合理应用抗生素

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,合理用药,延缓抗生素末代来临,感染性疾病已成为威胁人类生命的一类重要疾病。,细菌耐药的日益严重给临床诊治带来极大的困难。,医院感染与医疗改革的冲突。,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁/膜,通透性改变,超广谱,-,内酰胺酶,(,ESBLs,),高产头孢菌素酶,(,AmpC,酶),碳青霉烯类酶,(,金属酶及,2,f,组,-,内酰胺酶,),临床革兰氏阴性杆菌的耐药,超广谱,-内酰胺酶,(extended-spectrum-lactamases,ESBLs),由质粒介导的2be类,-内酰胺酶；,除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素；,被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA),所抑制。,产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。,ESBLs,编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。,产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖甙类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。,AmpC酶,AmpC酶是革兰氏阴性杆菌所产生的染色体介导的头孢菌素酶,由ampC基因编码。近年来，亦不断在细菌中发现了由质粒介导的与其同源的头孢菌素酶，故将其称为AmpC族酶.,AMPC酶,大部分肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种(阴沟肠杆菌)、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、普鲁菲登菌属菌种粘质沙雷菌等都能产生染色体介导的AmpC酶，通常这种酶表达水平很低，但在有-内酰胺抗生素诱导剂存在时，酶的产生会大大增加，因此这类酶又叫诱导酶。,革兰氏阳性球菌的耐药情况,MRSA、MRSE、MRSCON、VISA、VRSA,高耐氨基糖甙类及耐万古霉素的肠球菌,耐青霉素的肺炎双球菌,Beta-,内酰胺酶抑制剂,用抑制剂保护B,内酰胺少受B内酰胺酶的破坏,1963年早有记载：,治绿脓杆菌尿道感染：氨苄西林 氯唑西林,(氯唑西林可抑制AmpC酶),羧苄西林问世后停用,以后历年有新抑制剂报告,现成功的有,克拉维酸 (clavulanic acid),舒巴坦 (sulbactam),他唑巴坦 (tazobactam),Beta-,内酰胺酶抑制剂,头孢哌酮,/,舒巴坦 cefoperazone,/,sulbactam,阿莫西林,/,克拉维酸 amoxicillin,/,clavulanic acid,替 卡西林,/,克拉维酸ticarcillin,/,clavulanic acid,氨苄西林,/,舒巴坦 ampicillin,/,sulbactam,哌拉西林,/,他唑巴坦 piperacillin,/,tazobactam,酶抑制剂,对,染色体I型酶,的诱导力,(如绿脓杆菌,阴沟肠杆菌,弗劳地枸橼酸杆菌),低中高,头孢西丁,亚胺培南,克拉维酸,舒巴坦,他唑巴坦,B-,内酰胺酶,的产量,酶 的产量过大，复合药效果降低或无效,在染色体I型酶中更复杂,复合药中,B-,内酰胺,的特性,B-,内酰胺药对酶越稳定、对酶的亲和力越低,酶抑制剂越易与酶结合,。,例如：产TEMI的大肠杆菌,氨苄西林MIC512 ug/ml,哌拉西林 MIC 32 ug/ml,故哌拉西林/他唑巴坦更敏感,细菌的,特性,高渗透性、低泵出力菌更易被复合药制服,如阿莫西林/克拉维酸：,对产TEM-I型酶的淋球菌、流感嗜血杆菌几乎100%敏感；,但对产TEM-I型酶的大肠杆菌仅75敏感,酶抑制剂在绿脓杆菌中很少有效,相反不动杆菌对舒巴坦敏感,B-,内酰胺酶抑制剂特点,它高度特异性，只攻击,B-,内酰胺酶,对人体细胞无毒性,使酶灭活是自杀型、不可逆的,1,分子酶抑制剂与,1,分子酶组成,1,蛋白复合物,在低浓度时也有活性,B-,内酰胺酶抑制剂弱点,B,-,内酰胺酶抑制剂+广谱B-内酰胺 保护后者不受酶的破坏，,但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。,在临床3050的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。