HBV母婴预防策略课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,有效预防乙型肝炎病毒,(HBV),携带孕妇新生儿,HBV,感染的策略,2020/11/3,1,乙型肝炎病毒,(HBV),感染是一个严重的公共卫生问题，全球约有,3.5,亿,慢性,HBV,感染者。慢性,HBV,感染指体内乙肝病毒表面抗原,(HBsAg),持续阳性,6,个月以上，如果肝功能正常，称为慢性,HBV,携带者；如果伴有肝功能异常，则称为慢性乙型肝炎，,经治疗后肝功能恢复正常,(HBsAg,仍阳性,),，则又称慢性,HBV,携带者；无论是慢性,HBV,携带，还是慢性乙型肝炎，部分患者将发展为肝纤维化、肝硬化、甚至肝癌。每年因慢性肝病而导致约,100,万人死亡，因此，慢性,HBV,感染严重影响居民的身体素质，危害整个社会。,2020/11/3,2,我国,HBV,感染状况和计划免疫预防：,2005年6月1日起全国范围内所有新生儿均免费接种，无需支付任何费用。2006年全国流行病学调查，我国普通人群HBV携带率降为7.2，慢性携带者约为1亿左右，而5岁以下儿童HBsAg携带率降为1%左右。,2020/11/3,3,我国,HBV,感染状况和计划免疫预防：,自,2001,年起，我国所有乙型肝炎疫苗均为基因工程重组疫苗，而不再使用血源疫苗。乙型肝炎疫苗的有效成份是,HBsAg,，接种后诱导人体产生乙型肝炎表面抗体,(,抗,-HBs),，,血清或血浆抗,-HBs,水平等于或大于,10 mIU/ml,，即具有保护力,。目前的乙型肝炎疫苗通常在接种第,2,针后,1,2,周抗,-HBs,转为阳性，浓度一般高于保护水平；接种第,3,针疫苗后抗体明显升高，,保护期限可达,15,20,年。新生儿正规全程接种疫苗后抗,-HBs,阳转率,95,100,以上，成人约,90,左右。,2020/11/3,4,我国,HBV,感染状况和计划免疫预防：,只要血清或血浆,HBsAg,阳性，无论,HBV DNA,是阴性还是阳性，其血液就有传染性,(,这也是,HBsAg,阳性不能献血的原因,),。,如果同时,HBeAg,阳性，体内病毒量高，传染性强；如果,HBeAg,阴性，体内病毒量少，传染性相对弱。此外，极少数人血清,HBsAg,阴性，但血清和,/,或肝脏中存在,HBV,，即所谓的隐匿性,HBV,感染，也可作为传染源，但传染性很弱。,2020/11/3,5,我国,HBV,感染状况和计划免疫预防：,HBV,主要经血液和其他体液经过破损的皮肤或粘膜进入易感者体内而传播，普通接触或聚餐并不容易传播。,使用含,HBV,的血液或血制品、不洁注射、性接触、日常生活的密切接触是年长儿童和成人的主要传播方式，而母婴传播是婴幼儿的主要传播方式,。,在我国，人群,HBV,携带率高，新生儿围生,(,产,),期感染是重要的传播途径；,分娩过程中和产后新生儿接触,HBV,阳性母亲的血液和体液是母婴感染的主要方式，而所谓的宫内传播仅占感染总数的,5,左右,。,2020/11/3,6,感染,HBV,后是否慢性化的主要决定因素是年龄,感染,HBV,后是否慢性化的主要决定因素是年龄。成人感染,HBV,后，,90,95%,表现为急性感染，通常,1,3,个月内即可恢复正常，仅,5,10%,发展成慢性感染。但是，围生期感染者,80,90%,将演变为慢性感染，,1,5,岁感染后约,50%,成慢性，,6,9,岁感染后约,20,30%,成慢性，,10,14,岁感染后慢性化约,10,20%,。因此，,围生期和幼儿预防是控制,HBV,慢性感染的关键，尤其是对,HBV,携带母亲的新生儿,。,2020/11/3,7,五对普通母亲,(,母亲,HBsAg,阴性,),的新生儿预防,对正常母亲,(,母亲,HBsAg,阴性，即不是,HBV,携带者,),的新生儿，分娩过程中并没有暴露于,HBV,，因此，其预防措施与,HBV,暴露前预防相同。