急诊护理常规课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急诊护理常规,急诊综合科,郎云丽,一、呼吸心跳骤停的急救护理,?,一临床表现,?,1,、意识突然丧失大动脉搏动消失,?,2,、心音消失血压测不出,?,3,、呼吸断续呈叹息样呼吸后即停止,?,4,、瞳孔散大,?,5,、心电图或心电示波呈现停顿或心室,颤动,一呼吸心跳骤停的急救护理,?,二急救护理,?,1,、行心肺复苏术,?,2,、及早除颤,1,分钟效果最好,?,3,、应用急救药物,?,4,、人工气道,?,5,、心脏起博,?,6,、脑保护,一呼吸心跳骤停的急救护理,?,三观察要点,?,1,、生命体征的监护、,ECG,监测,?,2,、氧疗效果的观察,?,3,、药物及疗效的观察,?,4,、疼痛改变的观察,?,5,、皮肤颜色尿量的观察,?,6,、备好抢救仪器、药物、随时准备抢救,?,7,、解释工作,二、急性心肌梗死的急救护理,?,一临床表现,?,与梗死的大小部位侧支循环情况密切相,关,?,1,、先兆半数以上的患者在发病前数日有,乏力胸部不适活动时心悸气急等症状,?,2,、症状,：,1,疼痛程度持续时间长，休,息或含硝酸甘油不缓解,2,全身症状,3,胃肠道症状,4,心律失常,24,小时多见,5,低血压休克,6,心力衰竭,二,急性心肌梗死的急救护理,?,二急救护理,?,1,、吸氧,3-6L/min,持续,48-72h,，缓解心肌缺,氧，评估患者做好护送，就地抢救，评估患,者做好护送，呼叫救护人员转至急诊科，就,地抢救，评估患者做好护送，作好记录向家,属交代病情,?,2,、镇痛镇静绝对卧床,?,3,、,心电血压监测心律失常，必要时除颤。,?,4,、药物的应用、疗效、作用、副作用观察。,?,5,、溶栓治疗。,?,6,、介入治疗。,二,急性心肌梗死的急救护理,?,三、观察要点,?,1,、疼痛缓解情况,?,2,、心律失常监护,?,3,、基本生命体征，尿量、皮肤颜,色,?,4,、休息饮食排尿指导,?,5,、心理疏导,二,急性心肌梗死的急救护理,?,四流程,?,疑似急性心肌梗死患者,入抢救,室心电筛查，确诊，患者平卧，,通知心内科做好接诊准备，立即,进行紧急救治，送往心内科。,三、重症哮喘的急救护理,?,一临床表现,?,1,、既往哮喘病史频繁发作、病情不稳定或无明,显前躯症状,?,2,、呼吸,30,次,/,分、端坐位讲话为单字、三凹征,?,3,、痰多、多为白色泡沫痰、合并心衰可粉红色,泡沫痰,?,4,、烦躁不安、精神紧张、大汗、恐惧、濒死感,?,5,、口唇四肢明显发绀、双肺高调哮鸣音,?,6,、可伴休克,三、重症哮喘的急救护理,?,二急救护理,?,1,、端坐位给予吸氧,?,2,、建立静脉通路应用急救平喘药物,?,3,、血气分析,?,4,、心电血压监测,?,5,、备气管插管、呼吸机,?,6,、心理护理,三、重症哮喘的急救护理,?,三观察要点,?,1,、呼吸状态的改善，呼吸道的,通畅，排痰情况。,?,2,、氧疗效果观察,。,?,3,、应用药物效果观察,。,?,4,、生命体征、神志观察、预防,肺性脑病发生。,三、重症哮喘的急救护理,?,四流程,?,置患者坐位或半卧位，吸氧，建,立静脉通路，应用支气管解痉药,物及糖皮质激素。