各种治疗骨质疏松药物预防骨折(最新版)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,各种治疗骨质疏松药物预防骨折的效果,复旦大学附属中山医院,骨科 张光健,1，骨质疏松的治疗目的是防止骨折发生,2，有很多治疗骨质疏松的药物,3，也有很多的临床报告,各种临床报告中,BMD,变化,健康状况好转，费用下降,背痛缓解,无症状脊椎骨折率下降（放射学上脊椎骨折）,脊椎骨折率下降（包括再骨折）,髋部骨折率下降,各种临床实验,1，RCTs（随机安慰剂对照临床试验，Randomised placebo-controlled clinical trials),2, 临床病例对照研究,3，多中心队列式临床观察结果（cohort studies),4，非系统性临床观察,好的RCTs,必须双盲随机，试验以骨折为终点研究,对照组用安慰剂,病例数足够多，骨折的发生率才可靠。病例至少2000个,随访时间至少3年,脱落率不高于20,骨折下降率不低于40才有价值,Hochberg,Drug17:317,这样的RCTs,符合循证医学原则,提供最有力的数据,代表治疗方法“金标准”,伦理学问题,双膦酸盐,Alendronate,Fosit试验,病例数 1908例（绝经后低骨量妇女）,资料期限 1年 10mg/,日,BMD-2SD 非椎骨骨折下降47。,Alendronate,FIT试验,病例数 6082例（药物组与安慰剂组）,治疗期限 3年（头两年每天5mg，第三年每天10mg）,骨密度 -1.6,Nevitt Mc et al,其中有一处或多处放射学脊椎骨折,0次 67.9%,1 22.3%,2 5.4%,3-4 2.9%,5+ 1.4%,Nevitt Mc et al,Alendronate,FIT试验,Alendronate,FIT试验,显示再次骨折发生率下降,原有脊椎骨折次数 再次发生骨折 骨折下降率,安慰剂 药物,0 3.8 % 2.1 % 44.74%,1 8.9 5.2 44.05,2 19.4 12.8 34.02,3-4 30.8 16.3 47.08,5+ 54.2 18.4 65.81,FIT试验,已经有过椎体骨折,没有椎体骨折,椎体再次骨折研究2027例,骨折临床骨折研究4432例,随访3年,随访4、5年,Alendronate,骨折干预试验（FIT）,病例数,2027例(都有1处或多处放射学脊椎骨折),治疗期限,3年(头两年每天5mg，第三年每天10mg),骨密度-1.6,新的放射学脊椎骨折 下降47,多发性脊椎骨折 下降90,有症状脊椎骨折 下降55,髋部骨折 下降 51,Black,Osteop Int.1993;suppl.3:s29-39,Ensrud,Arch Inten Med1997;157:2617-24,Alendronate骨折干预试验,病例数,4432例 (低BMD，无放射学脊椎骨折）,治疗期限,34.5年,BMD-1.6%,新的放射学脊椎骨折 下降44,BMD-2.5%,所有临床发生骨折 下降36,髋部骨折 下降56,失访率,4,Black,Lancet 1996;348:1535-41,Cummings,JAMA 1998;280:2077-82,在欧洲发表的有关Alendronate的RCT(Libezman et al),病例数 2000例,治疗期限 12个月（每天10mg),BMD-2SD 症状性非脊椎骨折下降47,病例类别,骨折类型,治疗期限（年）,下降（）,绝经后妇女,放射学脊椎骨折（包括临床上脊椎骨折）,34.5,48,BMD-2.5SD,或有过脊椎骨折,多发性放射学脊椎骨折,34.5,87,临床（症状性）脊椎骨折,3-4.5,45,髋部骨折,3-4.5,53,非脊椎部位骨折,3-4.5,36,非脊椎骨折,1,47,绝经后妇女BMD-2.5=-1.5SD,临床(症状性)脊椎骨折,3-4.5,60%,男性BMD=-2.5SD或有脊椎骨折,放射学脊椎骨折(包括临床脊椎骨折),2,89%,身高度丧失(指示有脊椎骨折),2,75%,Alendronate,糖皮质激素所致的骨质疏松,病例数 477例,治疗期限 48周,总体椎骨骨折发生率 降低38,绝经后妇女椎体骨折发生率 降低66,Alendronate十年疗效资料,对象：绝经后骨质疏松妇女 247例,终点,1、骨密度：腰椎、髋部,2、骨转换指标：BSAP，NTx,安全性评估,骨折,十年随访资料治疗计划,1年、2年、3年,4年、5年,6、7、8、9、10年,安慰剂,10mg,停止,5mg,5mg,5mg,10mg,10mg,10mg,20mg/5mg,5mg,安慰剂,双膦酸盐(Risedronate),美洲大陆Risedronate RCT,病例数,2458 绝经妇女(有放射学脊椎骨折),治疗期限,3年(每天5mg),BMD-2.0SD,新的放射学与脊椎骨折 下降41%,非脊椎骨折(髋,腕,骨盆,肱骨,小腿,锁骨) 