呼吸科护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理查房,基本资料,姓 名：钱普吉,性 别：,男,年 龄：,67,岁,职 业：无,宗教信仰：无,入院时间：,2013,年,8,月,5,日,08,时,26,分,基本资料,婚 姻：已婚,民 族：汉族,籍 贯：南京,文化程度：,入院方式：,轮椅,联系方式：,主诉：食管癌术后4年，呛咳2个月,诊断,：,两肺支扩伴感染,阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病失代偿期,巨幼红细胞性贫血,主诉,反复咳痰喘40余年，加重伴双下肢浮肿2月余,现病史,患者二月前无明显诱因下，患者出现气喘加重，咳中等量黄浓痰，无痰中带血，气喘明显，稍动即喘,于2011-9-1 08:40轮椅推入病房，神清，精神萎，气喘明显，贫血貌，口唇及面色苍白，桶状胸，两肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音，双下肢轻度可凹性水肿。T 36.8 P 84次/分 R 23次/分BP 108/59mmHg,入院后遵医嘱予级护理，病重，普食，2升/分鼻塞吸氧，抗感染，平喘，化痰，输血治疗,9号病情平稳，停病重,11号停吸氧,既往史,否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”史，否认手术，外伤，输血史，否认食物及药物过敏史，,家属健康史,父母均故，子女，体健。,心理社会史,家庭关系和睦，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,客观资料,（1号）胸部GT示 两肺纹理增多，模糊，右上肺及右肺见多发条片状模糊影，右下肺见结节状钙化灶，肺透亮度增加，心影增大，肺动脉增粗，左侧冠状血管见条状高密度钙化灶，,（2号）心脏彩超示 二，三尖瓣见少量反流信号。左心功能测定 EF 49%,FS25%M超：心率104次/分,（2号）腹部彩超显示 胆囊形态 大小正常，壁毛糙，腔内可探及强回声团，范围约6*4mm 右肾见一枚大小约19*13 mm无回声区，后方回声增强,客观资料,(1号）血红蛋白 36（110-160g/L）,(1号）红细胞0.91(3.5-5.5 10,12,/L),(1号）血小板 74（100-300 10,9,/L）,(1号）D-二聚体438.0（0-246.4 ug/L）,(1号）维生素B12 70（180-917pg/ml）,(1号）乳酸脱氢酶2146（90-250u/L）,(1号）a-羟丁酸 2066.0（80-220 u/L）,（2号）输血前四项示梅毒阳性,（6号）骨髓细胞形态学分析报告示巨幼红细胞性贫血。,（7号）乳酸脱氢酶1017u/L,（7号）a-羟丁酸915u/L,（12号）血红蛋白111.0 g/L,（12号）红细胞3.4010,12,/L,（12号）血小板24010,9,/L,护理诊断,P1,清理呼吸道低效,P2,气体交换受损,P3,活动无耐力,P4,自理能力缺陷,P6,营养失调,P5,体液过多,P7,皮肤完整性受损危险,P8,有受伤的危险,P9,有心衰的可能,P10,有出血的可能,清理呼吸道低效,与痰多黏稠无力咳出有关,措施,1 协助患者翻身，拍背。更换体位，有利于痰液排出,2 指导患者少量多饮水，可稀释痰液，易于排出,3 鼓励病人咳嗽，教会病人有效排痰技巧,4 观察痰液的颜色，性质，量，正确采集痰培养，定期送检,5 必要时做雾化吸入，稀释痰液,6 遵医嘱予抗生素，止咳，祛痰药物应用，观察药效及副作用,7 必要时吸痰，备好吸痰器,气体交换受损,与肺通气功能障碍有关,措施,1 为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。,2 卧床休息，取半卧位,3 要注意用氧安全，避免吸入氧浓度过高可采用鼻塞法或面罩法，氧浓度28%30%，1.52L/min，时间每天15h，密切观察缺氧症状有无改善。