术前肺功能评估在外科临床中的应用ZZ

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,术前肺功能评估在外科临床中的应用,新余市人民医院呼吸科 章智敏,日本 捷斯特,CHESTAC-33,术前肺功能评估的目的,判断患者呼吸系统的基本状态。,预测术后呼吸系统并发症（,PPCs,）,发生的可能性。,制订围术期改善呼吸功能的治疗计划。,PPCs,的定义,术后,SaO,2,90%,，,呼吸频率,50 mmHg,。,伴有喘鸣或喉痉挛或其他需要人工维持气道通畅的情况。,影响术后肺功能的因素,患者因素。,手术因素。,麻醉因素。,潜在的可以增加,PPCs,的因素,1.,手术部位,:,胸腔或靠近膈肌,2.,手术时机,:,急诊手术或限期手术,3.,手术时间,:3,小时,4.,年龄,:70,岁,5.,心脏情况,:,近期内心梗、慢性心衰等,6.,肺部情况,:,有阻塞性或限制性肺病,7.,吸烟史,:,长期吸烟或戒烟时间,70,岁,肥胖病人,胸部手术,上腹部手术,吸烟史,任何肺部疾病史,肺功能测定内容,肺通气功能,肺换气功能（弥散功能）,心肺运动试验,肺通气功能,静态肺容量,：,1.,肺总量,2.,残气量,3.,深吸气量,4.,补呼气量,动态肺容量：,1.,最大肺活量,2.,用力肺活量,3.,第一秒肺活量,4.,最大通气量,肺通气功能,换气功能弥散功能,弥散：气体通过肺泡毛细血管膜从高 分压向低分压运动的物理现象。,弥散量：肺泡毛细血管膜两侧气体分压差为,1mmHg,时每分钟通过的气体量,。,弥散功能的临床意义,影响弥散量的因素,1.,弥散面积、距离,:,肺气肿、肺纤维化、矽肺及肺水肿,2.,肺血流量、血球压积和血红蛋白浓度,:,肺郁血、红细胞增多症,-,弥散量,贫血,-,弥散量,3.,通气,/,血流比例失调,:,弥散面积弥散量,心肺运动试验,标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐。,改良方法：6-,分钟步行试验，,Holden,等研究表明，,6,分钟内步行,1000,英尺或攀楼,44,阶可作为能否胜任肺手术的界限,。,目前能检查的项目,SVC,（肺活量）,FVC,（用力肺活量）,MVV,（最大分钟通气量）,FRC,（功能残气量）,DLCO,（一氧化碳弥散率）,一,.SVC,的测试,二,.FVC,的测试,呼吸的曲线,平静呼吸,23,次,指导患者做最大的快速深吸气,-,吸足气,指导患者做,最大的用力的快速的完全呼吸,(,像吹蜡烛一样,快速,用腹部的力量把气体最大用力呼出,最好持续,6,秒,)-,待患者完全呼气至残气位时,指导患者快速深吸气,-,测试结束,.,最大用力呼吸的正常曲线,应与预测曲线基本一致,虚线为预测曲线,红色为实测曲线,三,.MVV,的测试,呼吸曲线,(12,次左右的深呼吸,),指导患者快速,(ATS,要求,1,秒,1,次,),的,深快呼吸,持续,12S,，可以先指导患者进行呼吸后通过观察的曲线,来进行呼吸速度和呼吸幅度的调整,待均匀并符合要求时,再按开始键进行测试,以取得最准确的数值,!*,禁忌症,:,咯血、哮喘、年老体弱者慎做。