中风患者急性期维持关节活动度的训练

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中风患者急性期维持关节活动度的训练,广东省第二中医院 康复治疗区 董 明,脑血管意外后康复,2,定义：,脑血管意外(cerebrovascular accident,CVA)又称脑卒中（stroke）、中风,指脑动脉系统病变引起的,血管痉挛、闭塞或破裂,，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能损害,临床分类,缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致,脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作,（TIA）,由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为,脑血栓,形成（cerebral thrombosis）,从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为,脑栓塞,（cerebral embolism）,出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致,出血破入脑实质为,脑出血,（cerebral hemorrhage）,出血破入蛛网膜下腔，称,蛛网膜下腔出血,（subarachnoid hemorrhage）,软瘫期：,徒手肌力、FMA、ADL,痉挛期：,Ashworth,FMA,ADL,恢复期：,徒手肌力、等速肌力、FMA、ADL,急性脑血管病的分期评定,功能恢复六阶段理论（见图）,脑血管意外后康复,4,Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表,阶段,评价标准,无随意运动（弛缓期）,联带运动初期阶段（痉挛期）,联带运动达到高峰,出现部分分离运动,手背到腰后,肘关节伸展，肩关节屈曲90度,肘关节屈曲90度，前臂旋前、旋后,出现分离运动,肘关节伸展，肩关节外展90度,肘关节伸展，肩关节上举,肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前、旋后,正常,脑血管意外后康复,5,Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表,阶段,评价标准,无随意运动（弛缓期）,联带运动初期阶段（痉挛期）,联带运动达到高峰,出现部分分离运动,坐位膝关节伸展,仰卧位髋关节外展,仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲,出现分离运动,坐位、膝伸展、足背屈,坐位髋关节内旋,立位踝关节背屈,正常,脑血管意外后康复,6,康复治疗临床分期,大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称,软瘫期,病后13周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称,痉挛期,随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为,恢复期,如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为,后遗症期,脑血管意外后康复,7,软瘫期,相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的12级,指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力,脑血管意外后康复,8,软瘫期治疗目标,改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力,改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。