院内获得性肺炎诊治策略

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,HAP,的诊治策,略,略,协和医院,呼吸与危,重,重症学科,2,HAP,的概念,Hospital-acquired pneumonia(HAP),又称医院,内,内肺炎（,nosocomial pneumonia,NP,），是指,患,患者入院,时,时不存在,、,、也不处,于,于感染潜,伏,伏期，而,于,于入院,48,小时及以,后,后发生的,肺,肺炎。,Ventilator-associated pneumonia(VAP),气管插管,后,后,4872,小时发生,的,的肺炎,病情转严,重,重需接受,气,气管内插,管,管的,HAP,病人虽然,不,不属于,VAP,的范畴，,但,但治疗方,案,案与,VAP,相同。,Healthcare-associated pneumonia(HCAP),下,列,列,任,任,何,何,病,病,人,人,发,发,生,生,的,的,肺,肺,炎,炎,过,去,去,的,的,90,天,内,内,因,因,感,感,染,染,加,加,重,重,而,而,紧,紧,急,急,住,住,院,院,2d,居,住,住,于,于,养,养,老,老,院,院,或,一,一,些,些,长,长,期,期,护,护,理,理,机,机,构,构,过,去,去,的,的,30,天,内,内,接,接,受,受,过,过,静,静,脉,脉,抗,抗,生,生,素,素,治,治,疗,疗,、,、,化,化,疗,疗,或,或,伤,伤,口,口,感,感,染,染,护,护,理,理,在,医,医,院,院,或,或,门,诊,诊,进,行,行,血,液,液,透,透,析,析,治,疗,疗,ATS,.,AmJRespirCritCareMed,2005,;,171,:,388,HAP,流,流,行,行,病,病,学,学,第,二,二,位,位,常,常,见,见,的,的,医,医,院,院,获,获,得,得,性,性,感,感,染,染,（,（,仅,仅,次,次,于,于,尿,尿,路,路,感,感,染,染,）,）,HAP,发,病,病,率,率,在,在,不,不,同,同,国,国,家,家,、,、,地,地,区,区,和,和,医,医,院,院,有,有,较,较,大,大,的,的,差,差,异,异,国,外,：,：,0.5,1%,，,其,其,中,中,机,机,械,械,通,通,气,气,患,患,者,者,的,的,发,发,病,病,率,率,比,比,非,非,通,气,气,患,患,者,者,高,高,出,出,20,倍,国,内,：,：,1.3,3.4%,占,ICU,所,有,有,感,感,染,染,的,的,25%,因,此,此,使,使,用,用,的,的,抗,抗,菌,菌,药,药,物,物,占,占50%,高,罹,罹,患,患,率,率,和,和,病,病,死,死,率,率,：,：,归,因,因,病,病,死,死,率,率,达,达33-50%,常,为,为,多,多,重,重,感,感,染,染,：,：,G-,杆,菌,菌,为,为,主,主,对,抗,抗,菌,菌,药,药,物,物,的,的,耐,耐,药,药,使,使,治,治,疗,疗,困,困,难,难,ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867,TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36,发,病,病,机,机,制,制,致,病,病,菌,菌,定,定,植,植,于,于,上,上,呼,呼,吸,吸,道,道,，,，,发,发,生,生,亚,亚,临,临,床,床,微,微,小,小,吸,吸,入,入,（,（,subclinical microaspiration,）,胃肠道定植,菌,菌也起一小,部,部分作用,其他可能机,制,制：医源性,窦,窦道，,血,血行传播,的,的感染等,（,hematogenous spreadof infection from distantsites,）,主要机制,Aspiration,（吸入）,Colonization,（定植）,病原学特点,不同国家，,不,不同地区，,不,不同医院,HAP,病原谱经常,存,存在差异，,一,一般认为：,早发性,HAP,致病菌主要,为,为社区获得,性,性病原体,如肺链、流,感,感嗜血杆菌,、,、,MSSA,和非耐药的,革,革兰阴性肠,杆,杆菌（大肠,杆菌、肠杆,菌,菌属、肺克,、,、沙雷氏菌,和,和变形杆菌,等,等）。