基层高血压管理策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,基层高血压管理策略,高血压是慢性非传染性疾病之首，血压控制不良，是心血管病死亡的首要原因。,中国高血压患病率26.6%，患病人数高达2.7亿，全国每四个成年人就有一人患高血压。,然而，高血压可防可控。,研究表明，降压治疗可降低脑卒中风险35%40%，降低心肌梗死风险 20%25%，降低心力衰竭风险超过50%。因此，预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略。,2019,年,5,月国家基层高血压防治管理指南颁布,预防,和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的,核心,策略,基层医疗卫生,机构，,是高血压管理的,“主战场”,国家卫生计生委基层卫生司,/,国家心血管病,中心,本指南适用于基层医疗卫生机构医务,人员；管理,人群涵盖辖区内,18,岁,的成年高血压,患者,目录,基层高血压管理基本要求,01,高血压诊断和治疗,03,基层高血压管理流程,02,高血压长期管理要求,04,基层高血压管理基本要求,配置基本设备,组建,高血压,管理团队,保障,基本药物,成立,由家庭医生、社区护士、公共卫生,医师,(,含,助理公共卫生,医师,),等,组成的高血压管理团队,家庭,医生为经国家统一考核合格的医务,人员,血压计,推荐上臂,式,电子血压计,允许使用台式,水银柱,血压计,其他,应配备设备,身高,体重计,血常规,分析,仪,尿常规分析仪等,五大类降压药,ACEI,和,ARB(,至少,具备一,种,),受体阻滞剂,CCB,利尿剂,国家基层高血压防治管理指南,2017,目录,基层高血压管理基本要求,01,高血压诊断和治疗,03,基层高血压管理流程,02,高血压长期管理要求,04,基层高血压管理流程,至少,3,种药物足量未达标,首诊,SBP 140,和,/,或,DBP 90mmHg,SBP,180,且,DBP,110mmHg,SBP 180,和,/,或,DBP110mmHg,SBP,140,且,DBP,90mmHg,SBP 140,和,/,或,BDP 90mmHg,随诊,确诊高血压,评估：病史、查体、辅助检查,SBP,160,且,DBP100mmHg,且无合并症,单纯生活方式干预最多,3,个月,生活方式干预,+,药物治疗,每,2-4,周随访调药,立即药物治疗或转诊,跟踪随访 或转诊后,2-4,周随访,3,个月随访,年度随访评估,可选择,达标,否,是,达标,是,达标,是,转诊,转诊后,2-4,周随访,达标,是,否,4,周内非同日两次复诊,安静休息后,复测仍未下降,初诊转诊,随访转诊,目录,基层高血压管理基本要求,01,高血压诊断和治疗,03,基层高血压管理流程,02,高血压长期管理要求,04,诊疗关键点,1,5,2,4,3,健康生活方式“六部曲”,限盐减重多运动,戒烟限酒心态平,诊断要点,诊室血压为主，,140/90mmHg,为界，,非同日三次超标确诊,血压测量“三要点”,安静放松，位置规范，读数精准,基层高血压转诊四类人群,起病急、症状重、疑继发、难控制,治疗“三原则”,达标,、,平稳、,综合管理,血压测量,测量方式,测量仪器,测量方法,诊室血压,：,确诊,高血压的,主要,依据,家庭,自测血压,：,患者,自我管理的主要手段，也可用于辅助,诊断,动态血压监测,：,辅助,诊断及调整药物治疗的,依据,经,认证的,上臂式,电子血压计（趋势）,符合,标准的,台式水银柱,血压计,规范测量,“三要点”,安静放松,位置规范,读数,精准,高血压诊断标准,以,诊室血压测量结果为主要诊断依据：,首诊发现,收缩压,140,mmHg,和,/,或,舒张压,90 mmHg,，,建议在,4,周内复查,两次，,非同日,3,次测量,均达到上述诊断界值，即可,确诊,若首诊收缩压,180 mmHg,和,/,或舒张压,110 mmHg,，伴有,急性症状者,建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复,测仍,达此标准，即可确诊，建议立即给予药物,治疗,诊断,不确定或怀疑,“白大衣高血压“,：,有,条件的可结合动态血压,监测,或家庭自测血压辅助诊断,。无条件,的，建议,转诊,注意,鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况,白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常,单纯性收缩期高血压：收缩压,140mmHg,和舒张压,90mmHg,特殊,定义,评估,01,既往是否有糖尿病、脑卒中、冠心病、心力衰竭,、等,合并症,高血压,、糖尿病、血脂异常及早发心血管病,家族,史,吸烟,、饮酒史,病史,02,血压、心率、心律、身高、体重、腰围，确认有无下肢水肿等,体格检查,03,血常规、尿常规、,生化、心电图,有,条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉,超声、,眼底检查等,辅助检查,评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是,确定高血压治疗策略,的基础,。初诊时及以后每年建议评估一次,高血压治疗三原则,降压达标,平稳降压,综合,干预管理,无论采用何种治疗，,将血压控制在目标值以下是,根本,长效制剂,有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用,选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况,高血压降压目标,一般患者压降至,140/90mmHg,以下,老年,(,80,岁,),且,未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的高血压患者的血压降至,150/90mmHg,以下,一般糖尿病降至,130/80mmHg,以下,高血压非药物治疗,减少钠盐摄入,每人每日食盐量不超过,6g,注意隐性盐的,摄入,控制体重,BMI24kg/m,2,腰围：男性,90cm,；女性,85cm,规律运动,中等,强度,运动,每次,30min,每,周,57,次,戒烟,科学戒烟，,避免被动吸烟,限制饮酒,每日饮酒量,限制,(,女性减半,),：,白酒,50ml(1,两,),葡萄酒,100ml,啤酒,250ml,01,02,03,04,05,心理平衡,减轻精神,压力,保持心情愉悦,06,“健康生活方式六部曲”,限盐减,重,多运动，戒烟限酒心态平,国家基层高血压防治管理指南,2017,启动药物治疗时间,A,B,所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时,立即,启动药物治疗,仅收缩压,160,mmHg,且舒张压,100mmHg,且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，,医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药,，采用单纯生活方式干预,最多,3,个月,，若仍未达标，再启动药物治疗,保障基本药物,五大降压药物,分类,特点,ACEI,和,ARB,两类药物降压作用明确，尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者，有充足证据证明可改善预后,受体阻滞剂,可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状,CCB,最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂。