成人手术后疼痛处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,成人手术后疼痛处理专家共识,2009年3月 北京,目录,手术后疼痛及对机体的影响,疼痛评估,急性疼痛管理组织,常用镇痛药物,给药途径和给药方案,1,2,3,4,5,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,急性疼痛,持续时间短于,1,个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛,持续,3,个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),术后慢性痛形成的易发因素,术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术,术中或术后损伤神经,采用放疗、化疗,最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁,术后疼痛对机体的不利影响,短期不利影响,增加氧耗量,交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响,心血管功能,心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性,呼吸功能,手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症,胃肠,导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟,泌尿系统,尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留,骨骼肌肉系统,肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成,神经内分泌系统,神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低,心理情绪,可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机,睡眠障碍,睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响,长期不利影响,慢性疼痛,术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素,行为改变,术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素,目录,手术后疼痛及对机体的影响,疼痛评估,急性疼痛管理组织,常用镇痛药物,给药途径和给药方案,1,2,3,4,5,疼痛评估,疼痛强度评分法,视觉模拟评分法,数字等级评定量表,语言等级评定量表,Wong-Baker,面部表情量表,治疗效果的评估,视觉模拟评分法,一条长,100mm,的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。,无痛,剧痛,数字等级评定量表,用,0-10,数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,“,0”,为无痛，“,10”,为最剧烈疼痛,4,以下为轻度痛，,47,为中度痛，,7,以上为重度痛,无痛,轻度疼痛,中度痛,重度疼痛,0,1 2 3,4,5 6,7,8 9,10,语言等级评定量表,将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达,无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛,Wong-Baker,面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童,(3-6,岁,),、老年人或不能用言语表达的患者。,治疗效果的评估,疗效评估原则：,评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复,在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物,疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上,对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗,疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意,目录,手术后疼痛及对机体的影响,疼痛评估,急性疼痛管理组织,常用镇痛药物,给药途径和给药方案,1,2,3,4,5,急性疼痛管理组织概述,定义,作用,目标,急性疼痛管理组,(Acute Pain Service,，,APS),是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队,治疗术后痛、创伤痛和分娩痛,推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法,提高手术病人的舒适度和满意度,降低术后并发症,迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛,控制药物不良反应,达到最佳的躯体和心理功能,最大限度地提高生活质量,急性疼痛管理组织的运作方式,镇痛策略的制订,麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱,镇痛措施的执行,PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。,镇痛措施的执行,病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。,APS组成人员,麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。,APS的任务,定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。,副作用处理原则,副作用,处理原则,镇静,评分4,立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生,呼吸,呼吸率8次min,立即停用阿片药物，强,疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮,SpO,2,90%,(,鼻导管给氧,),85% (,无鼻导管,),循环,收缩压,180 mmHg,或,90 mmHg,对症处理,脉搏率,140,次,/min,或,50,次,/min,消除原因，对症处理,恶心、呕吐,VAS,评分,4,地塞米松,2.5 mg/次,，,2,次,/,日或氟哌啶,1 mg/次，2,次,/,日或,5-HT3,受体阻滞剂,瘙痒,抗组胺药或小剂量纳络酮,(65 岁(男性易发),原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药),同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂,长时间、大剂量服用,高血压、高血糖、吸烟、酗酒,术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项,中小手术后镇痛,大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用,大手术后,PCA,停用后，残留痛的镇痛,术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs,药物均有“封顶”效应，故不应超量给药,缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量,此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用,主要指征,注意事项,曲马多,机制,应用,剂量,副作用,曲马多为中枢镇痛药,两种异构体：,(+)-,曲马多和,(-)-,曲马多,前者及其代谢产物,(+)-O-,去甲基曲马多,(M1),是,阿片受体的激动剂,两者分别抑制中枢,5-,羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,提高对脊髓疼痛传导的抑制作用,两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性,曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型,还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型,用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当,与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同,推荐剂量是手术结束前,30,分钟静脉注射,2-3mg/kg,术后患者自控镇痛每,24,小时剂量,300-400mg,，,冲击剂量不低于,20-30mg,，锁定时间,5-6min,恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干,便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物,阿片类药物,阿片类药物概述,阿片类药物的应用,阿片类药物常见副作用及处理,阿片类镇痛药概述,机制,分类,是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物,通过结合于外周及中枢神经系统,(,脊髓及脑,),的阿片受体而发挥镇痛作用,目前已发现的阿片类受体包括,、,、,、,和,五型，其中,和,受体是镇痛相关的主要受体,弱阿片类,可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛,强阿片类,吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗,布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗,阿片类药物常见副作用及处理,副作用,概述,处理方法,恶心呕吐,抗呕吐原则：,对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量,可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和,5-HT3,受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种,5-HT3,受体拮抗药治疗,地塞米松,2.5-5 mg/12 h,、氟哌利多,1.0-1.25 mg/12 h,和,5-HT3,受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。,小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。,其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。,静脉注射小剂量,(0.05 mg),纳洛酮或口服纳曲酮,呼吸抑制,呼吸变深变慢，呼吸频率8次/分或SpO28,次,/,分或,SpO290%),躯体依赖,规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等,逐步减量可避免躯体依赖的发生,瘙痒,使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒,赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药,丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒,使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒,肌僵直,胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时,使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除,未完接下一张,副作用,概述,处理方法,肌阵挛,轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态,阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。