,四、急性肺水肿的急救护理,?,一临床表现,?,可在诱因下突然发生突发性端坐呼吸，严重,气急、烦躁不安、面色苍白、口唇发绀、大,汗淋漓、频繁的阵咳、常咳出或从口鼻涌出,大量白色或粉红色泡沫痰、甚至发生咳血、,大多数患者伴有极度恐惧感或濒死感。,四、急性肺水肿的急救护理,?,二急救护理,?,1,、卧位：坐位或半坐位，四肢轮扎放血,疗法,?,2,、氧气吸入可加入,30%,酒精消除泡沫。,?,3,、应用镇痛剂，利尿剂、血管扩张剂、,强心剂,。,?,4,、保持呼吸道通畅。,?,5,、安抚患者，心理疏导。,四、急性肺水肿的急救护理,?,三观察要点,?,1,、呼吸困难改善情况、呼吸道的观察,?,2,、痰液颜色、量的改变,。,?,3,、病人情绪、神志的改变。,?,4,、药物作用、副作用的观察。,?,5,、液体出入量、汗量、尿量的观察。,促进排痰，控制感染，监测生命体征,，,告知家属，做好抢救记录。,四、急性肺水肿的急救护理,?,四流程,?,置患者端坐位或半卧位,吸入酒,精湿化氧,镇静应用利尿剂、血,管扩张剂和强心药,减少静脉回,流,观察生命体征记录抢救过程,告知家属做好心理支持,五、昏迷的急救护理,?,一临床表现,?,1,、轻度昏迷意识大部丧失无自主运动对声光刺激无反,应对疼痛尙可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反射角,膜反射瞳孔对光反射吞咽反射可存在血压脉搏呼吸无变,化。,?,2,、中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈,刺激可有防御反射角膜反射瞳孔对光反射等均减弱或迟,钝眼球无转动。,?,3,、深度昏迷意识完全丧失全身肌肉松弛对各种刺激全,无反应深浅反射均消失血压脉搏呼吸常有变化。,五、昏迷的急救护理,?,二急救护理,?,1,、体位：头侧向一侧,?,2,、保持气道通畅,?,3,、建立静脉通路，应用药物,?,4,、对症处理，治疗原发病,?,5,、加强基础护理,五、昏迷的急救护理,?,三观察要点,?,1,、瞳孔的观察,?,2,、生命体征意识的观察,?,3,、准确记录出入量,?,4,、皮肤的观察,?,5,、肢体活动度的观察,五、昏迷的急救护理,?,四流程,?,平卧头偏向一侧，吸氧，保持气,道通畅，建立静脉通路，对症治,疗，治疗原发病，观察生命体征，,记录抢救过程，做好基础护理,。,六、休克的急救护理,?,一临床表现,?,1,、早期：烦躁不安，面色苍白，口唇甲床紫绀，,四肢湿冷，出冷汗、心率加快、血压正常或偏低、,尿量减少、病人意识尚清。,?,2,、,中期：表情淡漠，反应迟钝、口渴、脉速弱、,少尿或无尿、收缩压,60-80mmhg,，,8.0-,10.7KPa,有代谢性酸中毒。,晚期面色青灰，口,唇及肢端发绀，皮肤湿冷，花斑出现。血压,60mmHg,（,8.0KPa,）或测不出、嗜睡或昏迷、,尿少或无尿、呼吸急促、可发生,DIC,或多脏器衰,竭。,六、休克的急救护理,?,二急救护理,?,1,、体位：双凹休克卧位，头胸与下肢均抬高,20-30,?,2,、保暖，室温,22-28,，湿度,70%,。,?,3,、保持呼吸道通畅,。,?,4,、纠正缺氧，吸氧，氧流量,2-4L/min,?,5,、建立两条以上静脉通路，快速补充血流量。,?,6,、详细记录生命体征及神志、瞳孔、尿量的变,化,。,?,7,、对症处理。