,阳性标本构成(3589份),中山医附一院,中山医附一院感染菌分布（3589株）,总菌群分布,外科,内、神、儿,铜绿假单胞氏菌,大肠埃希氏菌,大肠埃希氏菌,大肠埃希氏菌,铜绿假单胞氏菌,铜绿假单胞氏菌,金黄色葡萄球菌,粪肠球菌,肺炎克雷伯氏菌,粪肠球菌,金黄色葡萄球菌,粪肠球菌,肺炎克雷伯氏菌,肺炎克雷伯氏菌,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,阴沟肠杆菌,溶血葡萄球菌,溶血葡萄球菌,表皮葡萄球菌,鲍曼氏不动杆菌,阴沟肠杆菌,鲍曼氏不动杆菌,阴沟肠杆菌,鲍曼氏不动杆菌,溶血葡萄球菌,表皮葡萄球菌,嗜麦芽窄食单胞菌,屎肠球菌,肺炎双球菌,常见标本感染菌分布,痰,脓液,小便,血液,胆汁,1,绿脓,金葡,大肠,大肠,大肠,2,金葡,粪肠,粪肠,金葡,粪肠,3,肺克,大肠,肺克,绿脓,绿脓,4,阴沟,绿脓,绿脓,表葡,肺克,5,大肠,表葡,阴沟,粪肠,临床科室感染MRSA情况,脑外科,20%,内科ICU,12%,烧伤外科,10%,外科ICU,7%,肝胆外科,7%,移植外科,6%,呼吸内科,5%,胃肠外科,3%,泌尿外科,3%,神经科,3%,其它,24%,约65%的MRSA感染发生在外科病房.,多重耐药菌的发生率,MRSA:,59%,(117,/198),MRSE:,72%,(73/105),MRSCON:,60%,(137/227),ESBL:,37%,(200/537),超广谱,-,内酰胺酶,(,ESBLs,),高产头孢菌素酶,(,AmpC,酶),碳青霉烯类酶,(,金属酶及,2,f,组,-,内酰胺酶,),临床革兰氏阴性杆菌的耐药,革兰氏阴性杆菌抗生素敏感率,大肠埃希氏菌抗生素,敏感率,肺克雷伯氏菌抗生素,敏感率,细菌室对产ESBL菌株的,治疗建议,但对高产酶株、同时具有,AmpC,酶菌株，疗效不好,头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）,根据药敏结果选用喹诺酮类,(,环丙沙星,),氨基糖苷类,(,阿米卡星）,严重感染，首选碳青霉烯类,(,亚胺培南,美罗培南,),含酶抑制剂的抗生素复合制剂,避免使用青霉素类,头孢菌素和单环类,阴沟肠杆菌抗生素,敏感率,铜绿假单胞氏菌抗生素,敏感率,绿脓杆菌,耐B-内酰胺的机制,外膜通透性改变,失去外膜孔蛋白(opr D2,nalB),生物膜屏障,产生B,内酰胺酶,产ESBLs，,AmpC,主动泵出系统,嗜麦芽窄食假单胞抗生素,敏感率,嗜麦芽窄食单胞菌,对B-,内酰胺耐药机制,1,.,外膜低通透性,2.,青霉素酶头孢菌素酶,3.,金属酶,(,L1):,碳青霉烯类,R,天然耐碳青霉烯类抗生素,首选,复方新若明,不动杆菌抗生素,敏感率,葡萄球菌的耐药简介,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（Methicilli-resistant Staphyococcus aurres：MRSA）,耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（Oxacillin-resistant Staphyococcus aurres：ORSA）,耐甲氧西林、苯唑西林和多重耐药的葡萄球菌（MRS），包括MRSA、MRSCN,已成为世界范围内主要的医院感染病原菌,革兰氏阳性球菌,抗生素,敏感率,金黄色葡萄球菌抗生素敏感率,葡萄球菌感染治疗,-内酰胺酶（）：首选青霉素G,-内酰胺酶（+）；,1、mecA基因（-）：耐酶青霉素、复合青霉素、一代头孢、二代头孢首选。,2、mecA基因（+）；万古霉素首选，利福平、磷霉素、氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、SMZ等次选。,表皮葡萄球菌抗生素,敏感率,粪肠球菌抗生素,敏感率,屎肠球菌抗生素,敏感率,真菌感染不容忽视!,外科X区,金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞氏菌,阴沟肠杆菌,鲍曼氏不动杆菌,肺炎克雷伯氏菌,粪肠球菌,表皮葡萄球菌,大肠埃希氏菌,嗜麦芽窄食单胞菌,林XX，男，69,12/2罗氏芬（术中）,18/2丁胺卡那霉素,19/2丁胺卡那霉素,26/2环丙沙星,6/3万古霉素+大扶康,8/3大扶康,21/3利福平+大扶康,18/2弗劳地枸缘酸杆菌（ESBL）+平常念珠菌,27/2MRSA,15/3MRSA,谢xx，女，50（术后肺部感染）,15/2罗氏芬,28/2氟哌酸,7/3罗氏芬,8/3罗氏芬（术中）+氟哌酸,13/3氯霉素,22/3环丙沙星,23/3-24/3万古霉素,6/4舒普深,20/3 MRSA+白色念珠菌,28/3 MRSA,21/5 白色念珠菌,24/5 MRSA,25/5 MRSA+阴沟肠 杆菌,xx，男，69术后肺部感染,10/12罗氏芬（术中）,11/12头孢他定,19/12万古霉素+灭滴灵,20/12美平+利福平,27/12克林霉素+氯霉素,3/1氧氟沙星+红霉素,8/1氯霉素,10/1大扶康,11/1红霉素,1/2环丙沙星,3/2氯霉素+红霉素,28/2大扶康,26/3万古霉素+悉能,28/3-29/3万古霉素+克林霉素,1/4悉能,施复捷,23/12MRSA,25/12MRSA,28/12MRSA+铜绿假单胞氏菌,22/1MRSA,13/2铜绿假单胞氏菌+光 滑念珠菌,16/3MRSA+铜绿假单胞氏菌,2/4MRSA+光滑念珠菌,革兰氏阴性杆菌抗生素敏感率外科xx,革兰氏阳性球菌,抗生素,敏感率外科xx,合理应用抗生素,严格控制医院感染 延缓抗生素末代来临！,谢谢！,