,可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。,镇静与认知功能障碍,轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生,需停药或减低药物剂量,20,以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因,100-200 g/6h,或哌醋甲酯,5-10g/6h,缩瞳,受体和,受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。,应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小,体温下降,阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。,哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战,免疫功能,抑制,阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定,便秘，耐受和精神依赖,是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现,阿片类药物常见副作用及处理,接上一张,局部麻醉药,局部麻醉药,机制,用于术后镇痛治疗,主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法,与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。,常用药,布比卡因,作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性,左旋布比卡因,药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因,罗哌卡因,产生有效镇痛的药物浓度,(0.0625%-1.5%),对运动神经阻滞作用相对较弱,“动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,用于术后镇痛较理想的局部麻醉药,氯普鲁卡因,起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点,目录,手术后疼痛及对机体的影响,疼痛评估,急性疼痛管理组织,常用镇痛药物,给药途径和给药方案,1,2,3,4,5,给药途径和给药方案,全身,给药,局部,给药,病人自,控镇痛,口服给药、肌肉注射给药、,静脉注射给药,局部浸润、外周神经阻滞、,硬脊膜外腔给药,PCIA、 PCEA、 PCSA、,PCNA,多模式,镇痛,镇痛药物的联合应用,镇痛方法的联合应用,全身给药,口服给药,肌肉注射给药,临床应用,神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制,也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续,用作其他给药途径的补充,(,如预先镇痛,(,或多模式镇痛的组份,适用于门诊手术和短小手术术后单次给药,优点,无创、使用方便、患者可自行服用,肌注给药起效快于口服给药,缺点,肝,-,肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一,药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积,注射痛、单次注射用药量大、副作用明显,重复给药易出现镇痛盲区,常用药物,对乙酰氨基酚、非选择性,NSAIDs,、选择性环氧化酶,-2,抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂,NSAIDs,(,酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布,),、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂,注意事项,禁用于吞咽功能障碍,(,如颈部手术后,),和肠梗阻患者,术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用,连续使用不超过,35,天,静脉注射给药,单次或间断静脉注射给药,持续静脉注射给药,适用于门诊手术和短小手术,药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药,静脉炎、皮下渗漏为常见并发症,常用药物有,NSAIDs,(,酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布,),、曲马多和阿片类,(,哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼,),的注射剂,一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用,由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛,局部给药,局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等,也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。,局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。,适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞,(,臂丛,),、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞,(,腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝,),等。,病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。,使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。,适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。,其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。,手术后,T3T5,硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。,在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。,局部,浸润,硬脊膜外,腔给药,外周神,经阻滞,病人自控镇痛,术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛,起效较快,无镇痛盲区,血药浓度,相对稳定,及时控制,爆发痛,用药个体化,满意度高,疗效与副作,用比值大,优,点,基本要素,保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量,术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期,使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/101/12,保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒,负荷剂量,持续剂量,冲击剂量,锁定时间,PCA镇痛疗效评估,VAS 01,，镇静评分,0,1,分，无明显运动阻滞,PCA,泵有效按压数,/,总按压数比值接近,1,，没有采用其他镇痛药物,镇痛疗效评估,最大镇痛作用,最小副作用,副作用轻微或缺如,病人评价满意,良 好,PCA不同给药途径,静脉PCA,皮下PCA,硬膜外PCA,外周神经阻滞PCA,英文缩写,PCIA,PCSA,PCEA,PCNA,临床应用,适用于术后中、重度疼痛,适用于静脉穿刺困难的病人,适用于术后中、重 度疼痛,神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药,常用药物,阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多,吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA,常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物,0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因,PCIA推荐方案,药物(浓度),负荷剂量,Bolus剂量,锁定时间,持续输注,吗啡(1mg/mL),14mg,12mg,515min,0.51mg/h,芬太尼(10g/mL),1030g,2040g,510min,010g/h,舒芬太尼(2g/mL),13g,24g,510min,12g/h,布托啡诺,0.51mg,0.20.5mg,1015min,0.10.2mg/h,曲马多,50100mg,2030mg,610min,115mg/h,多模式镇痛,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。,临床上常在下列类型药物之间进行组合：,对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类,镇痛药物的联合应用,阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合,对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可节俭阿片类药物20%40%,对乙酰氨基酚与NSAIDs联合,两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用,阿片类或曲马多与NSAIDs联合,使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。,阿片类与局麻药联合用于PCEA,(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。,镇痛方法的联合应用,主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。,多模式镇痛的实施,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,如,:,腹股沟疝修补术,静脉曲张,腹腔镜检查,如,:,髋关节置换术,子宫切除术,颌面外科,如,:,开胸术,上腹部手术,大血管(主动脉)手术,全膝、髋关节置换术,(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2)NSAIDs (排除禁忌症),(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA),(,1,)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2)NSAIDs(排除禁忌症)和,(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA),(,1,)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2)NSAIDs(排除禁忌症)和,(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射,谢谢！,