心肌疤痕组织对CRT疗效的影响

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心肌疤痕组织对,CRT,疗效的影响,许轶洲,杭州市第一人民医院,心肌疤痕组织概念与诊断方法,心肌疤痕组织对,CRT,疗效的影响,心肌疤痕对,CRT,疗效影响的临床意义,主要内容,缺血,性心肌病心力衰竭患者经,CRT,治疗,比非缺血性,心肌病疗效差,，可能与疤痕,组织有关,，,大量疤痕,心肌会导致心室扩张与收缩功能受损。,疤,痕组织,是对缺血坏死心肌修复的产物，常见于心肌梗死后的患者，因为其对,CRT,疗效的影响，现正受到越来越多的关注。,Follath,F et al.JACC 1998;32(5):1167-72,背景,心肌疤痕形成与心功能的影响,在,急性心,梗或慢性,心肌,缺血以及其他原因的心肌损伤后，心肌细胞,损伤或死亡，为纤维组织替代，进而形成疤痕,组织，并伴有心室,重构，,。,当疤痕组织形成后，,非疤痕部位,心肌代偿收缩以保证心室功能正常，从而该部分心肌出现代偿性增厚,，心脏增大,，导致心肌顺应性降低。,通过疤痕组织的心内膜激动传导时间延迟，起搏治疗不能使传导恢复；,电极放置在透壁性疤痕部位使起搏受到限制；,疤痕负荷与左室重构的改善呈负相关。,心肌疤痕影响,CRT,疗效的机制,1.Kuhl HP,Lipke CSA,Krombach GA,et al Assessment of reversible myocardial dysfunction in chronic ischaemic heart disease:comparison of contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance and acombined position emission tomography-single photon emission computed tomography imaging protocolJ.Eur Heart J,2006,27:846,心肌疤痕的诊断,目前对于心肌存活性的的评价主要从局部室壁运动的改变，局部收缩功能的储存，局部血流灌注，及心肌代谢活动这四个方面进行。诊断的主要方法有核素显象、心脏,MRI,与超声心动图。,心脏,MRI,MRI,技术的反转回复序列与对比剂联合应用，用于心肌活力评价。梗死心肌呈亮白信号。,MRI,显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组织图像,超声心动图,超声心动图识别存活心肌方法主要有药物负荷超声心动图及心肌声学造影。当,舒张末心肌壁厚度,0.5 cm,时，可认为该部分心肌为心肌疤痕节段。,J Am Soc Echocardiogr 2009;22:702-708.,核素显像,核素显象包括,PET,与,SPECT,，当静息时心肌灌注区域对核素示踪剂摄取减少时，表示心肌出现不可逆损伤。,图为,PET,检查发现代谢缺损时，诊为心肌疤痕,心肌疤痕组织概念与诊断方法,心肌疤痕组织对,CRT,疗效的影响,心肌疤痕患者,CRT,植入的常见问题,主要内容,心肌疤痕部位对,CRT,疗效影响,入选患者数为,62,，,29,位左室后壁没有疤痕，,33,位左室后壁有疤痕。平均随访,741,天，对比两组患者死亡率与心衰发病率。,研究结果,临床症状改善率（,NYHA,分级提高,1,或,6,分钟步行距离增加,25%,）在左室后侧壁,没有疤痕组为,83%,，,但在左室后侧壁,有透壁疤痕组仅为,47%,（,p3,预示,CRT,无反应。,J Am Soc Echocardiogr 2009;22:702-708.,心肌疤痕的,部位,或,范围,何者更重要？,2024/11/26,应用,心肌核素影像来检测心肌疤痕是一个有前景的预测因子,；,我们的研究目的是：在,大样本,的低,LVEF,晚期,HF,患者中，用核素影像评估心肌疤痕的分布、位置、负荷,、疤痕与,LV,电极位置,的关系对,CRT,临床反应性和结局的,影响,。,2024/11/26,入选时间：,2002,年,1,月,1,日,-2008,年,12,月,31,日,；,入选,患者：,213,名接受,CRT,治疗的晚期,HF,患者，患者在,CRT,术前,1,年内接受了核素心肌灌注显像（,MPI,）检查。,每位患者评估了症状、,HF,病因学、,NYHA,分级和药物使用情况；基线时记录了,12,导联心电图，分析了,QRS,时程和形态；,CRT,术前和术后约,6,个月检查静息时,心,超，测量左室收缩末期内径（,LVESDs,）和左室舒张末期内径（,LVEDDs,），,Simpson,法计算,LVEF,。,CRT,植入术前，,46,名患者接受了,PET,心肌灌注显像（,PET MPI,），另,167,名患者接受,SPECT,心肌灌注显像（,SPECT MPI,）检查。,左室,心肌采用,17,节段,模型，,每一节段的核素摄取量采用,5,分制评分体,系（,0,分，核素摄取缺失；,1,分，核素摄取严重下降；,2,分，核素摄取中度下降；,3,分，核素摄取轻度下降；,4,分，核素摄取正常）,。,0,和,1,分被定义为疤痕，而,2,，,3,和,4,分被定义为有活力的心肌组织。疤痕范围（,scar extent,）是由疤痕节段数与左室总节段数之比计算得来的，表示为,%LV,。,Circulation,2002;105;539-542,2024/11/26,术后,6,个月随访,（,中位数时间,6.8,个月,）；,NYHA,分级和心超指标也在随访时评估。,CRT,反应性定义为,CRT,术后,6,月,LVEF,绝对值增加,=5%,。,中位数随访时间是,3.2,年。,LV,电极在,17,节段模型上的解剖位置通过查看术中,LAO,和,RAO,影像获得。左室在长轴方向分成,3,个水平（基底部、中部和心尖部），为和,MPI,的,17,节段左室心肌模型匹配，左室基底部和中部心肌在短轴平面上又分别平均分成,6,个节段，而心尖部在短轴水平平分成,4,个节段，而心尖本身则单独作为,1,个节段。