具体方法是，,在出生后,24 h,内肌肉接种,5 g,重组酵母或,10 g CHO,乙型肝炎疫苗,(,即一支疫苗,),；然后在,1,月龄和,6,月龄时分别接种同样剂量的乙型肝炎疫苗,(1,月龄和,6,月龄各一支疫苗,),。,产生抗,-HBs,后，一般情况下能避免感染,HBV,，保护期限可达,15,20,年。,2020/11/3,8,Harvey J. Alter,(1934- ),Baruch Blumberg,(1925- ),澳大利亚抗原的发现,1965,HBV,HBsAg,澳抗,2020/11/3,9,HBV,抗原,5,3,5,3,42 nm,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,HBeAg,不是,HBV,本身的成分,是,HBcAg,的裂解产物,能释放到细胞外,外周血能测到,能释放到细胞外,外周血能测到,不能释放到细胞外,外周血不能测到,外周血无游离,HBV DNA,检测时先裂解,HBV,HBV,示意图,2020/11/3,10,HBV,血清学标志,HBsAg,抗,-HBs,HBsAg+,，有传染性,HBsAg+,和,HBeAg+,，传染性强,HBsAg -,，无传染性，,除隐匿性感染或变异外,抗,-HBs+,，,10 mIU/ml,，有保护力,HBeAg,抗,-HBe,HBcAg,抗,-HBc,一对,一对,半对,2020/11/3,11,10,岁：,5,10,慢性化取决于年龄,HBV,感染后转归与年龄密切相关,急性：感染后,1,3,月恢复,慢性：持续感染,6,月,2020/11/3,12,免疫预防,HBV,感染,被动免疫,:,乙型肝炎免疫球蛋白（,HBIG,）,有效成份抗,-HBs,100,200 IU,暴露后,预防,肌肉注射,立即作用,维持时间短,效果：抗,-HBs,10 mIU/ml,隔,3,4,周重复？,如不注射疫苗需重复一次,暴露后预防不仅用,HBIG,，必须同时使用疫苗,2020/11/3,13,主动免疫暴露前预防；,暴露后预防,乙型肝炎疫苗，,0,、,1,、,6,月共,3,针,肌肉注射,与,HBIG,不同部位,效果：第,2,针后抗,-HBs,阳转,，,10 mIU/ml,维持时间长,15,20,年,抗,-HBs,转阴,后有无保护,？,免疫记忆,暴露后预防不仅仅用疫苗，必须同时使用,HBIG,有效成份,HBsAg,诱导机体产生抗,-HBs,免疫预防,HBV,感染,2020/11/3,14,围生期免疫预防,HBV,阴性,孕妇的新生儿,=,暴露前预防：,出生,24 h,内,肌注,5ug,或,10ug,疫苗，,1,月,和,6,月,重复。,普通儿童,HBsAg,携带率,6,10%,。,疫苗前,疫苗后,普通儿童,HBsAg,携带率,1%,。,2020/11/3,15,HBsAg,阳性母亲的新生儿预防,母亲,HBsAg,阳性持续,6,个月以上，即为慢性,HBV,携带者。无论是剖宫产还是自然分娩，新生儿必定暴露于母亲大量血液，也就暴露于,HBV,。如果母亲,HBeAg,阳性，血液中病毒量高，新生儿暴露的病毒量也大，更容易感染。无论母亲,HBeAg,是阴性还是阳性，只要,HBsAg,阳性，新生儿出生后，已经暴露于,HBV,，因此，其,预防策略必须是暴露后预防措施,。,暴露后预防的具体措施是,，,务必在出生后,24 h,内，最好在出生后,12 h,内，肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白,(HBIG,，有效成份为抗,-HBs),，剂量为,100 IU,或,200 IU,。同时，出生后,24,小时内在不同部位肌肉接种,10 g,重组酵母乙型肝炎疫苗或,20 g,中国仓鼠卵母细胞,(CHO),疫苗,。,2020/11/3,16,HBsAg,阳性母亲的新生儿预防,疫苗接种部位，新生儿通常为大腿前部外侧肌肉内，也可以在上肢三角肌肉内。然后在,1,月龄和,6,月龄时分别接种同样剂量的乙型肝炎疫苗；接种部位，通常为上肢三角肌肉内。,1,月龄和,6,月龄接种疫苗时，无需再接种,HBIG,。