医学经典之急诊抢救程序

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,评估ABC开放静脉通路心电监护及SPO,2,监护,保持呼吸通畅评估生命体征吸氧,评估神志、瞳孔、肢体活动及各种反射,诊断,高温或烈日暴晒环境中引起体温调节功能紊乱，以高热、无汗及中枢症状为主的综合征。,密切观察神志,瞳孔,生命体征,病室宜阴凉通风,控制室温,2225,保持呼吸道通畅，合理给氧,静脉输液速度:510分钟宜慢,以,3040滴/分钟为宜,体温监护:降至38,即终止降温,但不让体温回升,血压监护:收缩压维持在90mmHg,以上,以防脱水,血气分析,电解质,肾功能监测,对症处理：,惊厥:巴比妥类及降温药物改为冬眠号,脑水肿,DIC,肺水肿,休克见相关程序,肾衰,感染,诱发心律失常,空调房间2025,物理降温,头部置水帽,大血管处置冰袋,冷水擦身,酒精擦浴,冰水灌肠,药物降温,氯丙嗪2050mg加入冰5%,GNS中静滴,消炎痛栓塞肛,激素治疗：Dxm,氢化可的松,中暑痉挛,：,用10%葡酸钙1020 ml稀释后静注,急诊室,现场急救,立即脱离高温环境，,置阴凉处休息,补充含盐饮料,中暑的急救程序,常有引起肾衰的原发病或感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致。,临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主要特征。,可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿性和无尿型,尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高。,诊断,立即检查肾功能、电解质、血气分析,留置导尿管，观察尿量、尿色、尿常规、尿比重，记录每小时尿量及24h出入量,心电监护、观察心率、心律、S-T段变化,根据CVP及尿量控制输液速度,生命体征监测,合理饮食,无菌操作，预防感染,氮质血症：给予优质蛋白812g/日，或配给GS+AA，可采用胃肠道外营养同化激素，丙苯酸若龙，促氮质代谢口服大黄，浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇应用苏打合理使用利尿剂,高血钾症：GS+R,2,疗法 葡酸钙利尿剂离子交换树脂 克分子乳酸钠 苏打应用 透析疗法K,+,6.5mEg/L,酸中毒：5%苏打 11.2%乳酸钠(对缺O,2,、肝功能失常不宜应用 透析疗法,尿毒症：纠正水电解质、酸碱平衡失调 中药 人工肾(血透析):Bun80mg,Cr68mg 时使用 肾移植,合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨基甙类药物,原发病治疗,保持呼吸道通畅 评估生命体征 心电监护 吸氧 开放静脉通路,急性肾衰的急救程序,评估A.B.C.开放静脉通道吸氧,保持呼吸道通畅评估生命体征,诊断,意识丧失,对各种刺激的,反应减弱或消失,生命体征存在,血、尿常规，电解质、,肝肾功能、血糖、淀,粉酶、血气分析,排泄物检查,腰穿、脑压+常规检查,CT、胸片、眼底检查,心脏疾病低渗高渗性昏迷尿毒症,肝性昏迷酮症酸中毒中毒,呼吸衰竭感染性休克各种危象,昏迷病人的抢救程序,尽快查找原因,处 理,监 护,并发症防治,再次检查病人,确定昏迷的原因,原发性病因,继发病因,脑水肿,脱水、利尿、激素、,胶体液,促进脑细胞代谢药物,及维持脑血流,苏醒剂应用,呼吸不畅者早期气管插,管给予过度通气24次/分,抽搐：安定的使用,呕吐：胃复安的使用,测T、P、R、Bp、心电,图,观察瞳孔、神志、肢,体运动，定时GCS评分,头部降温、冬眠灵Prn,安全护理,褥疮护理,记出入量,重护记录,泌尿道感染,呼吸道感染,褥疮,多器官功能衰竭,脑血管、意外,颅脑外伤,占位病变,脑炎,相应治疗,急性DIC抢救程序,急性DIC,诊断,急救措施,消耗性凝血障碍检查：血小板减少、凝血酶原时间延长和纤维蛋白原含量减少,纤溶亢进检查：凝血酶时间延长、FDP增高和3P试验阳性,外周涂片检查；红细胞形态改变,高凝血期,消耗性低凝血期,继发性纤溶亢进期,临床上存在易引起DIC的基础疾病，同时兼有两项以上的临床表现,实验室检查有3项以上异常,排除重症肝炎合并凝血功能异常和原发性纤溶症,检 查,分 