必要时可以使用无创通气,4 观察患者的呼吸频率，节律，深浅度，呼吸困难及紫绀程度,5监测动脉血气分析，水电解质，酸碱度平衡情况,活动无耐力,与缺氧心功能减退，贫血有关,措施,1 心肺功能失代偿期，绝对卧床休息，限制探视，保证充足的睡眠和休息,2 提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，,3 床上活动四肢，进行肢体功能锻炼,4 定时翻身，防止压疮的发生,体液过多,与心排出量减少，双下肢水肿有关,措施,1 保持床单元整洁 干燥，保护水肿部位皮肤,2 提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激,3 观察患者水肿的情况 准确记录出入量，适当控制液体摄入量,4 输液的护理，控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。,5 遵医嘱予强心利尿药物应用,6 根据医嘱记录24小时出入量或尿量,自理能力缺陷,与心肺功能不全，活动无耐力有关,措施,1 15-30分钟巡视病房，了解患者需要及时满足其合理的需求,2 协助患者更衣 洗漱 进食 大小便等,3 生活用品放于易取位置，方便取用,4 病情稳定后，指导患者完成力所能及的自理活动并逐渐增加活动量，以不感觉疲劳气喘为宜,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床，活动受限有关,措施,1 保持床单元整洁，干燥，无渣屑,2 告知患者及家属引起压疮的危险因素及压疮的预防措施,3 1-2小时翻身一次，按摩受压处皮肤,4 指导患者进高蛋白，高热量，高维生素饮食,5 气垫床及透明贴得应用,6 严格做好皮肤床头交接班,营养失调,低于机体需要量 与食欲下降，贫血有关,措施,1 鼓励患者进食，予高蛋白，高热量，高维生素饮食，瘦肉、肝、肾、海产品、蛋类含维生素 B12 较多；新鲜绿叶蔬菜、谷类及肝、肾等动物内脏含叶酸较多,2 按医嘱给予维生素 B12 和叶酸：维生素 B12采用肌内注射，叶酸采用口服,3 不能进食者，遵医嘱予鼻饲，静脉补充营养,4 餐后漱口，保持口腔清洁，促进食欲,有受伤的危险,与活动无耐力，维生素 B12 缺乏有关,措施,1 为病人提供安静、舒适的环境,2 改善饮食：瘦肉、肝、肾、海产品、蛋类含维生素 B12 较多；新鲜绿叶蔬菜、谷类及肝、肾等动物内脏含叶酸较多,3 按医嘱给予维生素 B12 和叶酸：维生素 B12采用肌内注射，叶酸采用口服,4 震颤严重者应按医嘱给予镇静剂，如地西泮等,5 家属陪伴,有出血的可能,与血小板减少有关,措施,1 保持皮肤清洁，床单元平整，被褥轻软，衣着宽松，,2 牙龈和鼻腔是出血的好发部位，忌用牙签剔牙及用硬牙刷刷牙，以防牙龈出血，鼻腔干燥者，可用棉签蘸少许石蜡油轻轻涂擦鼻腔，要保持病房湿度，以保持鼻黏膜湿润，,3 避免食用生，硬，煎，炸和过热的食物提供软而刺激性小的食物，以预防机械性或化学刺激性的食物损伤消化道黏膜而出血,4 尽量少用注射药物，对必须肌内注射或静脉注射者，一方面应尽可能选用小针头，注射后用棉球延长按压针眼的时间，以压迫止血，另一方面在静脉穿刺时，扎止血带要松紧适宜，防止结扎过紧导致皮下血管损伤,5 行骨髓穿刺时，应用敷料加压包扎，并观察注射货或穿刺部位的渗血情况,有心衰的可能,与心功能减退有关,措施,1 保持病室安静，室温适宜，空气新鲜，患者取半坐卧位或端坐卧位休息，利于心功能的恢复。,2 给氧 根据缺氧的轻重程度调节氧流量。,3 减少机体耗氧、减轻心脏负担，限制探视，安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心，使患者情绪稳定，给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，改善病人营养状况，少量多餐，避免过饱，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。,4 使用利尿剂的护理 使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾类利尿剂时，注意观察患者有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾的表现，利尿剂的使用应选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。,心律失常,梅毒,定义：,感染螺旋体引起的，以阴部糜烂，外发皮疹，筋骨疼痛，皮肤起核而溃烂，神情痴呆为主要表现的传染病。,临床表现,获得性显性梅毒,1.1 一期梅毒：标志性临床特征是硬下疳(Chancre)。