,简言之，对,HBV,携带母亲的新生儿，分娩后立即注射,HBIG,，同时在,0,、,1,、,6,月龄时接种乙型肝炎疫苗,。,2020/11/3,17,HBsAg,阳性母亲的新生儿预防,是否需要第二次注射,HBIG,？通常情况下，免疫球蛋白的半衰期为,21,23,天，注射一次,HBIG,后有效保护期至少为,2,个半衰期，即,45,天左右，而此时已经接种第二针疫苗后,2,周，已经产生了主动免疫。因此，通常无需第二次注射,HBIG,。但如果采取母乳喂养或母亲,HBeAg,阳性，可以在,3,4,周龄时第二次注射,HBIG,。,2020/11/3,18,HBsAg,阳性母亲的新生儿预防,HBV,携带母亲的新生儿的疫苗剂量比普通新生儿高一倍。因为种种原因，疫苗厂家提供的或当地医疗机构提供的疫苗剂型只有普通剂型一种，即,5 g,重组酵母或,10 g CHO,的乙型肝炎疫苗。因此，对母亲,HBV,携带者的新生儿，接种时可以两支,5 g,重组酵母疫苗或两支,10 g,中国仓鼠卵母细胞疫苗合并使用，这样可达到剂量要求，通常也不会产生副作用。,2020/11/3,19,出生,12 -24 h,内肌注,HBIG 100,200 U,；,3,4,周重复,？,围生期免疫预防,HBV,携带,孕妇的新生儿,=,暴露后预防：,0,10,HBV,感染。,出生,24 h,内肌注,10 ug,或,20 ug,疫苗，,1,月和,6,月重复。,疫苗前,疫苗后,HBsAg,阳性，,HBeAg,阴性,，,40,50,HBV,感染。,HBsAg,阳性，,HBeAg,阳性,，,80,90,HBV,感染。,2020/11/3,20,任何注射或造成皮肤粘膜损害前，,务必清洗,，以去除分娩过程中皮肤粘膜表面污染的,HBV,围生期预防,HBV,携带,孕妇的新生儿：,HBV,主要经破损的皮肤粘膜感染,推迟卡介苗接种，可能减少,HBV,的感染,Hu YL, et al.,Vaccine,2009;27(14):1987-1988.,可能的话，用戊二醛消毒,(0.1-2%),或次氯酸钠,(0.05-0.5%),消毒皮肤,75%,酒精有效,2020/11/3,21,母亲,HBsAg,阴性但,其他家庭成员,HBsAg,阳性,如果新生儿没有注射,HBIG,：,5,6,周龄前，携带者不要与新生儿密切接触。在接种第,2,针疫苗后,2,周，通常体内就产生较高水平的抗,-HBs,，能预防,HBV,的感染。,与婴儿密切接触：除接种疫苗外，最好注射一支,HBIG,。,不与新生儿密切接触：,0,、,1,、,6,方案全程接种疫苗。,取决于携带者与新生儿接触的密切程度,2020/11/3,22,母亲,HBsAg,阴性但父亲或其他家庭成员,HBsAg,阳性新生儿预防,母亲,HBsAg,阴性时，其新生儿分娩过程中没有暴露于,HBV,，因此，预防,HBV,感染只需按,0,、,1,、,6,方案全程接种疫苗。但如果新生儿父亲和其他成员（如爷爷、奶奶、外公、外婆等）为,HBV,携带者，而且他们需与婴儿密切接触，譬如照顾婴儿，新生儿除接种疫苗外，最好注射一支,HBIG,。如果新生儿没有注射,HBIG,，则在,5,6,周龄前，,HBV,携带者成员不要与新生儿密切接触。在接种第,2,针疫苗后,2,周，通常体内就产生较高水平的抗,-HBs,，能预防,HBV,的感染。,2020/11/3,23,如果,抗,-HBs,阴性,，,通常,也无感染性。,母亲,HBsAg,和,HBeAg,均阴性但,抗,-HBc,阳性,如果同时,抗,-HBs,阳性,，不管抗,-HBe,是否阳性，除了罕见的隐匿性感染外，均无感染性。,新生儿按,0,、,1,、,6,月方案全程接种乙肝疫苗即可。,2020/11/3,24,剖宫产不能减少母婴感染的几率,早产儿预防：,身体稳定后接种疫苗，,0,、,1,、,6,、,12,方案共,4,针,母亲,HBsAg+,立即注射,HBIG,，,3-4,周后再使用,1,次,2020/11/3,25,剖宫产不能减少,HBV,母婴传播的几率,曾有报道，认为剖宫产能减少,HBV,母婴传播，但更多的研究结果表明，剖宫产并不能减少,HBV,母婴传播的几率。