重症肝炎的抗感染治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症肝病的抗感染治疗,重症肝病的病理特点,机体的免疫力下降，易发生感染,单核,-,巨噬细胞系统吞噬能力下降,肠道粘膜屏障的下降,正常菌群的移位,重症肝病感染的发生率,重症肝炎,40%,急性肝衰竭,50%-80%,感染后的病死率,20%-90%,感染的常见部位,自发性细菌性腹膜炎,细菌和真菌性肺炎,尿路感染,胆道感染,肠道感染,脓毒血症（败血症）,常见的主要病原体,需氧,GPB,（,MRSA VRE DRSP,）,需氧,GNB(,产,EBSL,酶,AmpC,酶,),厌氧菌,念珠菌和曲霉菌,重症肝病对抗生素的影响,肝脏在人的代谢、胆汁生成、解毒、合成和免疫等方面均由重要作用,许多药物经肝脏生物转化、解毒和清除,肝脏疾病时常见的病理改变,肝细胞受损,胆汁排泄受阻,肝血流量改变,白蛋白量的改变,至今对肝病时抗生素的药代动力学了解不足,肝内的药代动力学,第一期：氧化还原酶或水解酶 药物被氧化、还原、水解，代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性,第二期：转移酶 代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等基团结合，形成可溶性的代谢物，自胆汁或尿中排除，大多毒性较低,细胞色素,P450,是最重要的药物代谢酶,药物代谢可属于第一期，也可属于第二期，或二期兼有,肝功能受损时的药物动力学改变,肝脏代谢能力下降,肝硬化侧枝循环建立,血清白蛋白减少,肝硬化腹水细胞外液的增加,肝硬化门脉高压胃肠道淤血 水肿吸收减低,重症肝病抗菌素的应用分类,1.,谨慎使用类,-,药物主要由肝脏清除，无毒性,大环内酯类,红霉素 除红霉素酯化物外（,琥乙红霉素、依托红霉素,），红霉素碱、红霉素乳糖酸盐（静脉）可谨慎使用,阿奇霉素和罗红霉素 在肝硬化患者中半衰期变长，可严密观察，减量使用,克拉霉素 在中重度肝功能减退患者中的,AUC,变化不大，伴有肾损害时可以调整剂量,林可酰胺类,林可霉素 报道少，但肝病时清除减少，故应该减量使用,克林霉素 消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用并减量给药,特点：药物主要由肝脏清除，肝功能降低时清除明显下降，,但并无明显的毒性反应发生，可谨慎使用，必要时减量,2.,避免使用类,-,经肝代谢，药物或代谢有毒,氯霉素 与葡萄糖醛酸的结合受阻，血药浓度升高 有可能发生血液系统的毒性，必须使用时监测血药浓度,5-20ug/ml,利福平 有肝毒性，导致高胆红素血症，尤其肝损害者，诱导肝酶，使降糖药物、环孢素,A,、地高辛等失活,异烟肼 具有肝毒性的代谢物,乙酰肼,排出减慢，可致肝毒性,红霉素酯化物 易导致黄疸和血清转氨酶升高,氨苄青霉素酯化物 酯水解后的毒性产物可在体内蓄积,四环素 肝脏严重的脂肪变性,特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除，,肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生,2.,避免使用类,-,经肝代谢，药物或代谢有毒,磺胺 导致肝损害，引起高胆红素血症,两性霉素,B,引起肝毒性和黄疸，严重肝病禁用,酮康唑和咪康唑 在肝内灭活，严重肝病患者避免使用,伏立康唑：肝脏代谢，严重肝病减量使用,曲伐沙星：有肝毒性，轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用,蛋白酶抑制剂：如依非韦伦等 轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用,特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除，,肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生,3.,减量使用的药物,-,经肝、肾两种途径代谢,美洛西林 阿洛西林 哌拉西林：肝功减退时血药浓度升高，严重肝病时阿洛西林减量,50%,头孢曲松 头孢噻肟 头孢噻吩头孢哌酮 