试谈发热疾病的诊断思路

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,发热疾,病,病的诊,断,断思路,宿迁市,人,人民医,院,院急诊,科,科 汪,东,东亮,发热的,定,定义,人体正,常,常体温,范,范围,平均体,温,温37.0,，,，波动,范,范围36.2-37.5,早晨6,点,点最低,，,，午后4-6,点,点最高,。,。,发热定,义,义,口温高,于,于37.3,，,，肛温,高,高于37.6,，或,一,一日体,温,温变动,超,超过1.2,二、发,热,热的机,理,理,产热器,官,官,安,安静,时,时：骨,骼,骼肌、,肝,肝脏，,运动或,有,有疾病,伴,伴发热,时,时：骨,骼,骼肌,散热器,官,官：皮,肤,肤、肺,（,（对流,、,、辐射,、,、传导,、,、,蒸,蒸发）,。,。,产热器,官,官、散,热,热器官,均,均可直,接,接导致,发,发热。,二、发,热,热的机,理,理,下丘脑,：,：体温,调,调节中,枢,枢,前部：,密,密集的,温,温度感,受,受器：,散,散热,少数冷,觉,觉感受,器,器：产,热,热,后部：,神,神经“,情,情报”,的,的整合,处,处理部,位,位,二、发,热,热的机,理,理,人体的,大,大部分,发,发热均,可,可能与,致,致热源,作,作用于,体,体温调,节,节中枢,有,有关,外源性,致,致热源,：,：病毒,、,、支原,体,体、衣,原,原体、,螺,螺旋体,、,、细菌,及,及其毒,素,素、真,菌,菌、原,虫,虫、抗,原,原抗体,复,复合物,、,、致热,类,类固醇,（,（如尿,睾,睾酮）,、,、尿酸,结,结晶等,。,。,内源性,致,致热源,：,：IL-1、IL-6、IFN-,、IFN-,、TNF等,二、发,热,热的机,理,理,发热的,目,目的：,机体增,加,加炎性,反,反应、,抑,抑制细,菌,菌生长,、,、创造,一,一个不,利,利于感,染,染或其,他,他疾病,发,发生的,病,病理生,理,理环境-机,体,体克服,病,病理生,理,理状态,，,，恢复,健,健康的,一,一个手,段,段，是,机,机体的,一,一种自,我,我保护,机,机制。,三、常,见,见引起,发,发热的,疾,疾病,发热性质,病因,疾病,感染性发热,各种病原体（细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等）,急性、慢性全身或局灶感染,非感染性发热,血液病,淋巴瘤、恶组、嗜血细胞综合征、白血病等,变态反应及结缔组织病,风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等,实体肿瘤,肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等,理化损伤,热射病、大的手术、创伤及烧伤等,神经源性发热,脑出血、脑损伤、植物神经功能紊乱等,其他,甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,三、常,见,见引起,发,发热的,疾,疾病,感染、,肿,肿瘤、,结,结缔组,织,织病最,常,常见,感染性,疾,疾病：50%,自身免,疫,疫性疾,病,病：20-30%,恶性肿,瘤,瘤：10-20%,不明原,因,因发热,：,：5-10%,三、常,见,见引起,发,发热的,疾,疾病-感,染,染性疾,病,病,细菌感,染,染,1、全,身,身感染-,败,败血症,是致病,菌,菌或条,件,件致病,菌,菌侵入,血,血循环,中,中生长,繁,繁殖，,临,临床上,以,以寒战,、,、高热,、,、皮疹,、,、关节,痛,痛及肝,脾,脾肿大,为,为特征,，,，部分,可,可有感,染,染性休,克,克和迁,徙,徙性病,灶,灶。,包括：,革,革兰阳,性,性球菌,败,败血症,、,、革兰,阴,阴性杆,菌,菌败血,症,症、厌,氧,氧菌败,血,血症、,真,真菌败,血,血症。