,好发部位为:阴茎、龟头、冠状沟、包皮、尿道口;大小阴唇、阴蒂、宫颈;肛门、肛管等。也可见于唇、舌、乳房等处。,硬下疳特点为：感染TP后760天出现，大多数,病人硬下疳为单发、无痛无痒、圆形或椭圆形、边界清晰的溃疡,高出皮面，疮面较清洁,有继发感染者分泌物多。触之软骨样硬度。持续时间为46周，可自愈。硬下疳可以和二期梅毒并存,须与软下疳、生殖器疱疹、固定药疹等的局部溃疡性病损相鉴别。,梅毒横痃:出现硬下疳后12周，部分病人出现腹股沟或近卫淋巴结肿大,可单个也可多个、肿大的淋巴结大小不等、质硬、不粘连、不破溃、无痛。称为梅毒横痃。,1.2 二期梅毒：以二期梅毒疹为特征，有全身症状,硬下疳消退后发生或重叠发生,TP随血液循环播散，引发多部位损害和多样病灶。侵犯皮肤、粘膜、骨骼、内赃、心血管、神经系统。梅毒进入二期时,所有的梅毒实验室诊断均为阳性,全身症状发生在皮疹出现前，发热、头痛、骨关节酸痛、肝脾肿大、淋巴结肿大。男性发生率约25%;女性约50%。35日好转。接着出现梅毒疹,并有反复发生的特点。,1.2.1 皮肤梅毒疹:8095%的病人发生。特点为疹型多样和反复发生、广泛而对称、不痛不痒、愈后多不留瘢痕、驱梅治疗迅速消退、皮疹富含TP。主要疹型有斑疹样、丘疹样、脓疱性梅毒疹及扁平湿疣、掌跖梅毒疹等。,1.2.2 复发性梅毒疹：原发性梅毒疹自行消退后，约20%的二期梅毒病人将于一年内复发,二期梅毒的任何症状均可重新出现，以环状丘疹最为多见。,1.2.3 粘膜损害:约50%的病人出现粘膜损害。发生在唇、口腔各部位、扁桃体及喉,为粘膜斑或粘膜炎，有渗出或灰白膜,粘膜红肿。,1.2.4 梅毒性脱发：约占病人的10%。多为稀疏性，边界不清,如虫蚀样;少数为弥漫样。,1.2.5 骨关节损害:骨膜炎、骨炎、骨髓炎及关节炎。伴疼痛。,1.2.6 二期眼梅毒：梅毒性虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎等。常为双侧。,1.2.7 二期神经梅毒:多无明显症状，脑脊液异常,脑脊液RPR阳性。可有脑膜炎症状。,1.2.8 二期复发梅毒：复发性梅毒疹和粘膜损害多见，可有其它损害。症状轻。,1.2.9 全身浅表淋巴结肿大,1.3 三期梅毒:1/3的显性TP感染发生三期梅毒。其中,15%为良性晚期梅毒,1520%为恶性晚期梅毒,1.3.1 皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹好发于头皮、肩胛、背部及四肢的伸侧。树胶样肿常发生在小腿部，为深溃疡形成,萎缩样瘢痕;发生在上额部时，组织坏死,穿孔;发生于鼻中膈者则 骨质破坏，形成马鞍鼻;舌部者为穿凿性溃疡;阴道损害为出现溃疡,可形成膀胱阴道漏或直肠阴道漏等,1.3.2 近关节结节：是梅毒性纤维瘤缓慢生长的皮下纤维结节，对称性、大小不等、质硬、不活动、不破溃、表皮正常、无炎症、无痛、可自消。,1.3.3 心血管梅毒:主要侵犯主动脉弓部位,发生主动脉瓣闭锁不全,即梅毒性心脏病。,1.3.4 神经梅毒：发生率约10%,多发生于感染TP后10年20年。可无症状，也可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、脑膜树胶样肿、麻痹性痴呆。脑膜树胶样肿为累及一侧大脑半球皮质下的病变,发生颅压增高，头痛及脑局部压迫症状。实质性神经梅毒系脑或脊髓的实质性病损,前者形成麻痹性痴呆，后者表现为脊髓后根及后索的退行性变,感觉异常，共济失调等多种病征,即脊髓痨。,获得性隐性梅毒,后天感染TP后未形成显性梅毒或显性梅毒经一定的活动期后症状暂时消退，梅毒血清试验阳性、脑脊液检查正常,获得性隐(潜伏)性梅毒。感染后2年内的称为早期潜伏梅毒;感染后2年以上的称为晚期潜伏梅毒。,妊娠梅毒,妊娠梅毒是孕期发生显性或隐性梅毒。妊娠梅毒时，TP 可通过胎盘或脐静脉传给胎儿,形成以后所生婴儿的先天梅毒。妊妇因发生小动脉炎导致胎盘组织坏死，造成流产、早产、死胎,但近1/6的此病妊妇可生健康儿。,先天性显性梅毒,4.1 早期先天梅毒:患儿出生时即瘦小，出生后3周出现症状,全身淋巴结肿大，无粘连、无痛、质硬。多,有梅毒性鼻炎。出生后约6周出现皮肤损害,呈水疱-大疱型皮损(梅毒性天疱疮)或斑丘疹、丘疹鳞屑性损害。可发生骨软骨炎、骨膜炎。多有肝、脾肿大。血小板减少和贫血。神经梅毒少见。无硬下疳表现是先天梅毒的