围术期液体治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期液体治疗,液体治疗,液体复苏,液体疗法,容量治疗,容量复苏,输液疗法,历史回顾,始于,19,世纪中叶，医治霍乱大量腹泻引起的脱水,以后临床应用重点逐渐转移到外科领域,首先关注到手术和创伤所致血液和体液的丢失，开始 用生理盐水补充手术和创伤丢失的细胞液,20,世纪,50,年代，外科学家,More,发现大量输液后导致水和钠的潴留，应严格控制液体的入量,60,年代,Shires,研究证实，大手术或创伤病人液体需求量应该大于一般情况下的生理需要量，液体入量的限制逐渐放宽,基本概念,血液是由血浆和细胞组成,血浆中的水是维持血容量的主要成分,电解质除自身的离子功能外，主要是维持血浆渗透浓度,白蛋白是产生胶体渗透压的主要成分,红细胞维持血液携氧功能,血小板和凝血因子，保证血液的凝血和止血功能,基本概念,人体液分布容量,(,表,1),%,体重,容积,(,升,/70,公斤体重,),体液总量,(TBW),60,42,细胞内液容量,(ICV),40,28,细胞外液容量,(ECV),20,14,组织间液容量,(IFV),16,11,血浆容量,(PV),4,3,液体扩容的动力学原理,预测输液后血容量扩充量公式,(,假定没有液体,外排,),血浆扩充容量,(PVE)=,静脉液体输入量,(PV/V,D,),其中,V,D,代表液体分布容积,(,表,1),输注不含盐的,5%,葡萄糖液,500ml,因其分布容积为全身液体量,(TBW,，占全身体重的,60%),，故,PVE(,扩容量,)=500(3/42)=36ml,如用其预扩充血容量,500ml,，则需输注的量,PV=500(3/42)=7000ml,输注林格氏液或,0.9%,生理盐,500ml,因其分布容积为细胞外液，故,PVE=500(3/14)=107ml,即：如预扩容,500ml,，则需输注,PV=500(3/14)=2300ml,输注白蛋白，主要保留在血管内，,1,克白 蛋白可保留水份,14-15ml,在血管内。,5%,白蛋白,500ml,含白蛋白,25g,，则可保留,375ml,的水在血管内。,围术期液体需要量,对围术期液体需要量估什，从两方面考虑：,维持性液体治疗,补偿性液体治疗,维持性液体治疗,病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分,隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的,25%,用于隐性失水的散失，每,1kcal,能量消耗可引起,0.5ml,水分丢失,机体每日能量消耗的估计方法,两种,以体重为单位计算方式,010kg,：,100kcalkg,1,d,-1,1120kg,：,50kcalkg,1,d,-1,20kg,以上：,20kcalkg,1,d,-1,以体表面积单位计算,18002000kcal,.,m,-2.,d,-1,体重为,60kg,的病人每日能量消耗,10100,1050,4020=2300kcal/d,故,隐性失水量,23000.5=1150ml/d,显性失水,指通过尿液排泄而引起的水分丢失,据测算，每,100kcal,能量的消耗约可引起,65ml,水分丢失,体重为,60kg,的病人每日显性失水估计为,0.652300=1495ml,机体每消耗,1kcal,的能量，还可经生化反应产生,0.15ml,内生水，,0.152300=345ml,故，每日维持性液体需要量,1150,1495,345=2300ml,即相当于,1ml,.,kcal,-1.,h,-1,补偿性液体治疗,指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。