妊娠合并心脏疾病

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠合并心脏疾病,概 述,孕产妇死亡的重要原因,在我国孕产妇死亡原因中顺位第二,为非直接产科死因的第一位,导致我国孕产妇死亡的四大原因为,产褥感染,妊娠合并心脏病,产科出血,子痫,复 习,心脏的解剖结构,心脏的血流,心脏的结构,心脏的结构及血流,冠状血管,妊娠期,分娩期,:,心脏负担最重,产褥期,妊娠对心血管系统的影响,血容量增加,妊娠对心血管系统的影响,-,妊娠期,心排出量增加,-,妊娠早期,心率加快,-,妊娠中晚期,妊娠晚期,心肌轻度肥大,第一心音增强,心脏向左向上移位,第二心音增强,轻度收缩期杂音,妊娠对心血管系统的影响,-,分娩期（,1,）,子宫收缩,宫腔和动脉压差减小子宫血流减少,每次宫缩约有,250,500ml,血液从子宫中被挤出,中心静脉压,升高,全身,血容量增加,心排出量,增加,脉压,增宽,妊娠对心血管系统的影响,-,分娩期（,2,）,第二产程时,1,、产妇出现用力屏气,肺动脉压增高,2,、腹壁肌及骨骼肌同时工作回心血量增加,左向右分流右向左分流,使功能不良的心脏易在此时发生心力衰竭。,妊娠对心血管系统的影响,-,分娩期（,3,）,第三产程,1.,子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫,血窦内大量血液突然进入全身循环,2.,腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急,剧减少,周围循环阻力及肺循环阻力均增加,3.,同时加腹压能使内脏血液涌向心脏,此时的血容量暂时性增加，仍要警惕心力衰竭的发生。,妊娠对心血管系统的影响,-,产褥期,产后,3,日内仍是心脏负担较重的时期。,1.,子宫缩复使一部分血液进入体循环,2.,孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环,1.,妊娠,32-34,周及以后,2.,分娩期,3.,产后,3,日内,妊娠对心血管系统的影响,孕产妇心脏负担最重的时期，临床上应给予密切监 护,记住,心脏病种类和对妊娠的影响,先天性心脏病,风湿性心脏,妊高征心脏病,围生期心肌病,贫血性心脏病,病毒性心肌炎,各种心律失常,高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。,心脏病种类和对妊娠的影响,-,先天性心脏病、左向右分流型,心脏病种类和对妊娠的影响,-,先天性心脏病、左向右分流型,房缺,缺损面积,1cm,2,多能耐受妊娠和分娩,缺损面积较大时右向左分流心衰,室缺,缺损面积,1.25cm,2,多能耐受妊娠和分娩,缺损面积较大时右向左分流心衰,人流,动脉导管未闭,未闭口径较小可妊娠至足月,未闭口径大发绀、心衰,人流,心脏病种类和对妊娠的影响,-,先天性心脏病、右向左分流,未行手术矫治者很少活至生育年龄,对血容量增加和血流动力学改变耐受力差,不宜妊娠,经手术治疗后心功能,级者,严密观察下继续妊娠,心脏病种类和对妊娠的影响,-,先天性心脏病无分流型,肺动脉口狭窄,轻度能渡过妊娠和分娩,狭窄面积,60%,时右心衰,手术矫治后再妊娠,心脏病种类和对妊娠的影响,-,先天性心脏病、无分流型,主动脉狭窄,1.,男性多见，故妊娠合并主动脉狭窄者较少见,2.,常合并其它心血管畸形，预后较差,轻度严密观察下继续妊娠,中、重度即使经手术轿治后不宜妊娠,心脏病种类和对妊娠的影响,-,先天性心脏病、无分流型,马方综合征,1.,妊娠时可因动脉血管瘤破裂而死亡,2.,胎儿死亡率,10%,患本病的患者应劝其避孕，妊娠后超声示主动脉根部直径,40mm,终止妊娠,心脏病种类和对妊娠的影响,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄：最多见,轻度者可以耐受妊娠,重度血流动力学改变明显,肺水肿及充血性心力衰竭,妊娠前纠正二尖瓣狭窄,已妊娠者宜早期终止妊娠,心脏病种类和对妊娠的影响,风湿性心脏病,二尖瓣关闭不全,多能耐受妊娠及分娩，较少发生肺水肿和心力衰竭,妊娠后外周阻力降低,二尖瓣返流减轻,心脏病种类和对妊娠的影响,风湿性心脏病,主动脉瓣关闭不全及狭窄,主动脉瓣关闭不全一般可以耐受妊娠和分娩,主动脉瓣狭窄血液动力学改变明显严重者应手术矫治后再考虑妊娠,心