当判断疤痕节段和,LV,电极位置的关系时，,17,节段,MPI,模型与,LV,电极在,17,节段的,X,线影像数据模型进行融合来进行解读,。,结果,Variable,Overall Value,a,Age,y,70.2,9.4,Male gender,179,(84),NICM,58,(27),Chronic atrial fibrillation,58,(27),NYHA class,3.0,0.5,QRS duration(preimplant),ms,164.1,34.7,LBBB,99,(49),BNP(preimplant),median(IQR),pg/mL,601.0,(251.0-1016.0),ACE/ARB inhibitor,172,(82),-Blocker,186,(89),Aldactone,64,(30),Digoxin,118,(56),1,.,患者基线资料,：,213,名患者,，,84%,为男性，,73%,为缺血性心肌病（,ICM,）。基线时心电图中，将近一半的患者有左束支阻滞（,LBBB,）；,5%,为右束支阻滞、,9%,为室内阻滞、,31%,为原有,右,心室起搏进行升级的。,结果,表,2,整个队列各变量,CRT,术前与术后的比较,Variable,Pre-CRT,Post-CRT,P,Value,NYHA class,3.0,0.4,2.4,0.8,.001,QRS duration,ms,166.9,34.1,162.5,24.5,.16,BNP,median(IQR),pg/mL,580.0,(234.0-1013.0),386.0,(164.5-863.5),.04,LVEF,%,23.8,7.3,31.2,11.6,.001,LVEDD,mm,66.1,8.7,63.6,9.6,.001,LVESD,mm,57.6,8.9,53.7,10.8,.001,RV size,grade 0-3,0.9,0.9,0.8,0.9,.31,RV dysfunction,grade 0-3,1.0,0.9,0.9,0.9,.38,LA size,mm,61.5,9.4,62.4,9.3,.27,MR,grade 0-3,1.5,0.8,1.3,0.7,.001,2.CRT,对临床和心超参数的影响,结果,3.,心肌疤痕和左室电极在,17,节段心脏模型上的分布,213,名患者中，总共有,651,个疤痕节段，,157,个,LV,电极位置。每个患者的疤痕数的中位数为,2,个。大多数（,132/157,；,84.1%,）的,LV,电极位于侧壁区域，而大多数（,83.1%,）的疤痕节段则分布于间隔、前壁和后壁区域。只有,11%,的,LV,电极恰好位于疤痕节段上（图,1,）。在有,LV,电极位置这一数据和同时有疤痕分布的患者中，,12%,的人仅有,1,个疤痕节段，而其余,88%,的人则不止,1,个疤痕节段。,结果,4.CRT,反应性的预测因子,55.8%,为,CRT,有反应者。与,CRT,无反应者相比，有反应者心肌的,活性评分,明显更,高,（,55 vs.48,），而疤痕节段的中位数则明显更少（,1 vs.3,），疤痕范围的中位数也明显更小（,6.0%vs.18.0%,）。,LV,电极恰好位于疤痕节段的患者数，在,CRT,有反应,者,和无反应者是相似的（,9 vs.8,）。,Variable,N,Non-responder(N=73),Responder(N=92),P-value,Total viability score(summed stress score-delay,Median(Q1,Q3),164,48.0,(36.0,57.5),55.0,(45.0,61.8),0.0057,Total scar number,Median(Q1,Q3),162,3.0,(0.0,7.0),1.0,(0.0,3.0),0.002,Extent of scar(%LV mass),Median(Q1,Q3),162,18.0,(0.0,40.0),6.0,(0.0,18.0),0.001,Lateral scar,No.(%),164,34,(47%),27,(30%),0.026,Posterior scar,No.(%),165,53,(73%),43,(47%),22%LV,。较大的疤痕负荷明显更多见于,相对,年轻的患者和,ICM,、低,LVEF,、高,LVEDD,、高肺动脉压以及更严重的二尖瓣反流者。,CRT,术后，小疤痕负荷组与大疤痕负荷组比较，其,LVEF,改善更明显。,Variable,Scar Extent22%,Scar Extent22%,P,Value,Age,y,71.6,9.5,67.9,8.9,0.007,Male sex,n(%),116,(85),61,(84),0.83,NICM,n(%),48,(35),7,(10),0.001,Chronic AF,n(%),38,(28),20,(27),0.96,NYHA class,3.0,0.5,3.0,0.4,0.55,LVEF(preimplant),%,24.5,7.0,22.1,7.0,0.02,LVEDD(preimplant),mm,63.3,8.3,68.1,8.7,0.001,LVESD(preimplant),mm,55.7,8.5,60.2,8.7,0.004,RV size,grade 0-3,0.8,0.9,1.0,0.9,0.22,MR,grade 0-3,1.4,0.8,1.7,0.8,0.02,PASP(preimplant),mmHg,43.7,13.4,52.9,15.9,0.001,Change in NYHA class,0.7,0.9,0.5,0.8,0.13,Change in QRS duration,ms,9.3,39.1,4.3