包括：,术前液体丢失,即禁食禁饮,：,110kg,：,4ml/kg/h,1120kg,：,2ml/kg/h,21kg,以上：,1ml/kg/h,体重,60kg,的病人其禁食禁饮损失量估计为：,104,102,401=100ml/h,补偿性液体治疗,麻醉和手术丢失量,小手术：,4ml/kg/h,中等手术：,6ml/kg/h,大手术：,8ml/kg/h,额外丢失量,，主要为手术中出血量,围手术期液体量的估算,根据上面叙述，体重,60kg,的病人，经术前,8h,禁食，接受,3h,中等大小的手术，其围术期输液量大致计算：,(23008/24),(1008),(6603),出血量,=2647,出血量,(ml),注意,上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。,在实际工作中，还应根据具体情况和监测结果判断。,(,病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态等,),还要考虑液体的组成,(,晶体、胶体、张力、全血或成分血,),和补液的时机和速度。,根据输液的反应和监测的结果不断调整补液方案,用于容量治疗的液体,晶体液,维持性液体,补充性液体,治疗性液体,胶体液,天然胶体：白蛋白、人血浆蛋白,人工胶体：明胶类、右旋糖酐，羟乙基淀粉,血液：,全血、红细胞、血小板、冰冻血浆,晶体液,能有效地补充功能性细胞外液和保护肾功能，在低血容量休克时应用己取得了肯定的效果，因此，晶体液总是容量治疗的始选或基础液体。,推荐首选复方乳酸钠,(,平衡液,),，因其电解质浓度最接近细胞外液的组成。,高渗盐液,(7.5%,氯化钠,),：能快速升高血压和增加心输出量，还具有用量小、对心肺功能干扰少和降低颅内压等优点。,缺点,停留在血管内只有,20%,，且平均,45min,，需输注大量液体,(14),血清白蛋白的稀释，水分从血管内向血管外间隙移动，导致组织水肿,稀释血中凝血因子，降低血小板，可导致出血，血小板减少症,血液稀释，降低血细胞压积，携氧能力下降，减少组织氧合,用晶体液扩容的结果表现在,如果达到扩容的目的就会造成组织水肿,如果想避免水肿的发生，就会补液不足，导致循环不稳定,胶体液,天然胶体,人体白蛋白是单纯的白蛋白溶液，分子量为,69000D,，分子大小均匀，不能透过肾小球滤过，制剂十分稳定,分布在血管内和组织间隙，约,40%,的白蛋白在血管内，组织间隙丰富，约,23g/kg,，在失血和蛋白质丧失的情况下可向血管内转移,理论上,1g,白蛋白可扩容,18ml,水，但实际上，在进行小手术的病人，,50g,白蛋白约能增加血容量,500ml,，同时也增加血液粘稠度,故白蛋白不用作单纯容量补充，而主要用作治疗低蛋白血症,人工胶体,明胶类,属于第一代人造胶体,3.5%,尿素交连明胶,(,海脉素，血代,),改良琥珀酰明胶,(,血定安,),分子量相对较小，血管留存时间短，,24,小时，易于被肾脏代谢，没有明显的剂量限制,海脉素含钙量较高，不能与血制品经同一静脉通道输入，在使用强心苷的病人也需注意其协同作用,明胶比其他胶体制剂过敏反应的发生率高,(0.345%),，可能与其组织胺释放有关,明胶是用牛的骨、肠等组织制成的,琥珀酰明胶作为体外循环预充液应用还是合适而安全的,右旋糖酐,属于第二代人造胶体，,1945,年问世，是临床应用时间最长的人工胶体制剂,6%,右旋糖酐,70,是中分子溶液，结合水的能力强，在血管内停留约,6,小时,低分子右旋糖酐,40,和右旋糖酐,20,，临床常用，平均分子量分别为,40000D,和,20000D,，易于从肾小球滤过，扩容效力差，停留小于,2,小时,右旋糖酐对凝血功能有明显的影响，易损害肾功能，过敏反应多等缺点，目前己趋于淘汰,羟乙基淀粉,(HES),属于第三代人造胶体，根据分子量和取代级现己发展了三代,HES,是从玉米中获得的支链淀粉的衍生物，由于支链淀粉被,淀粉酶快速降解，商业产品中以羟乙基取代,C2,、,3,、,6,上的脱糖基,描述,HES,的特征有三个方面：平均分子量，羟乙基取代级，取代位置 。取代级越高，消除半衰期越长。