败血症的抗感染治疗原则与药学监护

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血源性性感染的抗感染药物治疗原则与药学监护,杜丽芬,血行性感染的抗菌治疗,病原学变迁,诊断和预后,发病及诱发因素,抗菌药物的选用,菌血症（,bacteremia,）,细菌短暂入血，无毒血症,毒血症（,toxemia,）,细菌毒素所致，全身症状,败血症（,septicemia,）,细菌入血大量繁殖，毒血症表现,脓毒血症（,pyemia,）,败血症伴多发脓肿，病程较长者,败血症和菌血症均称之为血流感染,败血症属全身性严重感染,近年来院内获得者增多，院外减少,院内败血症病原常呈多重耐药，病死率高,及早诊断及针对病原治疗极为重要,抗菌药物的正确选用需综合考虑下列因素,可能的病原菌,细菌耐药性的变迁,诱发因素,原发病灶和原发疾病,感染发生的场所,病原学,细菌 需氧菌,90%,厌氧菌,5-7%,真菌,1-2%,院内外感染病原不同,败血症病原菌（占总数,%,）,病原菌,院内,院外,合计,需氧,G+,菌,40.1,24.1,29.4,需氧,G-,菌,53.5,66.9,62.5,厌氧菌,3.8,8.9,7.2,真菌,2.6,0.2,1.0,院内感染病原菌,金葡菌、,CNS,大肠,肺杆,其它肠杆菌,绿脓等假单胞,肠球,不动杆菌,黄单胞菌（,Xanthomonas,）,黄杆菌属,(Flavobacterium spp.),脆弱类杆菌,白念珠菌等真菌,院外感染病原菌,肺炎球菌等,大肠,金葡、表葡,草绿链,沙门菌属,流感杆菌,肠球菌属,厌氧菌,真菌（较院内明显少见）,肺炎球菌,80%,以上院外,金葡、大肠,60-70%,院内,肺杆、其他肠球菌、绿脓、肠球菌属,80%,以上院内,不动杆菌、其它假单胞菌、黄单胞菌、黄杆菌属,100%,院内,病原菌变迁,八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）,近年来肠球菌感染增多,真菌败血症增多，,90,年代院内感染占第,4,位，为,80,年代的,2-4,倍,入侵途径,静脉导管（中心、周围）,皮肤软组织感染,金葡菌、表葡菌,术后伤口感染,呼吸系,呼吸系,肺炎球菌,胃肠道、泌尿生殖道,肠球菌,泌尿生殖道、胃肠道,大肠杆菌,呼吸系、泌尿生殖道,绿脓杆菌,胃肠道、腹腔、胆系等,肺杆、其他肠杆菌、不动杆菌,腹腔、盆腔,厌氧菌,肺部,真菌,病原菌与年龄、性别关系,肺球,沙门菌,溶链,肠杆菌科,肠球,厌氧菌,小儿,（,15,）,12%,（总）,22%,(,院外,),15,27,10,少,少,少,成人,2,3,1.7,2.4,4,多,多,多,成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、胆系感染等多见,性别：女性大肠杆菌败血症多于男性,尿路感染 女男,发病及诱因（,1,）,发病处所：院内、院外病原菌不同,院内 不同科、病室不同,病室内流行菌株因时而异,免疫功能缺陷：常见粒细胞减少或缺乏症,Wbc38.C,或,38,。,C,；,新出现的心脏杂音或杂音发生改变；,栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）,皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；,充血性心力衰竭；,心脏传导阻滞；,并合并有下列情况之一，外科手术或组织病,理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘,生物的依据。,病原学诊断,投予抗菌药物前血培养,3-4,次，每次间隔,1-2h,，每次抽血量,10-15ml,（与培养液,1,：,10,混合）,用药后热不退，继送血培养,疑为,PVE,者加做真菌培养,符合下述三条之一者,心瓣膜或赘生物培养病原体阳性；,两次血培养获感染性心内膜炎常见的病原菌；心瓣膜革兰染色发现病原体。,抗菌治疗原则,目的杀灭心瓣膜、心内膜及赘生物中细菌,应用杀菌剂，避免用抑菌剂,根据药敏选择用药,联合具有协同作用的抗菌药,剂量高于一般治疗量,疗程,4-6,周，减少复发,静脉给药,血清杀菌滴度宜,1,：,8,或,1,：,16,以上,感染性心内膜炎经验治疗,自身瓣膜病变,草绿色链球菌,首选：青,G+,庆大或丁卡,过敏：头孢噻吩、唑啉,瓣膜修补术后心内膜炎,（,PVE,）：早期（术后,2,月）表葡、金葡、,G-,菌、真菌,去甲万古与万古,静脉注射毒品：,沙雷菌、绿脓、金葡、真菌,哌拉西林,+,阿米卡星等,头孢他啶或头孢哌酮,+,阿米卡星等,头孢噻吩、唑啉 氟康唑,链球菌心内膜炎,草球菌：,青,G1000,万,u-2000,万,u/,日分,4-6,次联合庆大每日,3mg/kg q12h,方案：青,G4,周 青,G2,周 青,G4,周,链,2,周 链,2,周,复发：,0,或低,10%1-5%,不宜用青,G,者：,头孢噻吩,1-2g q4-6h+,氨基糖苷类,或头孢唑林,1g q4-6h+,氨基糖苷类,疗效差或耐药者、青霉素休克者,万古霉素每日,2g,（成人），分,2-4,次静滴,或去甲万古霉素每日,1.6g,（成人），分,2-4,次静滴,肠球菌心内膜炎,1,、青霉素,G +,链霉素,或氨苄西林,+,或庆大霉素,（,12-16g/,日，成人）,2,、青,G,过敏者 去甲万古,+,氨基糖苷类,严密观察耳、肾毒性,疗程宜长，至少,4-6,周或更长,复发率高约,12.5%,，病死率高，赘生物常较大,有效治疗投予前病程,3,月者，病死率,40%,葡萄球菌心内膜炎,耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林,（成人,6-12g/,日，分,4,次）,第一代头孢菌素：头孢噻吩（,6-8g/,日）头孢唑啉（,4-6g/,日）,氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合,属,MRSA,或,MRSE,：去甲万古,+,利福平，氨基糖苷类，磷霉素,去甲万古与万古其中之一或二联合,表葡菌心内膜炎：同上,革兰阴性杆菌心内膜炎,广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）,头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松）,氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）,广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类,绿脓杆菌感染时头孢类为头孢他啶和头孢哌酮,菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药,真菌性心内膜炎,1,、两性霉素,B,小剂量,每日,0.5mg/kg,或隔日,氟胞嘧啶 每日,100-150mg/kg,，分,2,次静滴,2,、酮康唑,200mg,，日,2-4,次（成人）,3,、咪康唑,800-1200mg/,日静滴（成人）,4,、氟康唑 在临床积累经验中,部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜,感染性心内膜炎手术指征,其下列情况之一者应予外科手术治疗,1,、由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者,2,、由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者,3,、已证实,PVE,由真菌所致，治疗反应差，易发生大栓塞,4,、细菌性,PVE,，投予适宜治疗血培养持续（,+,）者,5,、修复瓣膜已发生感染，修补附件已不稳固者,