心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏病病人施行非心脏手术风险评估与对策,前 言,心脏病人行心脏手术后情况可改善,心脏病人行非心脏手术后情况可恶化,麻醉管理难度大，风险大，麻醉医师压力大,常见的心脏病种类,先天性心脏病,后天性心脏病,其它,先天性心脏病的分类,发绀型 非发绀型,法洛四联征 心房间隔缺损,肺动脉瓣狭窄 心室间隔缺损,法洛三联征 动脉导管未闭,完全型肺静脉畸形引流 主动脉缩窄,大动脉转位 心内膜垫缺损,三尖瓣闭锁 主动脉瓣狭窄,常见心脏病种类,后天性心脏病,缩窄性心包炎,冠心病,心脏瓣膜病,心脏肿瘤,动脉瘤,常见心脏病种类,其它类心脏病,心瓣膜替换术后,PTCA术后,CABG术后,先心病手术治疗后,手术风险评估,手术风险分级与心脏不良事件,风险分级 手术种类 不良事件率,高风险手术 急诊大手术,5%,主动脉及大血管,外周血管,长时间手术,ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular,Evaluation for Noncardiac SurgeryExecutive Summary,A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association,Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines,on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),手术风险评估,手术风险分级与心脏不良事件,风险分级 手术种类 不良事件率,中度风险手术 头颈部手术,5%,胸、腹腔手术,矫形手术,前列腺手术,ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular,Evaluation for Noncardiac SurgeryExecutive Summary,A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association,Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines,on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),手术风险评估,手术风险分级与心脏不良事件,风险分级 手术种类 不良事件率,低风险手术 内镜手术,1%,表浅手术,白内障手术,乳腺手术,ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular,Evaluation for Noncardiac SurgeryExecutive Summary,A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association,Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines,on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),手术风险,心脏病变的性质、程度、功能,围术期的处理,手术者的技术水平,麻醉者经验,术中监测条件,术中所需药物,冠心病,心绞痛,四型：稳定型、变异型、不稳定型、无症状型,四级：,级,剧烈活动，劳累时出现症状,级,一般活动后出现症状,级,日常体力活动出现症状,级,轻微活动或静止时即出现症状,冠心病,心功能,心功能不全,坐轮椅或平车入病房，下肢,水肿,心力衰竭,较大面积心梗后,EF,45%,冠心病,ECG,CAD,中,25%50%,的,ECG,可,正常,Q,波、,ST,段,改变、心律失常、传导异常,冠心病,心导管检查与造影,LV,造影可了解,LVEF,，,CA,造影了解病变支数和程度。,64,排,CT,冠心病,其它,周围血管病变、糖尿病、高血压,心瓣膜疾病,主动脉瓣病变,狭窄、关闭不全,C/T,、,有无肺高压、心律失常,对 策,麻醉方法的选择,应根据不同病种,病人不同身体状况,不同手术方式,局部麻醉、神经阻滞、全身麻醉,术中监测,无创性监测：,ECG,（,心率、心律、,ST,段改变）,无创性血压、,SPO,2,、,R,、经食管超,声心动图,术中监测,有创性监测：桡动脉穿刺直接测压、中心静脉穿刺测压、血气分析及电解质检查,术前评估和药物准备,按病种、病情，麻醉前准备好各种治疗药，急救药,.,维持正常体温,由于体腔脏器暴露，大量液体的输注，使热量散失,合并CAD病人施行非心脏手术麻醉,基本要求：维持循环状态稳定,保障心肌氧供和氧耗平衡,处理： 常规大剂量术前药,入,OR,后持续吸氧,严格全方位监测,麻醉方法灵活选择,NTG,常规应用,-,受体阻滞剂按需提供,CABG或PTCA术后及可疑CAD病人按CAD病人治疗处理：,入OR后持续吸氧；,严格全方位监测；,应用NTG治疗；,必要时,-受体阻滞剂治疗,-受体阻滞剂的生理作用,抗,心肌缺血,抗高血压作用,抗心律失常,治疗心室流出道梗阻、门脉高压,心衰,ACC/AHA 2006 Guideline Update on,Perioperative,Cardiovascular Evaluation