膝关节置换术围手术期处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全膝置换术后处理和康复指导,膝关节置换术后处理和康复指导,正确,的,术后处理和康复指导,是获得手术成功疗效的重要环节,也是临床医生容易忽视的内容,术后处理,失当,或康复措施,不力,可能直接影响手术的效果,甚至导致严重的并发症发生,膝关节置换术后处理和康复指导,目的：,减轻或消除并发症,提高或改善术后关节功能,术后处理,适当使用术后镇痛药,-,病人能够耐受康复训练,患肢抬高、鼓励肢体活动,-,预防下肢静脉栓塞,一、康复方案,起始康复阶段,中间康复阶段,递进康复阶段,恢复活动阶段,1,，起始康复阶段,目的：,消除疼痛,减轻肌萎缩,减弱炎症反应,A,加压包扎患肢,减少关节积血及患肢肿胀,最好是弹性绷带,自足部向近端包扎,不宜过紧,注意观察足部肿胀情况,部分患者可辅以冰袋,起始康复阶段,B,患肢抬高,使膝关节强迫过伸位,术前多有膝关节屈曲畸形,仍有维持屈曲畸形的趋势：,疼痛和软组织张力等原因,起始康复阶段,C,非甾体类抗炎药物,昔布类,双氯酚酸等,有利于减轻疼痛及炎症反应,起始康复阶段,D,患肢股四头肌等长收缩,可有效地防止,术后肌萎缩的发生,起始康复阶段,E,患膝术后早期,CPM,锻炼,(,CPM, continuous passive motion,),(ROM, range of motion),2,，中间康复阶段,目的：,在不增加疼痛、肿胀的前提下发展肌力,训练方法：,结合渐进抗阻训练进行终末伸膝锻炼,各种体位下的直腿抬高训练,锻炼过程中若患肢出现疼痛及肿胀,应作相应的对症处理处,应酌情降低训练强度,3,，递进康复阶段,目标：,获得正常的关节活动范围,获得最大的肌力并提高肌耐力,训练方法：,增强肌力的方法与前两阶段相似,可借助于各种装置协助进行训练,4,，恢复活动阶段,目的：,让患者选择某一项或几项特定的活动方式并继续进行发展肌力和增强耐力的训练，直至患膝的功能达到预期的目的。,训练方法一：肌力训练,1.,股四头肌等长收缩,2.,终末伸膝锻炼,3.,增强关节活动范围的练习,4.,耐力训练,5.,有氧训练,4,，终末伸膝锻炼：,在屈膝小于,30,的范围内,对抗重力作伸膝锻炼,训练方法,理论依据：,肌电图研究表明在伸膝活动的最后,30,股内侧肌斜行纤维的活动非常活跃，因而可选择性地增强股内侧肌斜行纤维的肌力,4,，终末伸膝锻炼,特点：,具有显著的临床疗效,患者较易耐受,方法：,患膝下垫一枕头，保持屈膝约,30,使足跟抬离床面直至患膝伸直,如此循环往复进行,训练方法,5,，渐进抗阻锻炼,无痛的条件,下进行锻炼,锻炼强度,:,2,次,/,日，,10,15,分钟,/,次,原则：,个体化,量力,安全,循序渐进,原位股四头肌等长收缩,直腿抬高,(,各种体位,),终末伸膝锻炼,渐进抗阻训练,训练方法二：,增加关节活动范围,增进关节活动范围：,指由于组织粘连或肌痉挛而导致关节功能障碍的康复练习,主要目的：,对活动受限关节进行牵伸，但又不损及正常组织。,使用,CPM,装置被动活动膝关节,术后当天或次日起活动范围从,0,30,开始递增,多数患者应在出院前超过,90,4,，耐力训练,指以发展体力、耐力为目的的医疗训练活动,耐力量：指在一定强度下，一定时间内重复同一运动周期的运动,三、 康复措施,预防屈曲挛缩,下地负重和行走训练,进一步的运动范围训练,肌力训练,麻醉过后即可进行,股四头肌等长收缩训练,主动或被动活动踝关节,预防屈曲挛缩：,由于患者的术前因素或术后的疼痛保护,导致的腘绳肌痉挛常使膝关节发生屈曲挛缩,可采用,:,在,ROM,训练的间隙期使用,沙袋压迫,膝关节支架,伸直位石膏,夜间睡眠时可使膝关节处于强迫伸直位,进一步的运动范围训练：,运动范围训练应在出院后,坚持进行,，直至达到医生期望的假体设计的最大范围,目前较先进的假体设计提供的运动范围可以超过,110,甚至可达到基本正常的,125,出院后应在医生的随访指导下进行,压腿,、,主动过屈,、,下蹲,等动作的训练,但对于因假体安装问题或某些后稳定型假体在屈曲度上的限制，应避免过屈导致后方的撞击,肌力训练：,通过上述康复原则中提出的方案,循序渐进,地进行,等长,、,等张,训练和,抗阻,训练,四、术后处理与康复训练的,度,绷带加压包扎应达到足部，不宜过紧,垫高足部使膝后悬空，注意预防压迫疮,注意非甾体类可能产生的并发症,肌肉训练切勿运动过度而致妨碍关节软组织乃至伤口的愈合,CPM,锻炼应循序渐进，切勿过度,术后静脉或硬膜外镇痛治疗，可能影响小便功能，宜酌情处理，如间断性使用等,COX-2,抑制剂围手术期应用进展,新观念,西乐葆即使在高剂量下也不影响血小板凝血功能，不导致术中出血过多,安慰剂,西乐葆,600mg Bid,萘普生,500mg Bid,0,25,50,75,100,血小板聚集,%,0,50,100,150,200,250,300,350,试验,032,出血时间,(,与基线的变化,秒,),*,* *,*,与安慰剂相比,P, 0.05,*,与西乐葆相比,P,2,阿片类药物,+,COX-2,抑制剂（如：塞来昔布 ）,协同作用,1.,术前应用,COX-2,抑制剂，可以减少术后阿片类药物用量达,31,1,2.,增强阿片类药物的止痛效果,2,The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2005;87:536-542.,Acta Anaesthesiol Scand 2005;,49,: 601,613,塞来昔布围手术期用法参考,首次：术前,8,小时,400mg,（或之前,3,天,200mg bid,）,术后：禁食期过后,200mg,次日：,200 mg bid,（早晚各一粒） 连用,3,5,天,COX-2,抑制剂围手术期应用小结,手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层,COX-2,过量表达，产生痛觉超敏现象（痛阈降低）。,COX-2,抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢通过抑制,COX-2，,减少痛觉超敏、提高痛阈。,西乐葆术前使用400,mg,，可以降低术后24,h,阿片类药物用量31，并能增强阿片类药物的止痛效果。,我们的镇痛方案,术前西乐葆,400mg,术中关节内布比卡因注射,镇痛泵,术后杜冷丁,q6h2,西乐葆,400mg qd14,提前止痛,-,无痛手术,