母婴传播的主要决定因素是分娩过程中新生儿暴露于,HBV,的量；暴露量越大，感染机会越多，而剖宫产并不能减少新生儿接触母亲血液的程度，因此，也不能减少,HBV,母婴感染。,2020/11/3,26,HBsAg,阳性母亲母乳喂养,如果新生儿分娩后注射了,HBIG,，同时接种了乙型肝炎疫苗，母乳喂养一般不会感染，此时，新生儿,3,4,周龄时最好再注射一次,HBIG,。如果分娩后没有注射,HBIG,，在,6,周龄前尽量避免母乳喂养，因为,6,周龄前新生儿体内没有抗,-HBs,，对,HBV,没有免疫力。,2020/11/3,27,HBsAg,阳性母亲新生儿随访,7,月龄必须随访,第一次，,3,月龄可随访，也可不随访,如果抗,-HBs10mIU/ml,，重新接种疫苗,3,针,如果抗,-HBs100mIU/ml,，无需加强接种，每年随访一次，至,10,岁。,如果,HBsAg,阳性，很可能已经慢性感染,2020/11/3,28,HBsAg,阳性母亲母乳喂养问题,新生儿,注射了,HBIG,，同时接种了乙肝疫苗，,母乳喂养一般不会感染,；,3,4,周龄时最好再注射一次,HBIG,。,取决于新生儿体内有无抗,-HBs,新生儿,没有注射,HBIG,，在,6,周龄前,尽量避免母乳喂养。因新生儿体内没有抗,-HBs,，对,HBV,没有免疫力。,乳汁没有必要检查,HBV DNA,。,2020/11/3,29,预防,HBV,围生期感染的其他注意事项,由于新生儿在分娩过程中大量接触母亲的血液和其他体液，其皮肤表面可能存在,HBV,，而注射能将病毒直接带入体内，因此，刚出生的新生儿在进行任何注射前，注射部位必须用水充分清洗，然后消毒，再进行注射。,此外，我国新生儿出生后,24,小时内常规接种卡介苗，部分新生儿接种后,1,2,周接种部位的皮肤发生硬结，继而溃烂。如果母亲为,HBV,携带者，则皮肤溃烂之处可能成为,HBV,进入机体的途径。因此，对,HBV,携带者母亲的新生儿适当推迟卡介苗接种,(,推迟至新生儿主动产生抗,-HBs,，即与第二针乙型肝炎疫苗同时接种,),，理论上可减少,HBV,母婴传播。,2020/11/3,30,HBV,携带孕妇妊娠晚期,使用,HBIG,能预防宫内感染么？,2020/11/3,31,HBsAg,阳性孕妇孕晚期使用,HBIG,不能降低,HBV,母婴传播,我国学者1995年首次提出HBsAg阳性孕妇在孕晚期使用HBIG可预防宫内感染，具体方案是：妊娠28周起每4周注射HBIG 200400 U，分娩前再注射一次；新生儿出生后常规使用HBIG和乙型肝炎疫苗（简称母婴同时预防）,2020/11/3,32,预防组或治疗组或阻断组：,妊娠晚期,使用,HBIG,，每月,200U,，临分娩前加一次，婴儿使用,疫苗,+HBIG,常规预防组或对照组：,妊娠晚期,不使用,HBIG,，婴儿使用,疫苗,+HBIG,2020/11/3,33,HBsAg,阳性孕妇孕晚期使用,HBIG,不能降低,HBV,母婴传播,有关的研究存在以下问题：,1,多数研究不是随机分组，而是根据孕妇意愿或经济情况而分组，或者将既往孕妇作为对照组。,2,宫内感染诊断标准不一，实验室指标不当。,3,与既往数据不一。,(1),国内外大量研究证明，婴儿常规预防对,HBsAg,阳性但,HBeAg,阴性孕妇的新生儿，保护率达,95%,以上；对,HBsAg,和,HBeAg,双阳性孕妇的新生儿，保护率约,90%,。而报道的母婴同时预防保护率约,85,95%,，婴儿常规预防保护率仅,55,85%,。,(2),大量研究证实，真正的宫内,HBV,感染率仅,5,10%,，而国内报道的宫内感染率高达,15,48%,。,2020/11/3,34,HBsAg,阳性孕妇孕晚期使用,HBIG,不能降低,HBV,母婴传播,4,某些报道结果的真实性有待证实。,(1),母婴预防的首篇论文报道，从产前至分娩随访期间，孕妇,HBsAg,阴转率达,30,34%,，,HBeAg,阴转率达,31,45%,，这与临床实际明显不符。