期,诊断标准,清除病因和诱因,改善微循环障碍,抗凝治疗：早期、足量用肝素，首次10000U静推，以后30005000U/6小时或515U/kgh维持,抗凝治疗肝素化后，补充凝血因子和血小板,抗纤溶治疗：PAMBA,DIC早期禁忌,DIC中期在抗凝治疗的基础上小剂量应用,DIC后期伴出血者，可单独使用,组织因子释放,血管内皮损伤,感染,血流淤滞,原因不明,病 因,出血,微循环障碍,栓塞症状,溶血,临床表现,监护与护理,采血作相应检查,保持呼吸道通畅,监测T、P、R、BP,观察全身出血情况,记出入量,并发症治疗,感染,出血性休克,多脏器功能衰竭,多发伤（复合伤）抢救程序,多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等,病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史,体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）,实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况,特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺,V.通气,给氧,清除气道异物,纠正舌后坠,经鼻或口气管插管,环甲膜切开,气管切开插管,I.输液抗休克,建立静脉通道,13,条,液体复苏,血管活性药物,小剂量碱性药物,P.心肺脑复苏,呼吸心搏骤停，立即行,CPR,必要时开胸行胸内心脏按压,C.控制出血,一压二捏三上钳四吻合（修补）,二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗,O.确定性手术治疗,胸部损伤,连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定；,血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出,10001500ml,以上血量或引流,3h,内，引流速度在,200ml/h,以上者,剖胸探查,心脏损伤：及时修补,腹部损伤,诊断明确，及时行剖腹探查,动态观察，做两手准备,四肢、骨盆、脊柱损伤,四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术,闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理,骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗,脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术,其它损伤,对症处理,颅脑损伤,开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术,不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗,初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估,各部位伤的确定性治疗,初期抢救VIPCO程序,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象,伤员,抢救现场、急诊室,进行快速、全面的初步评估,严重胸外伤抢救程序,护理与监护,心包穿刺、心包减压,抗休克,紧急开胸手术,加压包扎,使用呼吸机气道内固定,纠正反常呼吸,患侧胸部第,2-3,肋间与锁骨中线交点处用粗针头（,16-18,号）穿刺排气减压,胸腔闭式引流,抢救措施,胸部外伤史,低血压,颈静脉怒张,心音低而遥远,奇脉,极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症,有皮下气肿、纵膈气肿,患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音,气管向健侧移位,低血压,胸壁浮动,呼吸困难、出现反常呼吸,紫绀、低氧血症,气管向健侧移位,患侧呼吸音减弱,低血压休克,胸壁可见开放性伤口,呼吸困难,烦躁不安、血压下降,伤侧呼吸音消失，叩诊实音,气管向健侧移位,低血容量性休克,急性失血性休克,心包填塞症状,失血性休克、心包填塞同时存在,胸外伤,进一步诊断,就地取材，用无菌敷料封闭伤口,胸腔闭式引流,抗休克治疗,手术准备,抗休克,解除心包填塞,紧急开胸手术,半卧位,保