此类药物,降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，,老年单纯收缩期高血压等更适用,利尿剂,噻嗪类利尿剂较为常用。尤其适用于老年人、单纯收缩期,高血压及合并心力衰竭的患者,CCB,：钙通道阻滞剂；,ACEI/ARB,：即血管紧张素转化酶抑制剂,/,血管紧张素,受体拮抗剂；,无合并症高血压药物治疗流程图,2-4,周未达标,2-4,周未达标,2-4,周未达标,BP160/100mmHg,1,BP,160/100mmHg,2,C,或,A,或,D,或,B,3,C+A,、,A+D,、,C+D,或,C+B,C+A+D,或,C+A+B,转诊或,A+B+C+D,第,1,步,第,2,步,第,3,步,单药治疗,两药联合,原药加量或更换药物或两药联合,原药加量或更换药物或三药联合,原药加量或更换药物或四药联合,1,BP 160/100mmHg,：收缩压,160mmHg,且舒张压,100mmHg,2,BP,160/100mmHg,：收缩压,160mmHg,和,/,或舒张压,100mmHg,3,B,：,B,类药物适用于心率偏快者,注：每次调整治疗后均需观察,2-4,周，看达标情况。除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况,A,：,ACEI/ARB,：,即血管紧张素转化酶抑制剂,/,血管紧张素,受体拮抗剂；,B,：,受体阻滞剂；,C,：二氢吡啶类钙拮抗剂；,D,：利尿剂，常用噻嗪类利尿剂,有合并症,1,的高血压治疗方案推荐表,患者特征,第一步,第二步,第三步,心肌梗死,A+B,2,A+B+C,3,或,转诊或,A+B+D,4,A+B+C,3,+D,心绞痛,B,或,B+C,或,B+C+A,或,A,或,B+A,或,B+C+D,C,A+C,心力衰竭,A+B,2,A+B+D,4,转诊或,A+B+D,4,+C,3,脑卒中,C,或,A,或,D,C+A,或,C+A+D,C+D,或,A+D,糖尿病或,A,A+C,或,A+C+D,慢性肾脏疾病,5,A+D,1,合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病，且处于稳定期。伴外周动脉粥样硬化病患者的高血压用药同无并发症者，无特殊推荐，故未列入本表,2,两药合用，应从最小剂量起始，避免出现低血压,3,C,类用于心肌梗死时，限长效药物；,C,类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药,4,D,类用于心肌梗死时包括螺内酯；用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯,5,肌酐水平首次超出正常，降压治疗方案建议由上级医院决定,A,：,ACEI/ARB,：即血管紧张素转化酶抑制剂,/,血管紧张素,受体拮抗剂；,B,：,受体阻滞剂；,C,：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,D,：噻嗪类利尿剂,用药注意事项,每次调整药物种类或剂量后建议,观察,24,周,，评价药物治疗的有效性，,避免频繁更换药物,，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况,ACEI,与,ARB,一般不联,用,A,与,B,不作为两药联用的常规推荐，除非针对心肌梗死、心力衰竭,患者,A,：,ACEI/ARB,：即血管紧张素转化酶抑制剂,/,血管紧张素,受体拮抗剂；,B,：,受体阻滞剂,已用药患者的治疗方案调整建议,01,已达标患者,02,未达标患者,无合并症的高血压患者，如已用药达标，可维持原治疗方案；,若伴有上述合并症，建议,采用,指南,推荐,方案,治疗,建议采用指南推荐治疗方案调整药物,因客观原因无法实施推荐方案，则以降压达标为根本，允许使用其他,类别,降压,药物,已服药达标的患者，出现偶尔的血压波动，应注意排除诱因，避免,依据单,次血压测量值频繁调整,药物,综合干预管理,01,抗血脂治疗,服用他汀类等调脂药,抗血小板治疗,已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，血压稳定控制,150/90mmHg,以下建议服用：,阿司匹林,75100mg,，每日,1,次,(,活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用,),LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇；,TC,：总胆固醇；,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇,对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及调脂治疗，,以降低心血管疾病再发及死亡风险,02,血压,180/110mmHg,的紧急处理,血压,180/110mmHg,，不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状,：,口服短效降压药物,，,1,小时后可重复给药，门诊观察，直至降至,180/110mmHg,以下,仍,180/110mmHg,，或症状明显，建议转诊,2448h,降至,160/100mmHg,以下，之后调整长期治疗方案,注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压,血压,180/110mmHg,，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状：,立即转诊,转诊,需转诊人群主要包括起病急、症状重、怀疑继发性高血压以及多种,药物无法,控制的难治性高血压,患者,妊娠,和哺乳期女性高血压患者不建议基层,就诊,初诊转诊,血压显著升高,180/110mmHg,，经短期处理仍无法,控制,怀疑,新出现心脑肾并发症或