,四,.FRC,的测试,呼吸的曲线,在,HE,曲线达到平衡后,指导患者做,SVC,HE,气的浓度下降曲线,待平衡,15S,后,按停止做,SVC,指导患者含紧口嘴（建议使用硅胶口套，防止漏气），按开始键，指导患者平静呼吸，这时观察,HE,曲线的下降趋势，等待曲线的平衡时间到达,15S,的时候，可以确认,HE,在肺泡内已经达到平衡，这时按,STOP,键，指导患者做一个,SVC,，随后按,STOP,测试结束，或者等机器测试结束后，会自动发出,BEEP,的警告时，知道患者做,SVC,按,STOP,结束。,五,.DLCO,的测试,屏气,10,秒,取样气体,指导患者平静呼吸,-,呼吸,23,次待呼吸均匀后指导患者最大呼气至残气位,-,指导患者强制快速吸气,(,吸足,),屏气,10,秒,-,听到提示音后,指导患者强制呼气至残气位,-,回吸,测试结束,.*,操作人员在测试过程中,最大呼出的中途,一定要按,START,键,这样患者才能在随后的吸气中吸到,COHE,的混合气体,这样才能得到正确的数值*如果,VC2L,需要调整吹出气体的体积,WASH V(500750ML)&,取样气体的体积,SAMPLE V(5001000ML)*,因软件需要,在测试完成后需点击,RV,以最终确认数据*,最大呼出,吹出气体,中途按,START,测试结束需按一下,憋气短的人可以更改屏气时间,结果观察,1,、阻塞性通气功能障碍,：,Fev,1,，,Fev,1,/Fvc,，,TLC,，,RV/TLC,，,Fvc,(-),。,（可见于气管炎、哮喘、,COPD,、,长期大量吸烟、所有使气道内气流受阻的病例）。,2,、限制性通气功能障碍：,VCMax,，,Fvc,，,Fev,1,，,Fev,1,/Fvc(-),，,TLC,，,RV/TLC,（可见于肺间质病、气胸、大量胸腔积液、胸 廓畸形、肥胖、大量腹水、呼吸肌麻痹、肺水肿、全心衰等，所有使胸廓扩张受限的病例）。,3,、混合性通气功能障碍：,VCmax,Fvc,Fev,1,Fev,1,/Fvc TLC RV/TLC,（可见于肺气肿、肺间质病伴有气管炎或吸烟等）。,肺通气功能障碍分类,不同类型通气功能障碍的流速容量曲线,不同疾病流速,-,容量的曲线特征,肺功能损害程度：,(,三级分法,),轻,中,重,VC(FVC)79-60,59-50,50,FEV,1,79-60,59-50,50,FEV,1,R%79-60,59-40,40,MVV 74-60,59-50,50,MMEF,、,V,25,、,V,50,、,V,75,80%,为异常,术后中度发生,PPCs,危险,的,指标,FVC,预计值的,50%,FEV,1,预计值的,50%,DLco,预计值的,50%,FEV,1,/FVC,预计值的,70%,MVV,预计值的,50%,或,50,L/min,术后高度发生,PPCs,危险,的,指标,FVC,15,ml/kg,FEV,1,1,L,FEV,1,/FVC,35%,FEF,25%75%,14,L/sec,围术期改善肺功能减少,PPCs,措施,术前准备：尽早停止吸烟,戒烟后,12 24,h,血中,CO,及尼古丁水平下降,48,h,后碳氧血红蛋白水平恢复正常,48 72,h,后支气管粘膜纤毛功能提高,1 2,w,后痰液分泌减少,4 6,w,后肺功能有所改善,6 8,w,后免疫功能恢复正常,8 12,w,后吸烟对,PPCs,的影响才完全消失,术中措施,尽可能采用局部麻醉,尽可能缩短外科手术时间,避免使用潘库溴铵,腹部手术采用腹腔镜,使用腹部横切口,胸部手术采用电视胸腔镜技术，减少肌肉松弛药用量,术后主要防治措施,肺部扩张措施,激励型肺量计,深呼吸运动,早期活动和下床,疼痛治疗,硬膜外镇痛,静脉镇痛,预防深静脉血栓形成,H,2,受体拮抗药,预防恶心和呕吐,