,六、休克的急救护理,?,三观察要点,?,休克的纠正程度,?,1,、生命体征的监测，尤其是血压，休克,的缓解程度。,?,2,、补液效果的观察。,?,3,、应用药物效果的观察。,?,4,、缺氧的改善的观察。,?,5,、皮肤、神志的观察。,?,6,、尿量的观察。,六、休克的急救护理,?,四流程,?,双凹卧位，头胸与下肢均抬高,20-30,，吸氧，保持气道通畅，,注意保暖，建立静脉通路，迅速,病因治疗，,严密监护，改善脏,器灌注。,七、药物过敏的急救护理,?,一临床表现,?,1,过敏性休克，一般在药物皮内过敏试验过程中或注射,药物后闪电式出现，有的发生于用药后数秒钟或数分钟,内，有的出现于半小时后，也有极少数患者发生于连续,用药的过程中。,?,2,呼吸道阻塞，胸闷气促、自觉呼吸困难。,?,3,循环衰竭，面色苍白、冷汗、发绀、脉细弱、血压下,降、烦躁不安。,?,4,中枢神经系统，头晕眼花面及四肢麻木、意识丧失、,抽搐、大小便失禁。,?,5,皮肤过敏反应，水肿性红斑、风团、偶有水泡、自觉,瘙痒、口唇、舌、肢端麻木。,?,6,其他，恶心呕吐、腹痛、发热、皮肤瘙痒、荨麻疹、,七、药物过敏的急救护理,?,二急救护理,?,1,、立即停药，就地抢救、去枕平卧、松解衣扣、,吸氧、保暖。,?,2,、皮下或肌注,0.1%,盐酸肾上腺素,0.5-1ml,?,3,、立即建立静脉通路，应用急救药物。,?,4,、应用糖皮质激素或其他药物,?,5,、发生心跳骤停时，立即行心肺复苏。,?,6,、密切观察意识，生命体征，尿量。,?,7,、准确记录。,七、药物过敏的急救护理,?,三观察要点,?,1,、生命体征情况，尤其呼吸、,血压。,?,2,、过敏症状缓解情况。,?,3,、用药效果观察,。,?,4,、出入量的观察,。,七、药物过敏的急救护理,?,四流程,?,就地抢救，去枕平卧，应用急救,药物，建立静脉通路，心跳骤停,时，立即心肺复苏，观察生命体,征，准确记录，吸氧、保暖。,八、消化道出血的急救护理,?,一临床表现,?,早期：腹痛、头晕目眩、心悸,症状、然后出现呕血和黑便，严,重者可出现面色苍白，脉速、出,冷汗甚至休克,八、消化道出血的急救护理,?,二急救护理,?,1,、平卧头偏向一侧，防误吸。,?,2,、建立两条以上静脉通路，快速补充,血容量。,?,3,、配血备血输血,?,4,、急救用药或三腔二囊管止血。,?,5,、应用垂体后叶素，口服冰水，禁食。,?,6,、急诊手术。,八、消化道出血的急救护理,?,三观察护理,?,1,、血压脉搏的观察、出血量的估计。,?,2,、输液管路的通畅、药物的效果。,?,3,、病人的神志、生命体征。,?,4,、心理疏导,。,?,5,、基础护理。,八、消化道出血的急救护理,?,四流程,?,平卧头偏向一侧，,建立两条以,上静脉通路，快速补充血容量，,配血、备血、输血、急救用药、,禁食、急诊手术、安慰患者。,九、急性左心衰的急救护理,?,一临床表现,?,1,、突发呼吸困难，端坐呼吸，,呼吸频率为,30-40,次,/,分。,?,2,、咳嗽，咳粉红色泡沫痰。,?,3,、面色苍白，紫绀、皮肤湿冷。,?,4,、濒死感。,九、急性左心衰的急救护理,?,二急救护理,?,1,、端坐位两腿下垂,?,2,、给予氧气吸入，改善缺氧状况。,?,3,、镇静,。,?,4,、建立静脉通路、应用强心利尿、平,喘药物,?,5,、生命体征的监测。,?,6,、心理护理,。