for,Noncardiac,Surgery: Focused,Update on,Perioperative,Beta-Blocker Therapy,艾司洛尔作用特点,高选择性,1,受体阻滞,显效迅速，超短效,弥补了长时效非选择性,1,受体阻滞不足,ACC/AHA 2006 Guideline Update on,Perioperative,Cardiovascular Evaluation for,Noncardiac,Surgery: Focused,Update on,Perioperative,Beta-Blocker Therapy,艾司洛尔作用特点,作用温和,阻滞作用仅为普耐洛尔的,1/10,易控制,通过调整维持量的大小控制其作用的强弱,安全性高,一旦出现副作用，减量或停药后作用迅速消失,无蓄积,滴注,24h,，,88%,经肾,排出，原形,80,次,/,分,避免体循环血管阻力过高,避免用对心肌抑制的药物,先天性心脏病病人的麻醉处理,对无肺动脉高压或心衰的病人处理上特殊,对右向左分流发绀型心脏病病人关键是维持好肺,体循环阻力平衡，避免右向左分流恶化,合并肺动脉高压病人的处理,原则：维持较高动脉压，降低肺动脉压,镇痛和镇静，降低肺血管反应,吸氧或机械通气,静脉用药,PGE,1,、,NTG,吸入,NO,心力衰竭病人的处理,重点：用合适的麻醉药物和技术，既可提供,麻醉，又不降低病人心排血量。精确,调整出入量，尽可能维持平衡。,处理：控制液体入量和速度,利尿药和血管扩张药,正性肌力药,米力农较理想,应用洋地黄,西地兰,术后处理,术后疼痛治疗,减轻病人痛苦,降低机体应激反应,避免出现不良事件,术后处理,术后增加氧供，术后吸氧至72h，以增加氧供,术后继续应用抗心肌缺血的药物,术中异常情况的处理,心动过缓，心率100次/分,加深麻醉、止痛,艾斯洛尔0.51.0mg/次 iv,室上性心动过速,苯肾上腺素2030,g/次 iv,甲氧胺510mg/次 iv,新斯的明0.51.0mg/次 iv,高血压,加深麻醉,乌拉地尔12.525mg/次 iv,硝酸甘油0.20.5mg/次 iv,硝酸甘油0.55,g/kg/min,硝普钠0.52g/kg/min,低血压,减浅麻醉,多巴胺0.51.0mg/次 iv,伴心率快时，苯肾2050,g/次 iv,ST段上抬或降低,硝酸甘油25,g/kg/min,吸纯氧,消除疼痛,艾络0.5mg/kg/次 iv,房性早搏,有条件查电解质,酌情调节电解质,纠正酸血症,室性早搏,利多卡因0.51.0mg/kg/次 iv，酌情持续静注,胺碘酮,负荷剂量：5mg/kg，在20分内滴完，24h内可重复23次,维持量：1020mg/kg/d，加入5%GS中iv,病例介绍,病例,1,：,男性，,76,岁，以胆石症收入院，拟行胆囊摘除术。病人曾有左肩背部短阵疼痛史，,ECG,示,左束支传导阻滞，血压,90/70mmHg,。,病人入院,1,天后在全麻下施行开腹胆囊摘除术，术中血压尚平稳。缝合皮下组织时术者发现血颜色黑暗，抬头观看心电图波消失。立即呼叫旁人，大家马上进行,CPR,。,CPR,坚持,2,小时，抢救未获成功。,尸检报告：心尖室壁瘤破裂，急性心肌梗死。,病例,1,教训：术前检查不够,术前准备不充分,麻醉教训：估计不足,缺有创监测,缺乏药品对症治疗,病例介绍,病例,2,：患者女性，,76,岁，心前区间断性疼痛,15,余年，经冠造证实左前降支、右冠、对角支闭塞，回旋支开口处一斑块。造影后,10,天由于跌倒致右股骨颈骨折。于,在全麻下施行右股骨头替换术，术中血流动力学维持稳定，术毕在,OR,拔除气管导管，送,SICU,治疗,2,天，术后,2,周出院。,病例,2,经验：,1,、,持续大量给氧（增加氧供）,2,、无创加有创监测,3,、药物治疗（硝酸甘油、艾司络尔）降低氧耗、增加血供,4,、术后疼痛治疗,病例介绍,病例,3,：患者男性，,94,岁，右股骨颈骨折，患者有高血压史,40,年，曾有心绞痛史。,ECG,：有,Q,波，超声心动图：左心室肥厚，二尖瓣中度返流，,EF25%,，,肺功能检查：双肺功能显著减退。,病例,3,：,在连硬外麻醉下施行右股骨头替换术，从,L,23,穿刺置管，向头，用,1%,利多卡因,5ml,，有,平面。穿刺桡动脉测血压，并穿颈内静脉，术中追加,1%,利多卡因,6ml,，,麻醉效果良好。曾,2,次血压由,160mmHg,（,收）降至,100mmHg,，,每次静注麻黄素,15mg,血压回升到原来水平。,病例,3,：,术中治疗：,1,、,多巴胺,58,g/kg/min,2,、,硝酸甘油,0.51.0,g/kg/min,3,、,调节电解质（补充钾、镁）,手术,1h20min,，,术毕送,SICU,继续用以上药物治疗，并用止痛泵。,3,周后出院。,病例介绍,病例,4,患者男，,45,岁，体重,53kg,，干部。发现降主动脉夹层动脉瘤半年，右肾上腺肿物,1,个月，血压波动剧烈，血中儿茶酚胺含量高，尿中香草扁桃体酸浓度增高。曾有高血压史,15,年。,麻醉处理,术前头晚口服地西泮,10mg,术前肌注吗啡,10mg+,东莨菪碱,0.3mg,选用全麻气管插管,术中处理,穿桡动脉监测血压,穿右颈内静脉给药或补液,硝普钠,0.53,g/kg/min,术后处理,手术室中拔除气管导管,继续严密监测血压,3,天,硝普钠按血压调整用量,皮下镇痛达,4,天之久,Thank you,for your attention !,