,保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围,采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量,改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动 和自理,防止各种并发症和二次损伤的产生,脑血管意外后康复,9,软瘫期的康复,维持床上正确体位,被动活动和按摩（注意关节保护）,预防各种并发症,神经促进技术的使用,早期医疗体操,加强健侧肢体的主动活动和肌力训练,体位转换和平衡训练,日常活动能力的训练：健手带患手进行,理疗、针灸、高压氧、体外反搏,关节活动度训练,什么是关节活动度（Range of joint motion）,定义：关节远段尽最大能力运动时所通过的运动弧或转动的角度。,解剖位和中立位:,区别在于上肢的位置,关节运动的类型:,生理运动、附属运动,基本运动平面:,矢状面、额状面、水平面,主动运动和被动运动:,正常情况下，PROMAROM,标准解剖位 人体基本切面,常用的测量工具,通用量角器,方盘量角器,关节,运动,受检体位,测角计放置方法,正常值,轴心,固定臂,移动臂,肩,屈,伸,坐或立位，臂置于体侧，肘伸直,肩峰,与腋中线平行,与肱骨纵轴平行,屈0180,伸050,外展,坐和站位，臂置于体侧，肘伸直,肩峰,与身体中线平行,同上,0180,内旋,外旋,仰卧，肩外展90，,肘屈90,鹰嘴,与腋中线平行,与前臂纵轴平行,各090,肘,屈,伸,仰卧或坐或立位，,臂取解剖位,肱骨外上髁,与肱骨纵轴平行,与桡骨纵轴平行,0150,桡尺,旋前,旋后,坐位,上臂置于体侧,肘屈90,前臂中立位,尺骨茎突,与地面垂直,腕关节背面（测旋前）或掌面（测旋后）,各090,腕,屈,伸,坐或站位,前臂完全旋前,尺骨茎突,与前臂纵轴平行,与第二掌骨纵轴平行,屈090,伸070,尺侧偏移,桡侧偏移,坐位，屈肘，前臂旋前，腕中立位,腕背侧中点,前臂背侧中线,第三掌骨纵轴,桡偏025,尺偏055,上肢主要关节活动度的评定,关节,运动,受检体位,测角计放置方法,正常值,轴心,固定臂,移动臂,掌指,屈伸,坐位，,腕中立位,近节指骨近端,与掌骨平行,与近指骨平行,伸020，屈090（拇指030）,指间,屈伸,同上,远侧指骨近端,与近侧指骨平行,与远指骨平行,近指间为0100,远指间为080,拇指腕掌,内收,外展,同上,腕掌关节,与食指平行,与拇指平行,060,手部关节活动度的评定,关节,运动,受检体位,测角计放置方法,正常值,轴心,固定臂,移动臂,髋,屈,仰卧或侧卧，对侧下肢伸直,股骨大转子,与身体纵轴平行,与股骨纵轴平行,0125,伸,侧卧，被测,下肢在上,同上,同上,同上,015,内收,外展,仰卧,髂前上棘,左右髂前上棘连线的垂直线,髂前上棘至髌骨中心的连线,各045,内旋,外旋,坐位，两小腿,于床缘外下垂,髌骨下端,与地面垂直,与胫骨纵轴平行,各045,膝,屈,伸,俯卧、侧卧或,坐在椅子边缘,股骨外踝,与股骨纵轴平行,与胫骨纵轴平行,屈：0150,伸：0,踝,背屈,跖屈,仰卧，踝处于,中立位,腓骨纵轴线与,足外缘交叉处,与腓骨纵轴平行,与第五跖骨纵轴平行,背屈：020,跖屈：045,内翻,外翻,俯卧，足位于,床缘外,踝后方,两踝中点,小腿后纵轴,轴心与足跟中点连线,内翻035,外翻 025,下肢主要关节活动度的评定,关节,运动,受检体位,测角计放置方法,正常值,轴心,固定臂,移动臂,颈部,前屈,坐或立位，在侧方测量,肩峰,平行前额面中心线,头顶与耳孔连线,060,后伸,同上,同上,同上,同上,050,左旋,右旋,坐或仰卧，于头顶测量,头顶后方,头顶中心矢状面,鼻梁与枕骨结节的连线,各070,左侧屈,右侧屈,坐或立位，于后方测量,第7颈椎棘突,第7颈椎与第5腰椎棘突的连线,头顶中心与第7颈椎棘突的连线,各050,胸腰,前屈,坐位或立位,第5腰椎棘突,通过第5腰椎棘突的垂线,第7颈椎与第5腰椎棘突连线,045,后伸,同上,同上,同上,同上,030,左旋,右旋,坐位，臀部固定,头顶部中点,双侧髂棘上缘连线的平行线,双侧肩峰连线的平行线,040,左侧屈,右侧屈,坐位或立位,第5腰椎棘突,两侧髂嵴连线中点的垂线,第7颈椎与第5腰椎棘突连线,各050,脊柱活动度的评定,正常活动度的维持,与关节、肌肉、韧带的灵活性和柔软性有密切的关系,胶原纤维具有抗伸展性,疏松结缔组织可缩短和固定,网状纤维可收缩而致密、坚实,每天多次全范围的正常活动是保持关节正常活动度的关键,影响关节活动障碍的原因,正常的生理因素,病理性因素,1、关节周围软组织挛缩：,长期制动、卧床、创伤、烫伤等造成肌肉皮肤短缩,2、神经性肌肉挛缩,（1）反射性挛缩,（2）痉挛性挛缩,（3）失神经支配性挛缩（弛缓性挛缩）,3、粘连组织的形成,发生于关节内、关节周围软组织的粘连,4、关节内异物,5、关节疾患,6、疼痛/保护性肌痉挛,关节制动,关节囊、韧带缩短,关节周围结缔组织缩短,滑液分泌障碍,血管翳增生、关节软骨侵蚀、纤维化,关节软骨营养下降、萎缩、坏死、纤维化,滑液囊粘连、纤维化,关节挛缩,关节粘连,关节活动受限,制动对ROM的影响,制动对ROM的影响,一般认为：,正常关节固定,4周,时间就能形成致密结缔组织，出现活动受限。