,九、急性左心衰的急救护理,?,三观察护理,?,1,、生命体征的观察、,SaO2,的监测,2,、呼吸困难的改善,痰的改变,?,3,、药物作用与副作用、药物效果,的观察。,?,4,、病人神志的观察。,?,5,、液体出入量的观察。,九、急性左心衰的急救护理,?,四流程,?,置患者端坐位两腿下垂、吸氧、,保持气道通畅、镇静、建立静脉,通路强心利尿、平喘、严密观察、,记录抢救过程、做好心理护理。,十、急性喉阻塞的急救护理,?,一临床表现,?,1,、吸气性呼吸困难,?,2,、吸气性痰多,?,3,、吸气性软组织凹陷,?,4,、声音改变,?,5,、缺氧严重甚至昏迷,十、急性喉阻塞的急救护理,?,二急救护理,?,1,、安抚病人少动，吸氧、必要时用,镇静剂、半坐卧位。,?,2,、建立静脉通路、应用激素减轻水,肿、抗生素预防感染。,?,3,、观察病情、根据病因及时处理。,?,4,、必要时气管切开。,?,5,、做好抢救记录,。,十、急性喉阻塞的急救护理,?,三观察要点,?,1,、患者的情绪、呼吸困难的情,况。,?,2,、药物效果的观察。,?,3,、备好气管切开包,。,?,4,、做好急救准备。,?,5,、做好抢救运送准备。,十、急性喉阻塞的急救护理,?,四流程,?,立即抢救，通知医生、继续抢救。,观察生命体征、记录抢救经过、,及时告知病情、教会交流方法、,气管切开、保持呼吸道通畅。,十二、急性中毒的急救护理,?,一临床表现,?,不同的毒物有不同的临床表现,?,1,、呼吸系统,?,2,、循环系统,?,3,、中枢神经系统,?,4,、周围神经系统,?,5,、消化系统,?,6,、眼、皮肤、血液,十二、急性中毒的急救护理,?,二急救护理,?,1,、根据不同途径中毒采取不同的措施，清洗毒,物，中止接触毒物。,?,2,、对症：呼吸道吸入者,-,脱离中毒环境，移至,空气流通处，阻止毒物吸收，接触中毒者,-,立,即用清水、生理盐水冲洗，口服,-,非腐蚀性毒,物，采取洗胃、导泻等。,?,3,、促进已吸收毒物的排泄。,?,4,、拮抗疗法。,?,5,、对症、支持疗法。,十二、急性中毒的急救护理,?,三观察要点,?,1,、患者中毒状况,?,2,、应用药物效果的观察,?,3,、患者生命体征的观察,?,4,、及时记录,十二、急性中毒的急救护理,?,四流程,?,中毒：组织抢救，清除毒物，对,症支持疗法，观察病情，健康教,育指导，解毒药物。,十三、成批食物中毒的急救护理,?,一临床表现,?,腹痛、腹泻、恶心、呕吐,、有,时伴发热、大便多为水样便、少,数患者为黏液便、严重者可出现,烦躁、抽搐、血压下降等中毒性,休克表现。,十三、成批食物中毒的急救护理,?,二急救护理,?,1,确诊后可进行催吐、洗胃、导泻、利尿,。,?,2,对症处置：影响呼吸功能给予呼吸支持。,?,3,呕吐、腹泻较重者应建立静脉通路输液治疗。,?,4,疼痛、呕吐也可应用药物止痛。,?,5,休克者抗休克治疗。,?,6,情况允许可饮用糖盐水或淡盐水。,?,7,加强病情观察、准确记录。,?,8,逐级上报。,十三、成批食物中毒的急救护理,?,三观察要点,?,1,、病人的生命体征情况。,?,2,、呕吐物、排泄物的观察、必要时,留样化验。,?,3,、胃肠型反应，应输液、观察输液,速度及病情的改善。,?,4,、应用药物效果的观察。,?,5,、心理护理,。