脏病种类和对妊娠的影响,妊高病性心脏病,妊高病孕妇，以往无心脏病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者,临表易与急性上呼吸道感染和支气管炎相混淆,诊断及时,治疗得当,常能渡过妊娠及分娩,产后病因消除多不遗留器质性心脏病变,心脏病种类和对妊娠的影响,妊高病性心脏病,妊高病的主要病理生理改变,全身小动脉痉挛,冠状动脉痉挛,周围小动脉阻力增加,发病机理,钠水潴留,血粘度增加,急性心衰,4,围生期心肌病,是指发生于妊娠期最后,3,个月至产后,6,个月内的扩张型心肌病,特征：既往无心血管疾病的孕妇，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。,本病患者一部分可因心衰、肺梗塞或心律失常而死亡。,一部分患者经临床治疗得以恢复，再次妊娠可能复发。,曾患围生期心肌病心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠。,5心肌炎,为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变,临床诊断较为困难。,主要表现为既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，,在病毒感染后,1-3,周内出现发热、乏力、心悸、呼吸困难和心前区不适。,心功受累，发生心力衰竭的危险性很大，一般不宜妊娠。,急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。,心脏病种类和对妊娠的影响,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫发病率明显提高。,围产儿死亡率是正常妊娠的23倍。,孕妇心功良好者，胎儿相对安全，剖宫产终止妊娠者较多。,某些治疗心脏病的药物对胎儿也存在潜在的毒性反应。,一部分先心病与遗传因素有关。,妊娠合并心脏病的诊断,病史与症状,妊娠前有心脏病的病史及风湿热的病史。,乏力、心悸、气短、呼吸困难；,进行性端坐呼吸；,阵发性夜间呼吸困难；,劳力性呼吸困难；,咯血,与劳力或情绪有关的胸痛。,体征与检查,浮肿、心动过速；,紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。,心脏听诊有舒张期杂音或,级或以上的收缩期杂音。,心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、,度房室传导阻滞、,ST,段及,T,波异常改变等。,X,线胸片或超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常。,心脏病患者心功能分级,级 一般体力活动不受限制（无症状）。,级 一般体力活动轻度受限制（心悸、,气短），休息时无症状。,级 一般体力活动显著受限制（轻微日常工,作即感不适、心悸、呼吸困难），或过,去有心力衰竭者。,级 不能进行任何活动，休息时仍有心悸、,呼吸困难等心力衰竭表现。,二据患者客观分级,A,级：无心血管病的客观依据,B,级：客观检查属于轻度心血管病,C,级：属于中度心血管病患者,D,级：属于重度心血管病患者,其中轻、中、重没有明确的规定，可将患者的两种分级并列，如,II,级,C,等,对心脏病患者妊娠耐受能力的判断,可以妊娠,心脏病变较轻、心功能,、既往无心力衰竭病史、也无其他并发症,对心脏病患者妊娠耐受能力的判断,不宜妊娠,心脏病变较重,心功能,级,既往有心衰病史,有肺动脉高压,右向左分流型先心病,严重心律失常,风湿热活动期,心脏病并发细菌性心内膜炎,心肌炎遗留有严重的心律不齐,围生期心肌病遗留心脏扩大,年龄在,35,岁以上,心脏病病程较长,常见并发症,一、心衰：,心衰最易发生在妊娠,3234,周、分娩期及产褥期。,二、亚急性感染性心内膜炎：,妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使,病变的心脏易发生感染性心内膜炎。,三、缺氧和发绀：,妊娠外周血管阻力降低发绀型先心病发绀加重；,肺动脉高压右向左分流缺氧发绀。,四、静脉栓塞、肺栓塞：,妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压静,脉血流淤滞深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。