食管癌2018NCCN指南更新解读

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,食管癌,2018NCCN,指南更新解读,车娟娟,首都医科大学附属北京友谊医院 肿瘤中心,食管癌,2018NCCN,指南更新解读,检查,腺癌患者的初始治疗选择,腺癌患者的辅助治疗选择,鳞癌,/,腺癌非手术候选者的管理,治疗后的随访,/,监测,复发患者的姑息管理,病理检查及生物标记物检测原则,全身治疗原则,随访原则,分期,食管癌,2018NCCN,指南更新,解读：检查,对于无,M1,证据的患者，补充了,PET-CT,检查部位的说明：从颅底至大腿中部,腺癌患者的初始治疗选择,新增,腺癌患者的初始治疗选择：解读,对于全身状况良好、分期为,cT4b,的患者，新增了一个治疗选择：有气管、大血管或心脏侵犯的情况下，单纯行化疗。,原指南对于体质良好的分期为,cT4b,腺癌患者，主要治疗方式推荐根治性放化疗（放疗剂量为,50-50.4Gy+,同步化疗）。新版指南对此作出了补充：对于体质良好的分期为,cT4b,患者，主要治疗方式推荐根治性放化疗，但当侵犯气管、血管或心脏时，与鳞癌相同，腺癌也考虑单纯化疗。具体为什么当肿瘤侵犯气管、血管或心脏时只考虑化疗，指南并未作出说明，可能对于此类患者，放疗出现食管气管瘘、大血管或心脏破裂出血的概率增加，增加患者死亡风险，因此此类患者倾向于单纯化疗，但循证医学证据并不充分，但对于侵犯椎体的,cT4b,患者，放射治疗可进行参与。,NCCN,食管和食管胃结合部癌临床实践指南,2018 V1,版主要更新点解读，中国胸心血管外科临床杂志，,2018,8,（,25,）,腺癌患者的辅助治疗选择,Chemotherapy if received preoperatively,新增,腺癌患者的辅助治疗选择：解读,原指南推荐对于,R1,切除患者（,1,）仅在没有接受术前治疗的情况下可行同步放化疗（氟尿嘧啶为基础）；（,2,）如果围手术期接受了化疗可继续应用；（,3,）考虑再次切除。新版指南推荐对于,R1,切除患者,：（,1,）,仅在没有接受术前治疗的情况下可行同步放化疗（氟尿嘧啶为基础）；（,2,）观察直至进展；（,3,）考虑再次切除。,将第,2,条进行了替换。,鳞癌,/,腺癌非手术候选者的管理,Definitive Chemoradiation,w,x,(5050.4 Gy of RT + concurrent chemotherapy),(Fluoropyrimidine- or taxane-based),鳞癌,/,腺癌非手术候选者的管理,Definitive Chemoradiation,w,x,(5050.4 Gy of RT + concurrent chemotherapy),(Fluoropyrimidine- or taxane-based),鳞癌,/,腺癌非手术候选者的管理：解读,对于不可切除的,cT1b-T4a N0-N+,或,cT4b,患者中不适宜手术但耐受放化疗者推荐行根治性放化疗，但删除了氟尿嘧啶或紫杉醇为基础的化疗推荐。腺癌复发患者的姑息管理：对于术后局部复发，未曾接受放化疗的患者，推荐姑息性同步放化疗，但删除了氟尿嘧啶或紫杉醇为基础的同步化疗推荐。（未规定同步化疗方案）,2018 V1,版虽然在,“,鳞癌,/,腺癌非手术候选者的管理及复发患者的姑息管理,”,中删除了氟尿嘧啶或紫杉醇为基础的化疗推荐，但在讨论中仍推荐这,2,种化疗药物为基础的化疗方案应用，并基于先前的经典研究结果。此处删除无特殊意义，无高级别证据的新文献更新。