,十三、成批食物中毒的急救护理,?,四流程,?,协助医生做出诊断，收集标本送,检，,补充水分、电解质、对症,处理、观察病情、导泻、洗胃、,催吐、,做好抢救护理、记录、,建立静脉通路。,十四、颅脑损伤的急救护理,?,一临床表现,?,头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动、,意识不清、瞳孔散大或缩小。,十四、颅脑损伤的急救护理,?,二急救护理,?,1,、止血,?,2,、保持呼吸道通畅,?,3,、维持有效循环血量、防止休克、应用各种,药物。,?,4,、监测生命体征。,?,5,、瞳孔的监测、防止脑疝的发生。,?,6,、基础护理。,?,7,、术前准备。,十四、颅脑损伤的急救护理,?,三观察要点,?,1,、病人的生命体征、神志、瞳孔、,出入量。,?,2,、应用药物效果的观察,?,3,、心理护理,十五、触电的急救护理,?,一临床表现,?,1,、局部接触处有炭化、低电压创面小、焦黄,色、创缘整齐、与正常组织界限清楚、高电压,创面大、伤口深、可见深层组织、有时可焦化,碳化、损伤大血管时可引起大出血、电击肢体,可出现肿胀、功能障碍。,?,2,、全身：惊慌、面色苍白、头晕、心悸、,晕厥、休克、心律不齐、房室纤颤、少尿无尿,或骨折等。,十五、触电的急救护理,?,二急救护理,?,1,、脱离电源,?,2,、轻者休息减轻心脏负荷必要时住院、监,护。,?,3,、重者立即心肺复苏、人工呼吸、吸氧、,呼吸机辅助呼吸。,?,4,、电击伤口包扎。,?,5,、应用药物保护心脏、肾脏等。,?,6,、密切观察病情变化做好抢救准备。,十五、触电的急救护理,?,三病情观察,?,1,、生命体征的观察尤其是心率,?,2,、尿液的观察，颜色、量、尿,30-,50ml/h,、血红蛋白的观察。,?,3,、伤口的观察、出血等,?,4,、神志的观察、防止精神异常。,?,5,、药物的观察、速度、疗效,?,6,、心理状态的观察。,十六、胸部外伤的急救护理,?,一临床表现,?,胸痛、呼吸困难、皮下气肿、出,血等。临床分为闭合性损伤和开,放性损伤。,十六、胸部外伤的急救护理,?,二急救护理,?,1,、病情判断吸氧,4-6L/min,保持呼吸道通,畅,?,2,、开放静脉通路扩容纠正休克,?,3,、处理伤口止血填塞胸腔闭式引流,?,4,、生命体征的监测,?,5,、保持呼吸道通畅,?,6,、术前准备,?,7,、心理护理,十六、胸部外伤的急救护理,?,三病情观察,?,1,、生命体征的观察,?,2,、输液抗休克效果的观察,?,3,、疼痛药物应用效果的观察止痛效果,?,4,、呼吸困难改善情况的观察,?,5,、胸腔闭式引流的观察,?,6,、进行性血胸的观察,十七、溺水的急救护理,?,一临床表现,?,1,、寒战、面色苍白或发绀、四肢厥冷或全身水,肿,?,2,、头痛、狂躁、谵妄、惊厥、记忆力减退、牙,关紧闭、肌张力增加,?,3,、循环系统：脉细速、心律失常,?,4,、呼吸、发绀、喉痉挛、病理性呼吸、呛咳、,血性泡沫痰、湿啰音,?,5,、消化系统：胃扩张、腹部膨隆、口中有泥沙,十七、溺水的急救护理,?,二急救护理,?,1,、清理口鼻分泌物、畅通呼吸道,?,2,、压迫使胃及呼吸道的水分排出,?,3,、必要时心肺复苏,?,4,、建立静脉通路、应用急救药物、防止,肺水肿,?,5,、保暖,?,6,、心理护理,十七、溺水的急救护理,?,三观察要点,?,1,、生命体征的观察,?,2,、呼吸道的观察、呼吸支持、必要时,应用呼吸机、消除肺水肿,?,3,、输液的要求、量及速度准确,?,4,、药物应用的效果观察,?,5,、心理状态的观察,十八、复合伤的急救护理,?,一临床表现,?,表现为身体多部位多器官损伤、,死亡率高、多伴有休克,。