试谈肝脏酶学检查的临床评价课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,肝脏酶学检查的临床评价,前言,肝脏承担着多种物质代谢活动,肝脏含有大量的酶类,肝内酶的含量占肝脏总蛋白的2/3,体内几乎所有的酶都在肝内存在。,据其对肝胆疾病的诊断意义，把它们分为如下四类：,1、肝细胞损伤酶：,ALT AST LDH,ChE,2、,胆汁淤积的酶：,ALP AKP GGT,5,-NT,3、,肝实质纤维化的酶：,MAO,4、,肝肿瘤的酶：,AKP GGT LDH,肝细胞损害的酶,1、,ALT,（1）,肝脏中含量最多,（2）大部分的,ALT,活性存在于可溶性,细胞浆内，且仅限于细胞浆。,（3）任何肝细胞的损害，包括膜透性增加,和细胞坏死。血清酶活性将明显升高。,（4）肝内酶活性比血清高约100倍，只,要1%的肝细胞坏死，即可使血清,酶活性增高1倍，因此是最敏感,的肝功能指标之一。,（5）其他脏器如骨骼肌、心肌、肾脏,脾脏及脑内也含一定量的,ALT,意义,急性肝炎或肝急性损伤如药物或酒精中毒时该酶含量显著升高。,重症肝炎可出现胆-酶分离现象,肝却血亦可明显升高。,心脏、骨骼肌等组织此酶含量也较高，故,ALT,升高时应综合考虑。,2、,AST,（1）,见于肝细胞的线粒体及细胞浆。,（2）亦见于心肌、骨骼、肾、脑等,（3）,AST,有两种同工酶：分布在胞浆,内的可溶性,ASTs,及线粒体内的,ASTm.,正常人血清中主要为,ASTs,约占总血清活性的12%。人肝脏,中总,AST,的81%是,AST m。,意义,急性肝炎是,AST,显著升高，胆道疾病,亦可升高。,急性和慢性肝炎以及活动性肝病者血清,AST s,和,AST m,活性明显升高，恢复期时，,ASTm,比,ASTs,消失的快。,急性肝炎后,ASTm,持续升高，提示疾病呈慢性迁延。,ALT,和,AST,两者一起分析的临床意义,（1）中毒、却血、却氧时，转氨酶升高最显著，常为正常的20倍以上，可达10000,u/L。,（2）,急性病毒性肝炎次之，一般为300-3000,u/L,（3）,慢性病毒性肝炎及自身免疫性肝炎在20倍以内；其中慢性丙型肝炎常表现为持续轻度升高（5倍以内），慢性乙型肝炎多为反复、波动性升高。,（4）酒精性肝炎一般轻、中度增加，为100-500,u/L，,且,AST,高于,ALT。,（5）,肝硬化病人正常或轻度增加，一般为正常值的2-4倍。,（6）其他情况如脂肪肝，亦可出现,ALT,水平3倍以内的增加。,AST/ALT,比值在鉴别诊断中的意义,（1）,AST/ALT1,常见于各种原因的肝硬化；在慢性病毒性肝炎，常提示纤维组织增生或肝硬化进展；在急性肝炎后期，提示重症肝炎倾向，若2，则预后不佳。,(3),AST/ALT 2,且,AST,水平在300以内常提示酒精性肝脏疾病；其他全身性疾病，心肌损害等亦可出现,AST/ALT,大雨1或2,（4）,AST/ALT3，,且,AST,大于500时，提示循环障碍如左心衰竭，或肝脏恶性肿瘤。,转氨酶在血液循环中的衰减,1、转氨酶的半衰期很短。,AST,为17小时，,ALT,为47小时。,2、其血清水平能够反映每小时，至少每天的肝脏损害发生的状态。,如果发生短暂的肝脏损害，如中毒或休克，,AST,水平将每天下降一半。,在急性肝炎时，转氨酶连续几天的上升提示肝脏出现了更大的损害和更多的坏死。,若转氨酶连续几天的下降提示在过去的24小时内肝脏的损害减轻,而,AST,和,ALT,活性下降，可能是恢复的早期信号，也可能是广泛肝坏死仅存少量肝细胞团的标志，提示预后恶劣。,胆道梗阻时，转氨酶可轻度升高，急性阻塞时可明显升高，大于300,u/L，,即使梗阻不解除，蜂值也会在24-48小时内很快下降。,其他引起转氨酶升高的因素,哮喘状态；心力衰竭；急性心肌梗塞；溃疡病，急性胰腺炎；肥胖；糖尿病；嗜酒；血液病；以及在接受对氨基水杨酸及红霉素等药物治疗时均可升高。