,NCCN,食管和食管胃结合部癌临床实践指南,2018 V1,版主要更新点解读，中国胸心血管外科临床杂志，,2018,8,（,25,）,治疗后的随访,/,监测,Imaging studies,Upper GI endoscopy and biopsy,治疗后的随访,/,监测,Imaging studies,Upper GI endoscopy and biopsy,复发患者的姑息管理,Fluoropyrimidine or taxane-based,复发患者的姑息管理,Fluoropyrimidine or taxane-based,病理检查及生物标记物检测原则,病理检查及生物标记物检测原则：解读,微卫星不稳定（,MSI,）或错配修复（,MMR,）检测,对于适合接受,PD-1,抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的食管及胃,-,食管结合部腺癌患者，应考虑进行,MMR,或,MSI,检测。检测标本为福尔马林固定、石蜡包埋（,FFPE,）的组织，结果按结直肠癌标本处理指南以“,MSI-H,或错配蛋白修复缺陷”进行报告。参见,NCCN,遗传,/,家族性高风险评估指南：结直肠癌。,MMR,或,MSI,检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（,CLIA,）认证的实验室进行。,病理检查及生物标记物检测原则：解读,PD-L1,检测,对于适合接受,PD-1,抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的食管腺癌患者，可考虑进行,PD-L1,检测。运用,FDA,批准的伴随诊断检测方法对福尔马林固定、石蜡包埋（,FFPE,）的组织进行检测，可用于鉴定胃食管结合部腺癌患者是否适合接受,PD-1,抑制剂治疗。,PD-L1,检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（,CLIA,）认证的实验室进行。,食管,-,胃食管结合部癌,PD-L1,蛋白表达的评估,方法：使用抗,PD-L1,抗体检测食管,-,胃食管结合部癌,FFPE,组织中,PD-L1,蛋白免疫组化定性分析。,PD-L1,染色的玻片至少要有,100,个肿瘤细胞，才能用于,PD-L1,表达的评估。如果联合阳性评分（,CPS,）,1,，则认为标本,PD-L1,表达阳性。,CPS=PD-L1,染色细胞（肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）的计数,/,镜下所有可见的肿瘤细胞计数（放大,100,倍的视野下）,全身治疗原则,首选,新增,全身治疗原则：围手术期化疗,FLOT,方案（,1,类证据）,氟尿嘧啶,+,甲酰四氢叶酸,+,奥沙利铂,+,多西他赛,氟尿嘧啶,2600mg/m2,持续静脉输注,24,小时，第,1,天,甲酰四氢叶酸,200mg/m2 IV,，第,1,天,奥沙利铂,85mg/m2 IV,，第,1,天,多西他赛,50mg/m2 IV,，第,1,天,每,14,天重复，术前和术后各,4,周期，共,8,周期,说明：由于毒性原因，三药联合方案仅推荐用于全身情况能够耐受的选择性患者,删除了以下化疗方案：,ECF,（表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶）,ECF,改良方案,表柔比星、奥沙利铂和氟尿嘧啶,表柔比星、顺铂和卡培他滨,表柔比星、奥沙利铂和卡培他滨,围手术期化疗：解读,新版指南较原版肯定了氟尿嘧啶和奥沙利铂的首选地位，增加了,FLOT,方案，去除了,ECF,及,ECF,改良方案。,近年来，多项临床研究表明在氟尿嘧啶,+,铂类化疗方案中联合多西他赛可显著改善食管,-,胃结合部癌患者的有效率和生存期，同时多项研究肯定了奥沙利铂在胃癌和食管,-,胃结合部癌中的重要地位。,与基于顺铂的化疗方案相比，,FLO,组恶心、白细胞减少症、贫血、脱发、疲劳、肾毒性和血栓栓塞事件显著减少。,REAL-2,研究结果表明，卡培他滨,+,奥沙利铂方案与氟尿嘧啶,+,顺铂方案在晚期食管,-,胃结合部癌患者中均有效。与顺铂相比，奥沙利铂的,3,或,4,级骨髓抑制、脱发、肾毒性和血栓栓塞发生率均有所降低，但,3,级或,4,级腹泻和周围神经病变发生率略高。氟尿嘧啶和卡培他滨的毒性反应相比没有明显差异。,随访原则,强调没有高级别证据来指导随访检查以平衡获益与风险（包括费用）,随访原则,随访原则,随访原则：解读,分期为,T1bNany,，接受过食管癌切除术的患者随访原则：影像学检查推荐每年,1,次，持续,3,年。