,十八、复合伤的急救护理,?,二急救护理,?,1,、保证伤员立即脱离现场、立即给予救治,?,2,、来诊时优先处理呼吸道梗阻、出血和休克等危及生,命的患者,?,3,、保持呼吸道通畅、必要时气管插管接呼吸机辅助呼,吸,?,4,、多通路大口径输液、维持血压补充血容量、配血、,备血,?,5,、控制外出血、骨折伤口的固定,?,6,、生命体征的监测,?,7,、神志、尿量监测、出入量准确记录,?,8,、术前准备,十八、复合伤的急救护理,?,三观察要点,?,生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动,?,1,、生命体征的观察、血压的波动,?,2,、神志的变化、瞳孔的变化,?,3,、伤口及引流管部位观察、出血部位是否,止血,?,4,、呼吸功能监测,?,5,、药物作用及副作用的观察,十九、中暑的急救护理,?,中暑又称热痉挛、热衰竭、热射病,?,一临床表现,?,1,、头痛、胸闷、口渴、大汗见于先兆中暑,?,2,、伴高热,38,以上皮肤湿冷血压下降见于轻度,中暑,?,3,、伴高热、,40,以上、皮肤干燥、无汗、抽搐,见于重度中暑,?,4,、伴剧烈头痛、恶心、呕吐、昏迷见于热射病,?,5,、伴肌肉疼痛、腹绞痛、呃逆见于热痉挛,十九、中暑的急救护理,?,二急救护理,?,1,、脱离热环境、移至通风荫凉处,?,2,、监测生命体征、防止,DIC,?,3,、降温、体温的监测,?,4,、尿量的监测,?,5,、注射药物、部位、速度及效果的监测,?,6,、药物副作用监测、在降温过程中,?,7,、心理护理,十九、中暑的急救护理,?,三观察要点,?,1,、生命体征及神志的观察,?,2,、降温效果的观察,?,3,、尿量的观察,?,4,、输液的观察、防治肺水肿,?,5,、心理状态的观察,二十、开放性骨折的急救护,理,?,一急救护理,?,1,、保持呼吸道通畅、吸氧,。,?,2,、迅速建立两条以上大口径静脉通路。,?,3,、遵医嘱应用药物。,?,4,、妥善固定伤肢、包扎止血。,?,5,、配血、备血、化验、术前准备。,?,6,、尿量、准确记录出入量。,?,7,、心理护理,。,二十、开放性骨折的急救护理,?,二观察要点,?,1,、生命体征观察。,?,2,、伤肢固定出血情况观察。,?,3,、输液及应用药物效果的观察。,?,4,、疼痛的观察。,?,5,、基础护理。,二十一、创伤性休克的急救护理,?,一急救护理,?,1,、快速扩容，建立两条以上大口径通路，补,充液体。,?,2,、伤口包扎止血。,?,3,、密切观察生命体征、口唇颜色、呼吸状态,。,?,4,、备血、配血、术前准备。,?,5,、保暖。,?,6,、备齐抢救物品。,?,7,、准确记录,。,二十一、创伤性休克的急救护理,?,二病情观察,?,1,、生命体征监测、心率、血压。,?,2,、输液治疗、药物效果监测。,?,3,、呼吸状态的观察。,?,4,、伤口的观察。,二十一、创伤性休克的急救护理,?,三如为成批意外伤员,应做到,?,1,、接到通知时应及时上报,?,2,、专人分诊根据病情安排病人,就诊,谢谢！,