,迟发性,HAP,的致病菌主,要,要考虑耐药,致,致病菌,包括革兰染,色,色阴性杆菌,(55-85%),、铜绿假单,胞,胞菌、鲍曼,不,不动杆菌、,耐药肠杆菌,、,、嗜麦芽窄,食,食单胞菌，,以,以及革兰染,色,色阳性球菌,(20-30%),，,部分为,MRSA,。,大多数,HAP,，特别是,VAP,，常由多种,致,致病菌引起,无论早发或,迟,迟发性,VAP,，如合并有,危,危险诱发因,素,素则其病原,菌,菌分布应同,迟,迟发,HAP,，同时尚要,兼,兼顾军团菌,感,感染。,HAP,病原菌分布,（,（,304,例,311,株菌）,(28%),(16%),(10%),(7%),(6%),早期,HAP,中期,HAP,晚期,HAP,肺炎链球菌,流感嗜血杆,菌,菌,MSSAor MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯,菌,菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食,假,假单胞菌,HAP,天数,135101520,发病时间和,病,病原菌的关,系,系,早发,(5d),晚发,(5-30d),轻度,重度,病情严重度,和,和病原菌的,关,关系,HAP,、,VAP,及,HCAP,出现,MDR,病原体的危,险,险因素,既往,90,天内曾经使,用,用过抗菌药,物,物,住院时间为,5,天或更长,在社区或其,他,他医疗机构,治,治疗时，对,抗,抗生素耐药,出,出现的频率,高,高,存在,HCAP,相关危险因,素,素,因感染在,90,天内加重而,紧,紧急送住院,，,，时间在两,天,天及两天以,上,上,家庭内输液,治,治疗（含抗,生,生素）,30,天内有过持,续,续透析,家庭外伤治,疗,疗,家庭成员有,耐,耐多药病原,体,体感染,免疫抑制性,疾,疾病和,/,或免疫抑制,剂,剂治疗,ATS.Am JRespir Care Med2005;171:388,12,HAP,临床诊断,胸部,线检查显示,新,新近出现的,片,片状、斑片,状,状浸润影或,间,间质性改变；,肺实变体征,和,和（或）湿,性,性啰音；,咳嗽、咳痰,，,，或原有呼,吸,吸道症状加,重,重，出现脓,性,性痰；,发热；,WBC,10109,/L,或,410,9,/L,。,以上诊断需,要,要排除肺不,张,张、肺水肿,、,、心力衰竭,、,、基础疾病,肺,肺侵犯、药,物,物性肺损伤,、,、肺栓塞和,ARDS,等。粒细胞,缺,缺乏、严重,脱,脱水患者并,发,发,HAP,时,X,线检查可以,阴,阴性。,ATS,AmJRespirCritCareMed,2005,;1,71,:,388,HellingTS,etal.,AmJSurg,1996;171:570,临,床,床,肺,肺,部,部,感,感,染,染,评,评,分,分,指,标,标,：,：,体,体,温,温,、,、,血,血,白,白,细,细,胞,胞,计,计,数,数,、,、,痰,痰,液,液,性,性,状,状,、,、,X,线,胸,胸,片,片,、,、,氧,氧,合,合,指,指,数,数,和,和,半,半,定,定,量,量,培,培,养,养,总,分,分,12,分,，,，,一,一,般,般,以,以,CPIS,大,于,于,6,分,作,作,为,为,诊,诊,断,断,标,标,准,准,与,金,金,标,标,准,准,相,相,比,比,其,其,敏,敏,感,感,性,性,为,为,77%,，,特,特,异,异,性,性,为,为,42%,PuginJ,，,etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9,简,化,化,的,的,临,临,床,床,肺,肺,部,部,感,感,染,染,评,评,分,分,参数,数值,0,1,2,1