,受伤的关节固定2周就会形成致密结缔组织。,肩关节损伤后如不固定，18天内功能可能恢复，而固定一周则需要52天才能恢复，固定两周需要121天才能恢复，固定3 周需要300天才能恢复。,基本训练方法,（一）被动关节活动度训练,（二）关节持续性被动活动,（三）主动-辅助关节活动度训练,（四）主动关节活动度训练,（一）被动关节活动度训练,1、定义,是患者完全不用力，全靠外力来完成关节活动的运动训练方法。外力主要来自治疗师、患者健肢或各种康复训练器械。,2、目的,增强瘫痪肢体本体感觉、刺激屈伸反射、放松痉挛肌肉、促发主动运动；,牵张挛缩或粘连的肌腱和韧带，维持或恢复关节活动范围，为主动运动做过渡性准备。适用于肌力在3级以下患者。,3、适应证,不能主动活动身体的患者,昏迷,麻痹,完全卧床休息,存在炎症反应,主动关节活动导致疼痛,4、体位,患者处于舒适体位，同时确保患者身体处于正常的力线；,除去影响活动的衣服、夹板等固定物。,治疗师选择能较好发挥自身力学作用的位置。,维持关节活动度的训练,体位变换,徒手被动关节活动度维持训练,固定区域的肌肉进行等长收缩,局部按摩,体位设计,功能位：,下肢：髋关节屈曲,20,度、外展,10,度、外旋,10,度,-,即使强直也能步行和取坐位，膝关节屈曲,20,度，踝关节跖屈,10,度,(,或,0,度,),上肢：肩关节外展,45,度、屈曲,15,度，肘关节屈曲,90,度，腕关节背伸,1030,度，手指呈对掌位,病情允许下尽早进行关节被动活动,各关节、各活动轴位均需活动,除特殊情况外，范围应尽可能接近正常,(,全范围,),速度缓慢、动作轻柔，疼痛可耐受,近端固定，远端活动,被动活动每日两次，每次每活动轴位,35,遍,多作与挛缩方向相反的被动牵拉运动。,徒手被动关节活动度维持训练-注意事项,具体操作要点：,肩关节屈曲、伸展,操作者一手握住患者腕关节，使其呈中立位（操作者一手握腕关节使其呈背伸位，拇指外展，手指伸展，手掌向上？）；另一手扶持肘关节使其呈伸展位，（在完成肩关节屈伸时，应禁止使用牵拉手法，对患者应轻轻地向关节盂方向按压，并在运动过程中对肩胛骨向前上方托起，随上肢进行运动？）急性期患者，活动范围控制在全范围的2/3到全范围（屈曲仅完成正常活动的50%即可？），随着上肢功能的恢复，逐渐扩大关节的活动范围，反复活动510次。,后伸,：,患者取侧卧位，操作者一手握住患者腕关节，使其呈中立位；另一手扶持肩峰使上肢呈伸展位，反复活动510次,肩关节外展、内收,操作者一手握住患者腕关节，使其呈中立位；另一手扶持肘关节使其呈伸展位，在上肢外展的同时使肩胛骨下角向上旋转（即后半段活动的过程中要注意前臂发生旋后）。急性期患者活动范围控制在全范围的2/3到全范围，随着上肢功能的恢复，逐渐扩大关节的活动范围，反复活动510次。,肩关节内旋、外旋,患者取仰卧位，肩关节外展80，肘关节屈曲90.操作者一手固定上臂（肘关节？），另一手握持腕关节，以肘关节为轴，前臂向前、向后运动，完成肩关节的内旋、外旋的训练。范围及频率同上。,肘关节屈曲、伸展,操作者一手握住患者腕关节上方，另一手固定肱骨远端，在完成肘关节屈曲的同时前臂旋后，屈曲可达135，完成肘伸展的同时前臂旋前，伸展可达0-5。随着上肢功能的恢复，逐渐扩大关节的活动范围，反复活动510次；每日23次。,前臂旋前、旋后,操作者一手握持患者手掌使其轻度背伸，另一手握住腕关节下段（肱骨远端？），肘关节屈曲90，固定在体侧，由中立位旋至手心朝向脚尖的方向，防止旋后（旋前时出现肩关节内收、外展和屈曲、伸展的代偿运动？）。旋后体位同旋前，由中立位旋转至手心朝向头部的方向（进行从掌心向下与地面平行的位置至掌心向上与地面平行的180的旋转，再做返回方向的旋转？）。,腕关节,操作者一手固定前臂，另一手四指握患者的掌面，拇