,如贺斯液体为：,200/0.5/4.6,，表示平均分子量,200000D,，取代级,0.5(50%,脱糖基被羟乙基取代,),，,4.6,表示取代位置是,C6,位置的,4.6,倍,HES,不同的取代级对凝血和排除有重要的差别，例如,130/0.4/4.6,血,200/0.5/4.6,相比对凝血功能影响很小，,200/0.5/4.6,对血小板功能有抑制作用,溶剂的选择也有重要影响，,HES,在美国常用,0.9%,盐水溶解，大量输入往往合并高氯代谢性酸中毒，如用乳酸林格氏液溶解，则很少发生这种并发症且对凝血影响很小，因为溶剂中含有适量的钙,706,代血浆,我国,20,世纪,70,年代推向临床,6,“,706”,代血浆（,20/0.91,）为什么必须升级换代，因为它的分子量小,(20,000D),，扩容效力,60%,，扩容时间,2,小时，故易于经肾脏排除。,另一方面由于它取代级高,(0.91),，消除半衰期,20,天，体内存留时间长，且过敏反应较高，又无防止和堵塞毛细血管渗漏作用，因而应当研制更新一代的羟乙基淀粉。,羟乙基淀粉升级换代的要求是：,从低或高分子量走向中分子量,(130,000200,000D),；,从高取代级走向低取代级,(0.5),；,从长消除半衰期走向短半衰期,(34,小时,),；,从无防止毛细血管渗漏走向有防止毛细血管渗漏作用；,从高过敏反应走向低过敏反应。,6,贺斯,(HAES 200/0.5),是德国费森尤斯公司,1982,年开发的一种羟乙基淀粉，已在我国上市和应用,HAES,的分子量为,200,000D,，平均克分子取代级为,0.5,，其扩容效力可达,100,，扩容时间,48,小时，但半衰期仅,34,小时,过敏反应低，并具防止和堵塞毛细血管渗漏作用,当,6,HAES(200,0.5),剂量达到,2036ml/kg,时，不但无副作用，还可减少血管活性物质释放，降低血液粘稠度，维持血容量和改善微循环，使患者心脏指数、氧供和氧耗显著提高,液体治疗的原则和程序,正常人体对血液不同成分丢失的耐受限度是不一样的,对血容量丢失的耐受下限为,100%,，即任何量的血容量减少都必须作相应补充,对,Hct,的耐受下限为,80%,，即,20%,的失血,(,约,1000ml),可不必补充红细胞,对血清白蛋白和凝血因子丢失的耐受性良好，可耐受下限分别为,50%,和,10%,，故通常在大量失血时才需作相应补充,ASA(,美国麻醉医师协会,),推荐的成分容量治疗程序包括三项内容,维持血容量正常,保证足够的血液携氧能力,保持正常的凝血功能和内环境稳定,失血性液体治疗的原则,失血量,1000ml(,约,20%,的血容量丢失,),，,以贺斯、血定安等量补充，加用平衡液维持,失血量,10003000ml(,约,20%35%),贺斯、血定安和红细胞,11,补充,失血量,3000ml(35%,以上,),贺斯、血定安、红细胞、冰冻血浆按,111,液体治疗的监测,临床观察的体征、征状,中心静脉压,(CVP),，,612cmH,2,O,血压,(BP),心率,(HR),Hct,、,Hb,、,PT,、,APTT,全身氧供,(DO,2,),，,DO2600mlO,2,/min/m,2,胃肠粘膜内,pH(pH,i,),，,Trinder,等发现持续,pH,i,(,7.32,超过,1,小时,),是预示死亡的早期指标,血乳酸测定,输血治疗的关注点,输血存在许多问题,输血反应：发热、过敏反应、溶血性输血,其他并发症：肝炎、,HIV,、其他感染性疾病等,国家卫生部发布的输血指南,Hb,100g/L,者不必输血,Hb60100g/L,者酌情输红细胞,Hb,60g/L,者需输全血,美国麻醉医师协会,(ASA),成份输血指南,红细胞,一般用于,Hb,60g/L,，很少超过,100g/L,。,新鲜冰冻血浆,一般用于,PT/PTT,1.5,倍对照值。,血小板,一般用于血小板计数,5010,9,/L,，很少超过,10010,9,/L,。,冷沉淀物,一般用于出血和纤维蛋自原,800mg/L,及血管性血友病出血对去氨加,压素无效者。,全血,:,估计失血量超过自身血容量的,25%,；,浓缩红细胞,(,RBCs),:Hb,60g/L,，应考虑输入,RBCs,；,Hb6