,(2),有报道认为每,4,周注射,HBIG,能降低母亲体内的,HBV,含量，从而降低母婴感染的几率。那么，每,4,周注射,HBIG 200400 U,能降低体内,HBV,量么？,HBV,携带者肝脏每天释放,1010-12,病毒，血液中,HBsAg,含量是,HBV,的,1000,100000,培，注射,HBIG,后绝大部分仅与,HBsAg,结合，而不中和病毒。,肝移植患者,在原有能复制,HBV,的肝脏切除后，须在无肝期使用,5000,10000 IU HBIG,，术后,7,天每天使用,5000 IU,（即使在有效抗病毒治疗的前提下，在原有带病毒的肝脏切除后，术后一周每天至少,1000 IU HBIG,，），此后隔天或每周一次，长期使用，才能获得有效保护。,对,HBV,携带的大猩猩一次性静脉输注高达,366200 IU,的抗,-HBs,，病毒量仅短期下降，,7,天后即回复至原有水平,。,因此，每,4,周仅,200,400 IU,的,HBIG,不可能降低病毒量。,2020/11/3,35,HBsAg,阳性孕妇孕晚期使用,HBIG,不能降低,HBV,母婴传播,(3),我国自,2000,年起就不再使用血源乙型肝炎疫苗，而有报道从,2002,年,1,月至,2005,年,5,月仍使用血源疫苗。,综上所述，,孕妇孕晚期使用,HBIG,能预防宫内,HBV,感染这一观点缺乏科学根据，理论上也不支持，而我国也有研究证实孕晚期使用,HBIG,并不能降低,HBV,的母婴感染。,2020/11/3,36,HBV,携带孕妇妊娠晚期注射,HBIG,阻断乙型肝炎病毒宫内传播的初步研究,.,中华儿科杂志,。,1995; 33(2):93-95.,204,例无症状,HBsAg,携带孕妇,阻断组：,103,例,(s+e+, 37),，产前,3,月，,HBIG,，,200IU,，,1,次,/,月,；,5.7,对照组：,101,例,(s+e+, 32),，,0,、,2,周,HBIG,，,1,、,2,、,7,月疫苗,；,14.7,出生时,2020/11/3,37,HBV,携带孕妇妊娠晚期注射,HBIG,孕妇随访：,从产前至分娩时的随访,阻断组,30,例，,HBsAg,转阴,9,例（,30,）,其中,11,例,HBsAg+HBeAg+,，分娩时,HBeAg,转阴,5,例,(,45,%),对照组,41,例，,HBsAg,转阴,14,例,(,34,%),其中,13,例,HBsAg+HBeAg+,， 分娩时,HBeAg,转阴,4,例,(,31,%),阻断乙型肝炎病毒宫内传播的初步研究,.,中华儿科杂志,。,1995; 33(2):93-95.,2020/11/3,38,中国妇幼保健,2008,年第,23,卷,出生,24 h,研究组：,HBsAg+,3/,58,5.17,%,；,对照组：,HBsAg+,9/,50,18,%,；,1,岁时,研究组,HBsAg+ 2/60,3.33,%,；,对照组,HBsAg+ 21/50,42.00,%,；,HBV,携带孕妇妊娠晚期注射,HBIG,抗,-HBs+,15/,60,25.00,%,抗,-HBs+,2/,50,4.00,%,抗,-HBs+ 55/60,91.67,%,抗,-HBs+ 12/50,24.00,%,2020/11/3,39,孕妇主动与被动联合免疫预防乙型肝炎病毒宫内感染的临床研究。,中华围产医学杂志,2000,年，第,3,卷第,1,期，,3-5,。,HBV,携带孕妇妊娠晚期注射,HBIG,2020/11/3,40,乙肝免疫球蛋白预防,HBV,母婴传播的效果观察。,中国优生与遗传杂志,2008,年第,16,卷第,5,期，,75,76,。,2005,年,1,月,2007,年,1,月,预防组：,感染率,10.52% (10/95),；其中，,eAg+,组为,18.60%,(8/43), eAg-,组为,3.44% (1/29),（,P,10 mIU/ml,清洗皮肤、注射部位消毒,2020/11/3,56,谢谢大家,2020/11/3,57,