中医妇科异位妊娠

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1.掌握异位妊娠的定义及分期论治,2.熟悉异位妊娠的病因病机、诊断,与鉴别诊断,3.了解异位妊娠的治疗新近展。,教学目的与要求,异 位 妊 娠,受精卵在,子宫体腔,以外着床发育称为,异位妊娠,，习称,宫外孕,。两者的含义稍有不同。,中医无此病名，但有类似症状的描述。,本病约,95%,发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。,定义,异位妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢、阔韧,带、腹腔等处妊娠,宫颈、残角、宫角处妊娠,异位妊娠与宫外孕的概念关系,以下图片可能引起部分人的 不安与反感，敬请注意！,SITES OF EP IMPLANTATION,AMPULLARY PREGNANCY,In scope of,LAP,.,AMPULLARY PREGNANCY,（LAP.FINDING）,R.AMPULLARY PREGNANCY（DURING OPERATION）,实,宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不,畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。,虚,先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾,气虚，不能把孕卵及时运送至子宫,。,病机本质：,少腹血瘀实证,病因病机,1,气虚血瘀,肾气虚弱,中气不足,孕卵不能及时运达子宫,气滞血瘀,胞脉不畅,2,气滞血瘀,运血无力血行瘀滞,情志内伤,感染邪毒,孕卵阻滞，不能运达子宫,异位妊娠,本病的实质是,少腹血瘀实证,。,未破损期和已破损期的包块型属癥证；,已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血,证 阴阳离决（厥证、脱证）。,血瘀既是因又是果,(一)输卵管的病变:,1.,慢性输卵管炎,:,管腔变窄或管道不畅,;,2,.,输卵管发育不良或功能异常,;,3.,绝育手术,4.,输卵管外的肿瘤压迫,;,(,二,),子宫内膜异位症,(,三,),宫腔内的异物或宫内膜的异常,(,四,),其他,1.,内分泌异常,如黄体功能不足,;,2.,生殖道发育异常,;3.,孕卵游走,;,4.,精神因素等。,西医病因,输卵管妊娠的变化,输卵管妊娠的变化与结局：,1,输卵管妊娠流产,2,输卵管妊娠破裂,3,继发性腹腔妊娠,。,4,输卵管妊娠流产,或,破裂,后形成血肿,病理,1.病史：,停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。,2.临床表现：,未破损前可无明显症状。,破损者多有停经、下腹痛、不规则,阴道流血三大症状（甚至晕厥）。,3.检查：,全身/下腹。,妇检：,未破损前/已破损后。,辅查：,血尿HCG、血分析、,B超,、,诊刮,+病理、,后穹隆穿刺术,、,腹腔镜检查术,等。,诊断要点,BL,BL,U,U,GS,右附件异位妊娠B超,右附件异位妊娠B超示意图,U,BL,GS,左附件异位妊娠B超,左附件异位妊娠B超示意图,1、宫内妊娠流产,2、黄体破裂,3、卵巢囊肿蒂扭转,4、急性阑尾炎等。,鉴别诊断,临床表现,腹部检查,妇科检查,辅助检查,输卵管妊娠流产或破裂,多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克,下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性,后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块,HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超,卵囊扭转,有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。,腹部可扪及包块，压痛，腹肌紧张,宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张,B超，血分析,孕痈,妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐,麦氏点压痛，反跳痛,右侧附件可压痛,血分析,B超,临床表现,腹部检查,妇科检查,辅助检查,输卵管妊娠流产或破裂,多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克,下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性,后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块,HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超,黄体破裂,发生在,特定时期,，一侧突发腹痛，可有休克。,压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音,(出血多时),后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无块,Hb，后穹窿穿刺，HCG（）,宫内流产,停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道流血或多或少。,一般无特殊。,子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织物嵌顿,B超,HCG（）,异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断,异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。,！,异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以,活血化瘀,为主。,辨证治疗的重点是动态观察治疗。,非手术治疗成功的关键,:,1.,及早诊断；,2.,确切地杀死胚胎。可参考,HCG,、,B,超等动 态观察疗效。,辨证论治,主要证候：,可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。,治法：,活血化瘀、消癥杀胚。,方药：,宫外孕号方+蜈蚣、全蝎、紫草,丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术,未破损期,（指输卵管妊娠流产或破裂者）,1.,休克型：,输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理）,主要症候：,突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。,治法：,益气固脱，活血祛瘀。,方药：,生脉散合宫外孕I号方。,人参 麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁,已破损期,急症处理,对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。,酌情予,生脉针、丽参针或参附针。,中西医结合治疗,！,2.,不稳定型:,输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能,。,（,随时做好手术准备,）,主要证候：,腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。,治 法：,活血化瘀，佐以益气。,方 药：,宫外孕I号方+党参、黄芪。,3.,包块型：,输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。,主要证候：,盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。,治 法：,活血祛瘀消癥。,方 药：,宫外孕号方。,腑实兼证的治疗：,实热证：,清热泻下，小承气汤类。,寒实证：,温胃散寒，九种心痛丸。,寒热夹杂：,攻补兼施。,1.,双柏散,/消癥散 外敷双下腹；,侧柏叶60g 黄柏30g 大黄60g 薄荷30g 泽兰30g,2.复方毛冬青灌肠液 保留灌肠；,3.复方丹参针 静滴；,4.血府逐瘀口服液。,适应证：,异位妊娠包块型。,其他治疗,西药治疗的适应证：,1.患者无明显腹痛；,2.异位妊娠包块最大直径3.5cm；,3.血-HCG5000miu/mL；,4.患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体征。,西药治疗,1.氨甲喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。,0.4mg/kgd i.m.qdx5 或50mg/m,2,i.m.qdx1,2.米非司酮（Ru486）：孕激素受体拮抗剂。,150mg P.O.qdx5,3.腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。,西药治疗方法:,输卵管妊娠手术治疗的指征：,1.停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；,2.休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者；,3.妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。,手术治疗,手术路径：,1.,剖腹探查术,2.,腹腔镜探查术,手术方式：,1.,输卵管切除术,2.,保守性手术,转归与预后,预防及调摄,1.治疗盆腔炎；,2.减少宫腔操作；,3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；,4.异位妊娠术后积极抗炎。,治疗研究进展,1.保守治疗与手术指征的把握；,中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管、保留生育功能有非常积极的作用。,（,以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔内出血量、包块大小等5个病情影响因子计算积分，得出有价值的结论。,）,2.腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面。,图91 阴道后穹窿穿刺,后穹隆穿刺术,诊刮术,谢 谢！,中/西医治疗异位妊娠各有何优势？,1.有效性；,2.灵活性；,3.副反应；,4.资源与效益。,