持呼吸道通畅、吸氧,迅速建立静脉通道,急做血型、血交叉,心电监护,观察病情及,T,、,P,、,R,、,BP,、,SPO,2,的变化,严格记出入量,有条件行,CVP,监测,镇静、止痛药物的使用和观察,合理正确使用呼吸机,做好术前准备,心脏大血管损伤,开放性气胸,张力性气胸,连枷胸,心包填塞,糖尿病酮症酸中毒的抢救程序,急救措施,处理诱发病和并发症,监护与护理,酮症酸中毒,诊断,有糖尿病病史（特别是胰岛胰依赖型病人）,有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当，创伤手术，妊娠和分娩,早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等糖尿病症状加重或首次出现；进一步发展出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增加，并常伴有头痛、嗜睡、烦燥、呼吸深快，呼气含有烂苹果味；后期出现尿量减少，皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细速，血压下降，四肢厥冷，甚至各种反射迟钝或消失，昏迷,血糖在,300600mg/,dL,，,高时达,1000 mg/,dL,以上；血酮体，可达,50 mg/,dL,以上,尿糖：尿酮体强阳性，水电解质，酸碱平衡失调,补液：,Na,+,正常，使用等渗液,Na,+,155mmol/L,，,用,0.45%,氯化钠溶液,2,小时内输入,10002000ml(,注意心功能,),第,26h,内输入,10002000ml,第,1,天总量约,40005000ml,严重者可达,60008000ml,。,并根据,Bp,、,Hb,、,每小时尿量、末梢循环、,CVP,情况作调整,必要时可给予胶体及其它抗休克措施,血糖降至,250mg/dL,左右时，可开始输入,5%GS,（,每,35g,葡萄糖加,1U,胰岛素）,胰岛素治疗：,首剂：,20U,静推,以后用每小时每公斤体重,0.1U,维持,纠正酸碱、电解质平衡失调,休克,严重感染,心力衰竭,肾功能衰竭,肺水肿,急性胃扩张,吸入性肺炎,T,、,P,、,R,、,Bp,监测,注意瞳孔大小和反应,注意神志的变化,记录出入量,清洗口腔、皮肤、预防褥疮和继发感染,诊断,酸碱平衡失调的处理程序,酸碱平衡失调,根据临床表现及血气分析,代谢性碱中毒,呼吸性碱中毒,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,注意水电解质平衡,补碱，计算量,5%NaHCO,3,(ml),=60-CO,2,CP(,容积,%)2.24,体重,(kg)0.5,或,11.2%,乳酸钠,(ml),=60-CO,2,CP(,容积,%)2.24,体重,(kg)0.3,或,7.28%,三羟甲基氨基甲烷,(ml)(THAM),=,正常人,CO,2,CP(mmol/L),-,病人,CO,2,CP(mmol/L),体重,(kg)1.02,首次给予计算用药量,1/3,或,1/2,正常人,CO,2,CP,平均为,60(5070),容积,%,或,27(2331)mEq/L,乳酸钠在组织缺氧、心脏停搏、肝功能不良时不宜采用,轻症用等渗盐水，每次,1000ml,溶液加氯化钾,1.53g,静滴,重症可口服氯化胺,每日,36g,分,3,次口服,一般不用氯化胺静注,除非极重症患者,静脉用氯化胺的量为,:,2%,氯化胺,(ml),=(,测得,CO,2,容积,%,-,正常,CO,2,容积,%)0.75,体重,(kg),补量为计算量的,1/2,尽快改善病人的通气,包括气管插管、气管切开及呼吸机的使用,治疗原发病,必要时可给予,THAM,7.28%THAM(ml),=27-CO,2,CP(mEq,/L),体重,(kg)0.6,用量为计算量的,1/31/2,，,46,小时后酌情再补充,积极治疗原发病,用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔,也可给病人吸入含,5%,的,CO,2,的氧气,使用呼吸机时可增加管道长度及调整呼吸机参数,水、电解质平衡失调处理程序,根据血电解质测定及各自的临床表现,需水量,(ml),=,病人血清钠浓度,(mmol/L)-142,体重,(kg)3(,男,),或,4(,女,)5(,小儿,),需水量,+,当天生理盐水需要量,+,额外损失量,=,当天应补充总量,第一天补给“当天应补充水总量”的,1/2,以后根据病情及化