下降39%,失访率,1/3,欧洲及澳洲,Risedronate,RCT,病例数,1226 绝经妇女,治疗期限,3年(每天5mg),BMD70),治疗期限 3年(每天5mg),BMD =-4.0SD,1, 70-79岁,有脊椎骨折 髋部骨折 下降59%,无脊椎骨折 髋部骨折 下降37.5%,2, 80岁以上,髋部骨折 下降23%,共计 下降28%,Etidronate 降低骨折RCT数据,2个小型试验,使用期限 2-3年(每3月用药2周，用药时每天5 mg ）,第一个试验 降低脊椎骨折 2年时,不减低脊椎骨折 3年时,第二个试验 降低脊椎骨折，3年时，高危人群,Watts et al. N.Engl.J Med 1990;322:1265-71,Harris,Am J Med 1993;95:557-67,Etidronate +雌激素 小型RCT,比较 单独Etidronate,Etidronate + 雌激素,安慰剂,使用期限 4年,结果 都不能降低放射学脊椎骨折发生率,Wimalawansa,Am J Med 1998;37:87-94,雌激素替代方法（HRT）,PEPI,试验,病例数 875名绝经后妇女,期限 3年（雌激素补充组分成4组）,结果 都不能降低骨折发生率,Bush,JAMA 1996:276:1389-96,另一个HRT的RCT,病例数 464名绝经不久妇女,使用年限 5年，分成以下几组,1，单独HRI,2，单独VitD,3，HRT+VitD 降低非脊椎骨折,4，安慰剂,HRT组脱落率达1/3， 为其它组3倍。,Komulainen,Maturitas 1998:31:45-54,另一个HRT经皮补充RCT,病例数 75个,结果 降低放射学脊椎骨折,Lufkin,AnnIntern Med 1992;117:1-9,HERS（有关冠心病RCT）,病例数 2763例 （小于80岁，有冠心病，没有做过子宫切除）,与安慰剂组比较，不能证明HRT可以减少髋部骨折率与其它部位骨折率。,Hulley JAMA 1998;280:605-13,一些临床观察资料认为HRT可以减少髋部骨折率2575%。这些资料都提示必须治疗6-7年以后才有效果，停止补充雌激素，数年内所有效果全部消失，结论是长期服用。,雌激素受体调节剂（SERM）,Raloxifene,More试验,病例数 7705,使用期限 3年（ Raloxifene,每日60mg或120mg，+Ca+VitD）,BMD-2.5SD 脊椎骨折 (以往没有脊椎骨折）下降55%,脊椎骨折以往有脊椎骨折） 下降30,髋部骨折 ？,失访率 11%,Ettinger et al JAMA 282；637-45，1999,Lufkin et al Rheum Dis Clin N Am 27:163-185,2001,(SERM) Tamoxifen,乳房癌预防试验(Tamoxifen),病例数 13388,使用期限 4年(20mg/天),结果 不能证实降低骨折发生率。,降钙素,PROOF（降钙素鼻喷剂）,病例数 1255名,使用期限 5年（分成100，200，400iu/天+D）,结果 只有200iu组可以降低放射学脊椎骨折达36%。虽然髋部骨折率也有下降，但与安慰剂组相比，无统计学意义。,Silverman,Calcif Tissue Int 1999;64suppl.1:s43,Ca + Vit.D,Chapuy报告,病例数 3270老年妇女（原处于VitD不足与低 钙摄入）住在护理院内。,使用期限 3年（1200mgCa+800IU.VitD/天）,结果 非脊椎骨折 减低28%,髋部骨折 降低27%,Chapuy BMJ1994;308:1081-2,Chapuy的报告说明对护理院老人而言，Ca+Vit.D可以降低骨折率,这些人群本来就处理Vit.D不足与低钙摄入状态。对居住在一般社区内钙摄入量正常。 Vit.D也不缺乏病例， Ca+Vit.D预防骨折的价值还未能证实。,Recker的单独补钙 RCT,病例数 251名妇女,使用期限 4.3年(每天补钙1200mg),Reid的单独补钙 RCT,病例数 86例(基数135例),使用期限 4年(每天补钙1000mg),都不能证实能降低骨折率,Recher.J Bone.Mines Res 1996;11:1961-6,Reid,1995,Lips单独补充Vit.D 的 RCT,病例数 2578例 (男或女,年龄70以上),使用期限 3.5年(每天Vit.D400iu),结果 不能降低脊椎与髋部骨折率,Lips,Ann Intern Med 12996;124:400-6,Tilyard单独补充骨化三醇临床试验,病例数 622名绝经妇女,治疗期限 3年,分成2组:,1,骨化三醇组:每日0.25ug;,2,钙组:每日1克,结果： 脊椎骨折 下降57%,外周骨折 下降50%,注意： 1，单盲试验,2，没有安慰剂组,3，因此不是RCT,Tilyard,N Engl J Med,1992;326:357-62,各种药物预防骨折的结果,