,妊娠期早期心衰的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；,休息时心率,110,次,min,，,呼吸,20,次,min,。,不能平卧或夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。,肺底部出现少量持续湿罗音，咳嗽后不消失。,妊娠合并心脏病的防治,心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从早孕期开始，定期进行产前检查。,未经系统产前检查的心脏病孕妇心力衰竭发生率和孕产妇死亡率，较经产前检查者高,10,倍。,（一）加强孕期管理,凡不宜妊娠的心脏病孕妇,应在孕,12,周前行人工流产。,妊娠,12,周以上者可行钳刮术或中期引产。,若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。妊娠已达,28,周以上者，引产的危险不亚于继续妊娠，不宜施行引产。,对顽固性心衰病例，为减轻心脏负荷，应与内科医生配合，严格监护下行剖宫产术，常能改善预后。,允许妊娠者在产科、内科医生的共同管理下，加强孕期保健,妊娠期,（二）心衰的预防,1.,定期产前检查,2.,应避免过劳及情绪激动。保证有充分的休息，每日至少保证,10,小时睡眠。,3.,高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。孕期应适当控制体重。孕,16,周以后，每日食盐量不超过,4,5g,。,4.,积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素，如贫血、维生素,B,族缺乏、心律失常、妊高征等。预防各种感染，尤其是上呼吸道感染。,5.,多不主张预防性应用洋地黄。对有早期心衰表现的孕妇，常选用作用和排泄较快的地高辛,0.25mg,口服，,2,3,日后可根据临床效果改为每日一次，不要求达到饱和量，以备发生病情变化时能有加大剂量的余地。不主张长期应用维持剂量，病情好转后停药。,妊娠期,分娩期的处理,(1),分娩方式的选择,:,妊娠晚期应提前选择好医院及适宜分娩方式。,1),阴道分娩,:,心功能,I,级，胎儿不大，胎位正常，,宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下,经阴道分娩。,2),剖宫产,:,胎儿偏大，产道条件不佳及心功能在,级及,级以上者，均应择期剖宫产。,阴道分娩,1),第一产程,:,安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率，一旦发现心衰征象，应取半卧位、高浓度面罩吸氧，并给毛花甙丙,0.4mg,加,25%,葡萄糖液,20ml,，缓慢静脉注射，必要时,4,6,小时重复给药一次，每次,0.2mg,。产程开始后即应给予抗生素预防感染。,阴道分娩,2),第二产程,:,要避免屏气加腹压，应行会阴后,-,斜切开、胎头吸引或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。,3),第三产程,:,胎儿娩出后，产妇腹部放置砂袋，以防腹压骤降而诱发心衰。要防止产后出血过多而加重心肌缺血，诱发先心病发生紫绀，加重心衰。可肌注缩宫素,10-20U,，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。产后出血过多者，应适当输血、输液，但需注意输液速度。,2),剖宫产,:,以选择连续硬膜外阻滞麻醉为好，麻醉剂中不应加肾上腺素，麻醉平面不宜过高。为防止仰卧位低血压综合征，可采取左侧卧位,15,o,，上半身抬高,30,o,。,术中、术后应严格限制输液量。不宜再妊娠者，应同时行输卵管结扎术。,产褥期的处理,1.,产后,1,周，尤其是前,3,天，容易发生心衰，应卧床休息。,2.,密切观察心率、呼吸、血压等变化。,3.,应用广谱抗菌素预防感染，至产后,1,周，无感染征象时停药。,四、心脏手术指征：,一般不主张孕期手术，,尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。,THANKS!,