流质过渡到普通软食。术后饮食应以营养丰富，易消化高热量及富含维生素为原则。,5、乳房护理：,术后一小时内开始哺乳，促进乳汁通畅。哺乳前热毛巾敷乳房，按摩乳房，促进乳腺管通畅。正确的哺乳姿势，含吮方法可以减少疼痛，每次哺乳时间半小时以上。母乳喂养可以促进子宫收缩，减少产后出血的发生。,6、健康指导,1）保持心情舒畅，适当增减衣服，避风寒，预防感冒。 2）注意外阴卫生，内裤勤换勤洗，并日光暴晒。 3）产后42天检查，剖宫产后绝对避孕2周年。 4）新生儿室内光线不可太明太暗应在自然光线里学会适应，衣服以柔软棉质为宜。满月后体检及接种相应疫苗。,产后出血治疗护理新进展,一.预防和减少出血,正确使用缩宫药物：,欣母佩：250ug /支 宫体或肌肉注射,垂体后叶素：30NS500ml腹腔内使用,缩宫素、巧特欣：不建议同时使用,卡孕拴、米索：最好是胎儿娩出前用药,宫缩剂应用注意事项：,催产素最符合生理应作为一线用药，但有受体饱和效应，故,24小时总量应80u，,起效快，但持续时间短，,必须跟随持续时间长的前列腺素制剂,当出血量血容量40%时，凝血物质大量丢失或消耗，即使子宫收缩好，也可因,凝血功能障碍,发生产后出血,子宫缺血缺氧时，对所有,宫缩剂均敏感性下降,二.控制出血,水囊（或纱条）宫腔填塞,B-Lynch子宫压迫缝合术,血管结扎或栓塞,子宫切除,保守性止血方法那种最好？,英国： 46个研究分析,水囊填塞：80.0%,B-Lynch及其它保守缝合术：91.7%,髂内动脉结扎或子宫血管阻断术：84.6%,子宫动脉栓塞：90.7%,有效性无统计学差异（ P0.06）,（1）水囊填塞：,优点：创伤小，最快速、建议第一步尝试,方法：,将水囊置入宫腔后，注37生理盐水250-1000ml,24-48小时后逐步放水，必要时增加注水量,阴道内塞纱布，预防性使用抗生素,适应症：,阴道分娩后宫缩乏力导致的产后出血,剖宫产术中、术后出血,疤痕子宫阴道分娩出现产后出血者,（2）宫腔填纱：技巧很重要,准备：适应剖宫产术中出血,宽4-6cm，长5-10m，厚4层纱布，2根,用时用碘伏或灭滴灵液浸透并拧干,要领：,有序填塞不留空隙,前置胎盘剖宫产则从下往上填并在切口处相连接，纱布一端由宫颈外口引出，术后24-48小时取出,缝合子宫切口时不能缝住纱布,（3）子宫压迫缝合术：B-Lynch,近10年用于产科出血最有效的一系列新方法,操作简单、迅速、安全、有效,缝合时需把子宫托出腹腔,助手始终双手挤压子宫,使用1号或2号乔薇缝线,压迫缝合术,适应于所有病例吗？,适应于：,宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能异常性产后出血,普通宫缩剂无效而又可能切除子宫的病例,预试验：,试用两手压迫子宫有效时，估计成功率高,压迫缝合法缺陷：,前后壁对缝可能导致局部缺血,干预子宫复旧的生理过程及导致宫腔出血,增加宫腔粘连和引流不畅及感染的潜在风险,此类手术相对较新，其远期安全性和对生育的影响又待更多的临床实践证实,怎样提高压迫缝合成功率？,其他方法无效时及早使用，一旦出血时间长并发DIC后成功率降低,前置胎盘引起产后出血，实施前应先作前后壁8字缝扎，必要时同行胎盘侧子宫动脉结扎,可以几种缝合方法同时使用,子宫/髂内动脉栓塞术：,优点：,保留生育功能和子宫的内分泌功能,微创、迅速、安全、高效、并发症少,缺点：,耗时长达1-2小时,需特需的仪器设备和技术水平,病人必须有血压（能搬动）,子宫/髂内动脉栓塞术：,适应症：,各种难治性产科出血,产后出血1000ml，经积极处理仍有活动性出血,晚期产后出血500ml，经处理无效,禁忌症：,合并有其他脏器出血,生命体征不稳定或不宜搬动的病人,提 问？,产后出血定义,产后出血原因,产后出血相关护理,剖宫产术后护理常规,母乳喂养的好处有哪些,