,长期血液透析的病人由于 血清酶的丢失及磷酸吡哆醇的缺乏，转氨酶水平可下降。,尿毒症时,AST,降低而血液透析后反而升高。,有些慢性肝病患者血清中含有,AST,抗体，使,AST,活性下降。,注意,ALT,水平的变化不能区别肝脏损害的确切程度，即不能判定细胞损害是细胞膜通透性增加还是细胞坏死。当各种原因导致肝细胞膜通透性增加，均可出现血清水平的增高如急性病毒性肝炎时，肝细胞表现为水肿，而没有大量的坏死。,重症肝炎时，则表现为随着胆红素的升高和凝血酶原时间延长，血清转氨酶下降，提示预后不良。,3、乳酸脱氢酶（,LDH）,在肝细胞坏死时升高明显，但特异性差。却血性肝炎、病毒性肝炎、恶性肿瘤尤其肝脏受累时均可显著升高。,胆汁淤滞的酶学标志,1、碱性磷酸酶（,AKP）,AKP,是一组在碱性环境中水解磷酸酯的酶类。,广泛存在于各种组织中，尤以肠上皮、骨、肝脏、胎盘急白细胞中含量最多。,正常人血清中的,AKP,主要来自骨骼和肝脏，经胆道排出体外。,肝脏疾病时,AKP,的升高是由于合成和释放增加，而不仅仅是胆道排泄能力的下降。,注意：,由于血清,AKP,的升高需要酶的合成，因此在急性胆道梗阻时，开始的1-2天内不会造成,AKP,的升高。,此外，由于,AKP,的半衰期约为1周，胆道梗阻解除后，,AKP,仍可持续数天或数周。,临床意义,生理性增高：骨生长、妊娠、生长、脂肪餐后等,病理性增高：,（1）3倍以内的升高缺乏特异性，可见于所有类型的肝脏疾病。,（2）中度增高可见于肝细胞性黄疸。,（3）胆汁淤滞时显著升高，尤以肿瘤、结石所致的肝外阻塞性黄疸升高最显著。与阻塞程度相平行。,（4）肝内胆道阻塞时无一例外的均有升高。,（5）胆汁淤滞时胆汁酸诱导肝细胞合成增加，并反流入血，血清中可出现巨分子的,AKP、AKP,与异常脂蛋白-,x,的复合物或肝细胞膜的碎片。,血清,AKP,的显著升高可见于骨、肝脏的原发性或继发性肿瘤患者，肝内肉芽肿病变及肝结核等。,如肝硬化病人,AKP,大于正常值3倍以上应怀疑原发性肝细胞癌。,注意,血清,AKP,升高而胆红素正常可见于肝脏浸润性或占位性病变。（因肿瘤只压迫了局部的肝内胆管所致）。如淀粉样病、脓肿、白血病或肉芽肿等。,AKP,减少：甲减、贫血、先天性低磷血症锌缺乏等。,2.血清谷氨酰转肽酶,是一种肽转移酶，能催化谷光甘肽或其他含谷氨酰基的基团转移到合适的受体上。,分布很广，以肾脏近曲小管的刷状缘及肝内胆管的上皮细胞内活性最高。而在骨中分布极少。这一点可用于鉴别肝胆和骨骼系统的损害。,临床意义,此酶用于肝病的诊断，其敏感性高，而特异性差。除肝胆疾病外，胰腺、糖尿病、肥胖、过量酒精摄入，以及影响酶产生的药物均可使血清的,GGT,升高。,（1）各种原因的胆汁淤积 是最灵敏的血清酶，并与疾病的程度和病情经过呈一定的平行关系。任何原因的小胆管和毛细胆管的损害，以及肝内外胆管的阻塞，,GGT,均明显增高。,（2）肝胆疾病时血清,GGT,与,AKP,相关，是胆道疾病最敏感的指标。,急性病毒性肝炎时，血清,GGT,升高，但幅度低于,ALT。,慢性肝炎以及其他肝脏疾病时，较,ALT,敏感，随病情的变化而增高，有助于预后的估计。,（3）,GGT,与,AFP,具有同样的癌胚蛋白的性质，在原发性和继发性肝癌。,GGT,明显增高，肝母细胞癌时可大于正常值的4倍以上，甚至10倍。对临床上胆红素不高，而,GGT,显著增高者，应想到肝癌的可能。,（4）当骨疾病致,AKP,升高时而,GGT,正常。,（5）酒精性肝损害 ，尤其在急性酒精性肝中毒时，,GGT,常显著升高，可达正常的10倍以上。,（6）,GGT,在急性病毒性肝炎时与,ALT,和,AST,增高相平行，可达正常的5倍，且随着病情的好转而逐渐下降，但较转氨酶下降慢（在转氨酶正常后可持续6周以上）。在慢性肝炎，而仅表现为,GGT,异常。,（7）非酒精性脂肪肝，常常表现为,GGT,轻度升高。