,三、常,见,见引起,发,发热的,疾,疾病-感,染,染性疾,病,病,革兰阳,性,性球菌,败,败血症,病原菌,：,：葡萄,球,球菌、,肠,肠球菌,、,、链球,菌,菌、肺,炎,炎球菌,。,。,原发病,灶,灶：皮,肤,肤软组,织,织、呼,吸,吸道、,静,静脉导,管,管等。,临床特,征,征：病,前,前健康,，,，有皮,肤,肤软组,织,织化脓,病,病灶，,急,急起寒,战,战、高,热,热等感,染,染中毒,症,症状，,皮,皮疹及,迁,迁徙病,灶,灶多见,。,。外周,血,血WBC明显,升,升高，N明显,升,升高。,三、常,见,见引起,发,发热的,疾,疾病-感,染,染性疾,病,病,革兰阴,性,性杆菌,败,败血症,病原菌,：,：大肠,杆,杆菌、,肺,肺炎克,雷,雷伯杆,菌,菌、假,单,单胞菌,、,、阴沟,肠,肠杆菌,、,、变形,杆,杆菌、,不,不动杆,菌,菌。,原发病,灶,灶：泌,尿,尿生殖,道,道、肠,道,道、胆,道,道、腹,腔,腔、盆,腔,腔。,临床特,征,征：有,基,基础病,存,存在，,急,急起寒,战,战、高,热,热等感,染,染中毒,症,症状，,早,早期出,现,现休克,。,。白细,胞,胞总数,增,增高或,正,正常，,但,但中性,粒,粒细胞,升,升高。,三、常,见,见引起,发,发热的,疾,疾病-感,染,染性疾,病,病,厌氧菌,败,败血症,病原菌,：,：脆弱,类,类杆菌,、,、梭性,芽,芽胞杆,菌,菌及消,化,化链球,菌,菌。,原发病,灶,灶：盆,腔,腔、腹,腔,腔为主,。,。,临床特,征,征：有,基,基础病,存,存在，10-40%,出,出现黄,疸,疸，易,发,发生迁,徙,徙性病,灶,灶及血,栓,栓性静,脉,脉炎。,三、常,见,见引起,发,发热的,疾,疾病-感,染,染性疾,病,病,真菌败,血,血症,病原菌,：,：白色,念,念珠菌,，,，曲霉,菌,菌、隐,球,球菌。,原发病,灶,灶：肠,道,道、肺,部,部,临床特,征,征：多,为,为院内,感,感染，,免,免疫功,能,能低下,者,者、疾,病,病晚期,及,及长期,使,使用激,素,素，广,谱,谱抗生,素,素者，,临,临床症,状,状多为,原,原发疾,病,病表现,所,所掩盖,。,。,三、常,见,见引起,发,发热的,疾,疾病-感,染,染性疾,病,病,2、局,灶,灶感染,近年发,现,现，局,灶,灶性感,染,染如肝,内,内及胆,道,道感染,、,、膈下,脓,脓肿、,齿,齿龈脓,肿,肿等占,了,了FUO相当,大,大的比,例,例。不,同,同的感,染,染部位,又,又各有,相,相应的,特,特点。,三、常,见,见引起,发,发热的,疾,疾病-感,染,染性疾,病,病,胆道感,染,染,常有阵,发,发性畏,寒,寒、发,热,热，右,上,上腹痛,伴,伴恶心,、,、呕吐,等,等，进,食,食（尤,其,其是油,腻,腻食物,）,）后诱,发,发或加,剧,剧。,可发出,现,现黄疸,，,，但并,非,非其必,备,备表现,。,。,影像学,检,检查往,往,往提示,胆,胆道有,炎,炎症、,结,结石。,三、常,见,见引起,发,发热的,疾,疾病-感,染,染性疾,病,病,肝脓肿,畏寒、,发,发热、,全,全身不,适,适等感,染,染中毒,症,症状，,肝,肝区疼,痛,痛、局,部,部明显,压,压痛及,叩,叩击痛,，,，肋间,隙,隙水肿,。,。外周,血,血WBC升高,，,，N升,高,高。往,往,往经影,像,像学检,查,查而证,实,实。,三、常,见,见引起,发,发热的,疾,疾病-感,染,染性疾,病,病,膈下脓,肿,肿,以右侧,居,居多，,病,病人常,感,感患侧,上,上腹有,搏,搏动性,疼,疼痛，,胸,胸廓运,动,动时加,剧,剧，并,可,可向同,侧,侧肩部,放,放射。,有,有时可,出,出现膈,肌,肌刺激,征,征，局,部,部可有,不,不同程,度,度的压,痛,痛、叩,击,击痛与,水,水肿。,结,结合影,像,像学检,查,查或穿,刺,刺可明,确,确诊断,。,。