氨曲南 严重肝病时，尤其肝肾功能均损害时，需减量使用，如头孢哌酮最大量不能超过,4g,，合并肾功能不全时最大剂量,1-2g/,天,诺氟沙星和环丙沙星一般不需减量,莫西沙星：轻中度肝病正常使用，严重肝病资料不全,氧氟沙星：主要经肾排泄，严重肝病减量使用,特点：药物经过肝肾两种途径代谢的药物，肝损害时血药浓度升高，,如同时有肾损害，血药浓度升高尤为明显,4.,不需减量的药物,-,经过肾脏排泄,氨基糖苷类,AG,青霉素,头孢唑林,头孢他啶,万古霉素,多粘菌素,重症肝病的常见感染及治疗,原发性细菌性腹膜炎（,SBP,）,细菌多为肠源性，,69%,大肠埃希菌,肺炎克雷伯,肺炎链球菌 其它链球菌及肠球菌,葡萄球菌少，仅占,2%-4%,，见于脐疝坏死糜烂患者,厌氧菌及微需氧菌少见,需氧菌引起,SBP,约,75%,伴有菌血症，厌氧菌极少伴发,肝硬化腹水患者 发生率,30%-50%,，病死率,50%-70%,慢加急性肝衰竭 发生率,48%-65%,病死率约,50%,原发性细菌性腹膜炎（,SBP,）,经验治疗,：,头孢三代,氨苄西林,+,氨基糖苷类,广谱青霉素（美洛西林、替卡西林 哌拉西林）,碳青霉烯类（亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 厄他培南）,BL-BLI(PIP/TAZ,、,TC/CL,、,AM/SB,、,CPZ/SBA),FQ,（环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星）,调整治疗,：,根据细菌培养及药敏结果,产,AmpC,酶的菌株,危险因素,：,长期住院；用过抗菌素；部分治疗后的,SBP,患者,常见细菌,：,肠杆菌属 沙雷菌属 柠檬酸菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞,治疗,：,碳青霉烯类,头孢吡肟,FQ,AG,AmpC,酶 是由肠杆菌科或铜绿假单胞菌产生的一种染色体或质粒介导的,内酰胺酶，可作用于头孢菌素，不内克拉维酸抑制,产,ESBLs,的菌株,常见细菌,：,肺炎克雷伯 大肠埃希 奇异变形杆菌,治疗建议,碳青霉烯,BL/BLI(PIP/TAZ,、,TC/CL,、,AM/SB,、,CPZ/SBA),头霉素等（头孢美唑 头孢西丁 头孢替坦）,ESBLs,可灭活所有的头孢三代尤其是头孢他啶,产,ESBLs,的细菌通常为多重耐药菌，一般对氨曲南、,FQ,、,AG,等耐药,ESBLs,可被酶抑制剂如,SB,、,CL,、,TAZ,灭活,SBP,的疗效判断,治疗反应,：,如诊断正确，抗菌药物应用,24-48,小时病情改善并伴有腹水白细胞显著降低,，,抗菌药物疗程,10-14,日，短疗程,5,日同样有效,腹腔内局部用药并无必要,预防用药,：,诺氟沙星,400mg,或 环丙沙星,0.5g,口服,QD,疗程未提及,肺部感染,发生率：,15%-40%,，其中,cap,混合感染率高（肺链,+,肺衣），,15%-38%,病因：,肝性脑病患者因为咳嗽反射减弱；腹水或胸水压迫使肺体积减小,宿主因素,：使用强的松,0.3mg/kg/d,剂量大于,3,周者，易于发生真菌感染,常见致病菌,铜绿假单胞 肺炎克雷伯 不动杆菌属等,金葡菌多为,MRSA,厌氧菌较为少见,CAP,三兄弟,(,肺链 流感嗜血 卡他莫拉,),和三姐妹（,肺支 肺衣 军团,）,先前健康，,3,月内未用过抗生素的,大环内酯类,多西环素,合并其他疾病的,，,如慢性心、肺、肝、肾、,DM,、肿瘤，,3,月内用过抗生素的,呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）,内酰胺类,+,大环内酯类,在大环内酯类高水平耐药的肺炎链球菌感染地区（,25%,）,同上,社区获得性肺炎（,Cap,）,-,门诊治疗,CAP,的住院治疗,非,ICU,的治疗方案,呼吸喹诺酮,内酰胺,+,大环内脂类？