,（8）,GGT,可用于病毒性肝炎干扰素治疗的疗效判断，对治疗前,GGT,较低的患者疗效好。,（9）其他 在胰腺病变、心肌梗塞、肾衰竭、风湿性关节炎、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿等,GGT,均升高。,3.血清5,，,-核甘酸酶（5,，,-,NT）,5,，,-,NT,是能特异性催化5,，,-核甘酸水解的磷酸酯酶。主要存在于胆小管窦状隙膜内。,血清5,，,-,NT,的升高仅见于正常妊娠或肝胆系统疾病。原因可能是5,，,-,NT,只有在胆盐作用下才能成为溶解状态而入血。,在转移性肝癌时，5,，,-,NT,比,AKP、GGT,更敏感和特异，其升高晚于,AKP、GGT，,但轻型肝病时正常。,注意,5,，,-,NT,在室温下不稳定，血液标本应在1小时内分离血清，溶血会使其测定值升高。,肝纤维化的酶,单氨氧化酶（,MAO）,MAO,参与各种单氨类物质氧化脱氨，存在于肝、肾、脑及各种脏器的结缔组织中。,MAO,主要存在于细胞的线粒体内，少量存在于细胞浆内。,MAO,参与胶原纤维的合成。,MAO,在肝硬化其升高的幅度与纤维化的程度和范围呈正相关。,急性肝炎肝细胞坏死及明显肝炎活动时,MAO,若增高，提示纤维化组织增生活跃。,临床分析肝脏酶变化的注意事项,（1）性别：,GGT,在男性高于女性,（2）年龄：,LDH,在出生时最高，是成人的7倍。；,ALP,在儿童是正常成人的2-4倍。；,GGT,在哺乳期后随年龄而增加。,（3）进食：,ALP,在餐后特别是脂肪餐后可升高；酒精及含酒精的饮料可使,GGT,水平升高。,（4）运动：短时间剧烈运动后,ALT、AST,及,LDH,等升高，尤以,ALT,明显，可达正常值1倍以上。,（5）妊娠：胎盘能分泌,ALP、LDH、AST,等，尤其在妊娠后期。,（6）某些药物：如异烟肼、氯丙嗪、水杨酸制剂等可引起,ALT,升高：微粒体酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠等可使,GGT,升高。,（7）溶血：红细胞中含,ALT、AST,及5,，,-,NT,等。,1,、有时候，我们活得累，并非生活过于刻薄，而是我们太容易被外界的氛围所感染，被他人的情绪所左右。,2,、身材不好就去锻炼，没钱就努力去赚。别把窘境迁怒于别人，唯一可以抱怨的，只是不够努力的自己。,3,、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。,4,、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。,5,、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老,;,我有能力报答，父母仍然健康。,6,、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。,7,、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。,8,、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。,9,、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。,10,、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。,11,、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。,12,、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。,13,、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那