正常组织和器官的放射损伤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/11/16,#,正常组织和器官的放射损伤,齐斌,广,医肿瘤医院,2017,年,11,月,细胞和组织,放射效应,细胞杀伤效应,炎性因子介导效应,腹部放疗后几小时内发生的恶心、呕吐,大面积照射后的疲劳,颅脑放疗数小时后发生的嗜睡,辐射诱导的急性炎症和脉管渗漏所导致的的组织急性水肿和皮肤红斑,损伤反应的影响因素,细胞本身的放射敏感性,组织、细胞群动力学,细胞构成组织的方式,BT,定律,Bergonie,和,Tribondeau,定律,组织如果由低分化细胞构成，且具有更大的增殖能力和更快的分裂能力，则其放射敏感性较强,1906,年提出,早期反应和晚期反应,早期（急性）反应,early(acute)effects,/,值高,组织更新较快（成熟细胞的寿命较短）,几天或者几周内,皮肤表皮层、肠胃上皮细胞、造血系统,快速修复、完全修复、源于干细胞的迅速增殖,晚期反应,对分割剂量敏感,数月或数年,肺、肾、心脏、肝、中枢神经系统,不能修复或完全修复；源于血管和实质细胞的损伤,继,发晚期反应（,consequential late effect,）,功能性亚单位（,FSUs,）,解剖上符合（肾单位、肝小叶、肺泡）,解剖上不具有相应结构（皮肤、黏膜、脊髓）,根据器官的功能设想其结构具有功能亚,单位,functional subunits,FSUs,20.1 Relationship between dose,and probability,of complications for different types of,normal tissues,.Curve A relates to a normal tissue in,which the,functional subunits are not arranged serially,regardless of,whether one or all subunits are exposed(i.e.,regardless of,fi eld size).It also applies to a normal tissue,in which,functional subunits are arranged serially if,only one,subunit is exposed(i.e.,if the fi eld is small).,Note that,the curve is relatively shallow(i.e.,the,probability of,a complication rises relatively slowly with dose,).Curves,B and C refer to a tissue with serially a,rranged functional,subunits;the complication curve,gets steeper,and moves to lower doses as the treatment fi,eld size,increases.For example,curves B and C,respectively,relate,to 4 or 16 functional subunits exposed.(Note,that the,position of the curves in relation to the,abscissae is,arbitrary,resulting from two assumptions:that,there is,an e ffective D0 of 4 Gy for a survival curve for,cells exposed,to multiple doses of 2 Gy,and that 58 Gy,in 2-Gy,fractions sterilizes 10%of,the functional,subunits,.)(,Adapted from Withers HR,Taylor JMG,Maciejewski B,.Treatment volume and tissue tolerance.Int J,Radiat Oncol,Biol Phys.1988;14:751759,with permission.),FSUs,的排列：链式；非链式（串联；并联；混合,）,体积和剂量,阈值,耐受剂量,tolerance dose,：产生临床可接受并发症的,剂量,组织的放射病理学,分化细胞的放射抗性,干细胞所占比例,细胞分化的时间周期,成熟细胞的寿命,从干细胞到成熟细胞的时间,Casarett,分类,Michalowski,分型,H,型,H,ierarchical,model(,H-type populations,),：,干细胞（,stem cells,）,部分分化的成熟细胞（,maturing partially differentiated cells,）,完全,分化的功能细胞（,functional cells,）,大部分组织：骨髓、肠上皮、表皮,F,型,Fl,exible tissues,(F-type populations),常规情况下不分化,损伤情况下触发分化,肝、甲状腺、真皮,许多组织为混合型,生长因子,白介素,1,、白介素,6 IL-1,IL-6,血小板衍生生长因子,PDGF-,肿瘤坏死因子,TNF,再,程放疗的问题,动物实验的数据提供借鉴,早,反应与晚反应组织,间隔时间的效应,初次放疗剂量的影响,临床关注的器官,皮肤、小肠、骨髓、肺、脊髓、膀胱、肾,晚期损伤的评价,Late,Effects,of Normal,Tissue(LENT),conference,SOMA-subjective,objective,management criteria,with analytic laboratory and imaging procedures.,常见组织的放射反应,QUANTEC,不同的深度，结构不同，放射反应不同,近期与远期反应,射线类型的影响,皮肤附属结构,造血系统,局部反应,与全身相同,30Gy,会造成照射部位永久再生障碍,非照射区,代偿,化疗的协同作用,全身照射,淋巴组织和免疫系统,由巨噬细胞和淋巴细胞组成,巨噬细胞放射敏感性低于淋巴细胞,淋巴细胞包括,B,淋巴细胞和,T,淋巴细胞,B,细胞的敏感性和造血干细胞相似,取决于受照射体积和存活细胞的,数量,全身照射可抑制新发抗原的,免疫反应,骨髓移植,全身,30-40Gy,口腔黏膜,与积累剂量有关，是剂量限制性因素,逐步出现,轻度充血；水肿,疼痛增加和厌食；味觉改变；红斑、水肿、早期剥脱,吞咽困难；融合斑块,固有,膜剥脱；粘膜覆盖纤维和多形白细胞,触觉、温度、颗粒样食物极度敏感,开始增殖恢复,TD5/5 32Gy,；,TD5/50 46Gy,食管,黏膜由快速分裂细胞组成,10-12,天出现症状,吞咽疼痛,晚期,反映与肌层有关,坏死、增生,吞咽困难、溃疡,胃,急性恶心、呕吐,消化性溃疡,消化不良,6,个月到,4,年,胃炎,1,年,纤维化,5,个月,40-50 Gy,肠,近期损伤,远期,损伤,小肠,50 Gy,，大肠,70 Gy,肺,中晚期反应,急性肺炎,2-6,个月,肺,纤维化,数月到数年,呼吸衰竭,/=3 Gy,剂量、体积、分割、化疗,肾,敏感、晚反应,耐受剂量,30 Gy/2 Gy,FSUs,为平行排列,部分照射耐受性好,肝,FSU,平行排列，部分照射耐受性好,敏感性高,耐受,剂量,35Gy,，常规分割,膀胱上皮,症状为尿频,尿频程度与上皮丢失一致,神经系统,脑,白质；灰质（血管）；认知（坏死）,脊髓,10cm,：,35Gy,急性反应；,45Gy TD5/5,；,70Gy TD5/50,对分割剂量敏感,化疗协同作用,周围神经组织,60 Gy,相对少见,睾丸,生殖细胞：产生精子,0.1 Gy,精子暂时减少；,0.15 Gy,暂时性不育；,2 Gy,精子缺乏，持续数年；,6-8 Gy,永久性精子缺乏,对分割剂量不敏感,间质细胞：内分泌,耐受性,好，放疗很少影响性欲,卵巢,高度敏感,不孕,内分泌同样受到影响,更年期症状,女性生殖器,外阴：近似于皮肤,阴道：,90 Gy,溃疡；,100 Gy,瘘管,子宫：更高,血管和脉管系统,常规分割：,50-70Gy,损伤动脉,40Gy,毛细血管,静脉的耐受性高,心脏,急性心包炎,体积、剂量关系,/=,1,Gy,常规分割,40-50 Gy,，副反应,11%,化疗叠加作用,骨和软骨,儿童软骨高度敏感,10 Gy,生长减缓,20 Gy,不可逆,成人,上颌,骨坏死：,TD5/5 50-60Gy,；大范围,TD5/50 70Gy,肱骨头、股骨头：,TD5/5 52 Gy,；大范围,TD5/50,65 Gy,谢谢！,