,ICU,的住院治疗方案,内酰胺（头孢噻肟、曲松或,AM/SB,）,+,阿奇霉素,+,呼吸,FQ,呼吸,FQ+,氨曲南,（,青霉素过敏者,）,铜绿假单胞菌,抗肺炎链球菌的,APBL,（,PIP/TAZ,头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南）,+,环丙沙星或左氧氟沙星,BL+APAG+,阿奇霉素,内酰胺,(,头孢噻肟 头孢曲松,AM/SB)+,阿奇霉素,+,呼吸,FQ,（青霉素过敏用呼吸,FQ+,氨曲南）,CAP,的经验治疗,CA-MRSA,万古霉素 或利奈唑胺,PRSP/DRSP,首选：头孢曲松 头孢噻肟,可选：喹诺酮 万古霉素 替考拉宁,新的推荐原则,HCAP,包括在,HAP,和,CAP,范围内，需要针对,MDR,病原体治疗,所有患者抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物培养,抗生素治疗：早期、合适、广谱、足量,治疗,HAP,时，对铜绿假单胞,内酰胺,+AG,短期应用（,5,天）,利奈唑胺可作为万古霉素的替代治疗,VAP,，疗效更佳,对碳青霉烯耐药的不动杆菌,VAP,，建议用多粘菌素,雾化吸入治疗作为辅助治疗，对,MDR,引起的,VAP,有一定价值,一旦培养结果阳性，降阶梯治疗，疗程,7-8,天,侵袭性肺曲霉菌,治疗方案,伏立康唑,6mg/kg,，分两次（第一个,24,小时），后改为,4mg/kg,，每日,2,次，或,200mg,口服,Bid,两性霉素,B,脂质体,两性霉素,B,，剂量逐渐增加至每日,1mg/kg,，总剂量,2-2.5g,伏立康唑,+,卡泊芬净,替代方案,：,卡泊芬净,70mg,（第,1,天），此后,50mg QD,，肝功能减退者,35mg QD,上述方案反应良好，两周后改为伏立康唑口服,肺孢子菌肺炎（,PCP,）,病原菌,卡氏肺孢子菌 原来认为是原虫（肺孢子虫），现在分类为真菌（,耶氏肺孢子菌,）卡氏,-rat,机会性感染，如艾滋病、肿瘤、器官移植、应用皮质激素及自身免疫性疾病等伴发,临床表现,干咳、发热、呼吸困难、低氧血症，少痰，体征少而症状重为本病的特点,X,线及,CT,表现均为双肺弥漫性渗出性病变，呈斑点状、片状或网状，其特点是病变主要分布在肺门周围，而边缘肺野及肺尖清晰,诊断,免疫功能受损宿主（如,AIDS,、肿瘤放化疗、器官移植、长期应用糖皮质醇激素或免疫抑制剂、白细胞减少，尤其是外周血,CD4+,细胞小于,200/mm3,等）；发热和,/,或呼吸困难；双肺弥漫性病变（类肺水肿征）；低氧血症，严重者出现,型呼吸衰竭；正规抗细菌和真菌治疗无效而磺胺药有效。,满足以上,5,条可临床诊断,PCP,，满足,3-4,条为临床疑似病例。,治疗方案,：,复方磺胺甲基异恶唑（,SMZ 75mg,kg-1,d-1+TMP15 mg,kg-1,d-1,），疗程,21,天，如果合并明显的低氧血症（呼吸空气时氧分压,70mmHg,），需同时加用糖皮质激素,克林霉素,+,伯氨奎,卡泊芬净,泌尿系感染,泌尿系感染,：急性膀胱炎和急性肾盂肾炎多见，无症状菌尿,常见细菌,：大肠杆菌 肠球菌 铜绿假单胞菌,急性膀胱炎,：,SMZ co,耐药率小于,20%FQ,耐药率大于,20%,呋喃妥因,7,日疗法,内酰胺类如阿莫西林,AM/SB,头孢类口服,7,日疗法适用于,DM,或年龄大于,65,岁,急性肾盂肾炎,门诊治疗：,低热、白细胞正常或轻度升高,FQ,SMZ CO,阿莫西林或阿莫西林,/,用克拉维酸,疗程,14,天,住院治疗：,高热、白细胞升高、门诊治疗无效者及孕妇,FQ or,氨苄青霉素,+AG,广谱头孢菌素,+AG,肠球菌,AM/SB+AG,铜绿假单胞菌 抗假单胞菌的,内酰胺类、,FQ,或,AG,，必要时联合,热退后（,48-72,小时）序贯口服,FQ,或,SMZco,疗程至少,2W,无症状菌尿,下列情况不建议做菌尿筛查及治疗,绝经前、非孕妇,糖尿病妇女,养老院老人,脊髓损伤,留置导尿患者,治疗指征,孕妇,尿路诊疗操作前后,学龄前儿童,糖尿病及免疫缺陷者,急性胆囊炎,通常为需氧和厌氧的混合感染,需氧：,GNB,大肠、克雷白、肠杆菌、变形,厌氧：拟杆菌属、梭杆菌属,80-90%,，菌肠球菌,经验治疗：,抗假单胞菌青霉素,+,甲硝唑,氨苄西林,+,庆大霉素,+,甲硝唑,碳青霉烯,三代头孢,+,甲硝唑,or,克林霉素,氨曲南,+,克林霉素,根据药敏结果调整治疗,脓毒血症,成人危及生命的脓毒血症,无明显感染灶，抗菌药物需覆盖需氧,GNB,、,GPC,和其他病原菌,经验治疗应选用碳青霉烯类，也可选用,APAG,联合三代头孢、四代头孢或,PIP/TAZ,或,TC/CL,如怀疑,MRSA,加用万古