,三、常,见,见引起,发,发热的,疾,疾病-感,染,染性疾,病,病,感染性,心,心内膜,炎,炎,中、长,程,程发热,伴,伴感染,中,中毒症,状,状，心,脏,脏可闻,及,及2-3级以,上,上杂音,，,，贫血,、,、皮肤,粘,粘膜可,见,见出血,点,点，可,出,出现心,、,、肺、,肾,肾脏、,胃,胃肠道,栓,栓塞的,表,表现，,脾,脾肿大,。,。外周,血,血WBC升高,，,，N升,高,高，血,培,培养阳,性,性等。,三、常,见,见引起,发,发热的,疾,疾病-感,染,染性疾,病,病,中枢神,经,经系统,感,感染,包括细,菌,菌性脑,膜,膜炎、,病,病毒性,脑,脑炎/,脑,脑膜炎,、,、结核,性,性脑膜,炎,炎、真,菌,菌性脑,膜,膜炎、,寄,寄生虫,性,性脑膜,炎,炎等。-,专,专题讨,论,论,三、常,见,见引起,发,发热的,疾,疾病-感,染,染性疾,病,病,结核病,结核病,是,是FUO中最,常,常见的,全,全身性,感,感染之,一,一,近年来,，,，国内,、,、外结,核,核病的,发,发病率,有,有升高,的,的趋势,，,，且结,核,核耐药,性,性问题,也,也日益,尖,尖锐。,长程低,热,热为主,，,，以晚,间,间或午,后,后发热,常,常见，,伴,伴消瘦,、,、盗汗,、,、乏力,等,等结核,中,中毒症,状,状。ESR升,高,高，PPD皮,试,试强阳,性,性、外,周,周血WBC正,常,常。,三、常,见,见引起,发,发热的,疾,疾病-感,染,染性疾,病,病,病毒感,染,染,畏寒、,寒,寒战等,症,症状常,较,较轻或,无,无,自然病,程,程较短,，,，一般,不,不超过2周（,乙,乙脑、,传,传单等,除,除外）,血白细,胞,胞升高,不,不明显,（,（乙型,脑,脑炎、,肾,肾综合,征,征出血,热,热及传,单,单、狂,犬,犬病等,除,除外）,临床确,诊,诊仍依,赖,赖血清,学,学检测,或,或病原,体,体分离,三、常见引,起,起发热的疾,病,病-结,缔,缔组织疾病,包括系统性,红,红斑狼疮、,多,多发性肌炎,、,、皮肌炎、,结,结节性多动,脉,脉炎、风湿,热,热、类风湿,关,关节炎、混,合,合结缔组织,病,病等。,诊断往往依,赖,赖病人特征,性,性的关节、,皮,皮肤或血管,损,损害表现，,并,并结合相应,的,的免疫学检,查,查。,三、常见引,起,起发热的疾,病,病-结,缔,缔组织疾病,成人Still病,好发于年轻,人,人，成年后,有,有自愈倾向,。,。,临床表现与,败,败血症极为,相,相似，症状,无,无特异性。,一般以发热,伴,伴多形性皮,疹,疹、关节症,状,状为常见表,现,现，可有顽,固,固而剧烈的,咽,咽痛。,抗感染治疗,无,无效，糖皮,质,质激素治疗,有,有特效。,诊断应慎重,，,，须严格排,除,除感染性疾,病,病的可能。,三、常见引,起,起发热的疾,病,病-结,缔,缔组织疾病,药物热,较常见的药,物,物有抗生素,、,、磺胺类、,异,异烟肼、丙,基,基硫氧嘧啶,、,、对氨水杨,酸,酸、苯妥英,钠,钠等。,药物热多在,第,第二次用药,后,后89天,产,产生，但也,可,可在第一次,用,用药后出现,。,。表现为发,热,热，可伴有,皮,皮疹、淋巴,结,结肿大、血,管,管神经性水,肿,肿、周围血E升高。,停用原来药,物,物或改用其,他,他药物后热,度,度下降，则,药,药物热即可,诊,诊断。,三、常见引,起,起发热的疾,病,病-肿,瘤,瘤疾病,长程低热为,主,主，可伴乏,力,力、消瘦、,贫,贫血等。,全身中毒症,状,状不甚明显,。,。,以淋巴瘤、,恶,恶性组织细,胞,胞病、白血,病,病、肾上腺,瘤,瘤、肝脏肿,瘤,瘤及肠道肿,瘤,瘤较常见。,大多实体性,肿,肿瘤出现发,热,热病程较晚,，,，热度较低,。,。,三、常见引,起,起发热的疾,病,病-肿,瘤,瘤疾病,恶性组织细,胞,胞病,病情较恶性,淋,淋巴瘤更凶,险,险，平均病,程,程24个,月,月,以高热、出,血,血倾向、肝,脾,脾肿大（脾,大,大尤为明显,）,）、明显的,恶,恶液质及外,周,周血三系进,行,行性减少为,特,特点,确诊依赖多,部,部位反复骨,髓,髓穿刺活