,体温，,36.5,且,38.4,38.5,且,38.9,39.0,或,36.0,血白细胞，,mm,-3,4000,且,11000,11000,气道分泌物,少量,中等,大量,脓性,PaO,2,/FiO,2,，,mmHg,240,或存在,ARDS,240,且无,ARDS,胸片,无浸润影,弥漫性,(,或斑片状,),浸润,局灶性浸润,注,：,：,总,总,分,分,为,为,10,分,，,，,CPIS,5,分,提,提,示,示,存,存,在,在,VAP(,机,械,械,通,通,气,气,情,情,况,况,下,下,),15,HAP,微,生,生,物,物,学,学,(,侵,袭,袭,性,性,手,手,段,段,),诊,断,断,定,量,量,培,培,养,养,域,域,值,值,:,支,气,气,管,管,镜,镜,防,防,污,污,染,染,毛,毛,刷,刷,标,标,本,本,(103CFU/ml),支,气,气,管,管,肺,肺,泡,泡,灌,灌,洗,洗,液,液,(104CFU/ml),气,管,管,内,内,吸,吸,引,引,物,物,(106CFU/ml),优,点,点,抗,菌,菌,药,药,物,物,使,使,用,用,更,更,恰,恰,当,当,和,和,准,准,确,确,改,善,善,生,生,存,存,率,率,BaughmanRP.Chest.2000;117:203S,FagonJY,etal.AnnInternMed2000;132:621,CookD,etal,.Chest.2000;117:195S,（,一,一,）,）,可,可,修,修,正,正,的,的,危,危,险,险,因,因,素,素,插,管,管,和,和,机,机,械,械,通,通,气,气,优,选,选,非,非,创,创,伤,伤,性,性,正,正,压,压,通,通,气,气,（,（,NPPV,）,避,免,免,再,再,次,次,插,插,管,管,优,选,选,经,经,口,口,插,插,管,管,保,持,持,气,气,囊,囊,压,压,力,力,20mmHg,经,常,常,吸,吸,引,引,会,会,厌,厌,下,下,分,分,泌,泌,物,物,倾,倒,倒,管,管,路,路,中,中,污,污,染,染,的,的,沉,沉,淀,淀,物,物,ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416,吸,入,入,、,、,体,体,位,位,以,以,及,及,营,营,养,养,半卧位,(30-45,),优选肠,道,道内营,养,养,调节定,植,植,不推荐,常,常规预,防,防,应激性,出,出血、,输,输血以,及,及高血,糖,糖,H2,拮抗剂,或,或硫糖,铝,铝,限制输,液,液,(Restrictedtransfusiontrigger policy),强化胰,岛,岛素治,疗,疗,ATS.Am JRespir CritCareMed2005;171:388-416,（一）,可,可修正,的,的危险,因,因素,HAP,临床评,估,估,2008,2008,2008,2008,HAP,初始抗,生,生素治,疗,疗重要,性,性,HAP,初始抗,生,生素治,疗,疗的重,要,要性：,正,确的初,始,始经验,性,性抗生,素,素治疗,能,能有效,地,地降低,患,患者的,死,死亡,率及,住院天,数,数,。,不恰当,的,的抗生,素,素治疗,与,与,HAP,及,VAP,死亡率,密,密切相,关,关。,在明确,感,感染病,原,原菌之,前,前进行,初,初始适,当,当和（,或,或）有,效,效的抗,生,生素,治疗与,症,症状的,好,好转密,切,切相关,。,。,不恰当,初,初始治,疗,疗可导,致,致耐药,菌,菌发生,。,。,抗生素,起,起始不,适,适当治,疗,疗,重症,HAP,或败血,症,症患者,的,的死亡,率,率,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Luna,1997,Ibrahim,2000*,Kollef,1998,Harbarth,2003*,Rello,1997,Alvarez-Lerma,1996*,起始适,当,当治疗,起始不,适,适当治,疗,疗,*,死亡率,是,是