将原来的临床指征随访做了详细说明，如果患者复发后可耐受额外根治性治疗。,分期为,T2-4,，,N0-N+,，,T4b,接受二联治疗（根治性放化疗）的患者随访原则：影像学检查频率改为头,2,年内每,6,个月,1,次，并作出说明：如果患者复发后可耐受额外根治性治疗。,分期为,T2-4,，,N0-N+,，,T4b,接受三联疗法的患者随访原则：影像学检查频率改为头,2,年内每,6,个月,1,次，并作出说明：如果患者复发后可耐受额外根治性治疗。,与,2017 V4,版指南相比，,2018V1,版随访原则并没在随访频率、时间上做大的改动，只是在以上三条中增加一条说明,“,如果患者复发后可耐受额外根治性治疗。,”,从而解释了随访的根本目的和意义。即早发现患者复发迹象（目的），进而进行根治性的进一步治疗，改善患者生存质量，延长生存期（意义）。,分期,新增奇静脉、腹膜,删除,G4,：未分化,分期：,AJCC,预后分期分组（鳞癌）,分期：,AJCC,预后分期分组（腺癌）,分期,分期：解读,上皮细胞层,基底层,固有层,黏膜肌层,粘膜下层,固有基层,食管旁组织,分期：解读,食管癌位置,食管癌原发灶位置，通常使用肿瘤到门齿的距离表示。精确的测量取决于身材大小和身高。,肿瘤原发部位的位置由癌症中心定义。,涉及食管胃交界（,EGJ,）的癌症，其中心在贲门的近端,2 cm,内（,Siewert,类型,I / II,）将被分期为食管癌。 正中距离,EGJ,远于,2 cm,的癌症，即使涉及,EGJ,，也将使用胃癌的,TNM,分期进行分期,分期：解读,注：,食管腺癌分化程度，* 如果对“ 未分化”癌组织的进一步检测为腺体组织,则分类为,G3,腺癌,注：,食管鳞癌分化程度，如果对“ 未分化”癌组织进一步检测为鳞状细胞组分,或如果在进一步检测后仍为未分化癌,则分类为,G3,鳞癌,TNM,分期：解读,TNM,分期：解读,新辅助治疗且有病理活检的病例进行单独分期, 分期体现出以下几个特点：,（） 食管腺癌与食管鳞状细胞癌共用同一标准；,（ ） 有其独有的类别， 如, 与,；,（） 与 分期相比各期由不同的亚类组成；,（）各期生存时间明显不同。,TNM,分期：解读,第八版食管癌,TNM,分期的主要改变,一、,T,、,N,、,M,、,G,各分期的主要改变,分期主要改变,T,分期,T1,分为,T1a,和,T1b,，,进一步细分为,IA,和,IB,期鳞癌和,IA,IC,期腺癌。,删除,T2,期鳞癌肿瘤位置对分期的影响。,T4a,期包括直接侵犯腹膜。,N,分期,无改变,M,分期,无改变,G,分期,删除,G4,分期，并且需更多的检测确定腺状（,G3,腺癌）或鳞状（,G3,鳞癌）分化。 如果为未分化，则被归为,G3,鳞癌。删除了,G4,期（未分化癌）,III,分期,删除第,7,版中的,C,期,IV,分期,进一步细分为,A,期及,B,期,TNM,分期：解读,第八版食管癌,TNM,分期的主要改变,二、区域淋巴结定义的改变,第七版,第八版,编码,名称,编码,名称,1,锁骨上淋巴结,1L,左锁骨上淋巴结,1R,右锁骨上淋巴结,3P,后纵膈淋巴结,8U,上段食管旁淋巴结,8L,下段食管旁淋巴结,8Lo,下段食管旁淋巴结,9,下肺韧带淋巴结,9L,左下肺韧带淋巴结,9R,右下肺韧带淋巴结,TNM,分期：解读,第八版食管癌,TNM,分期的主要改变,三、食管癌部位定义的改变：以肿瘤中心所在位置为依据,第,7,版分期中，食管癌的分段以肿瘤上缘所在位置为依据；而第,8,版分期中，食管癌的分段以肿瘤中心所在位置进行界定，具体指标为内镜下测量的肿瘤上缘至上颌中切牙的距离,对于有争议的食管胃交界部（,EGJ,）肿瘤，第,8,版分期进行了修订：,肿瘤中心距离贲门 ,2 cm,，按食管癌进行分期；肿瘤中心距离贲门, 2 cm,，则按胃癌进行分期,TNM,分期：解读,第八版食管癌,TNM,分期的主要改变,四、,TNM,分期的改变：增加,cTNM,分期与,ypTNM,分期,与第,7,版相比，第,8,版食管癌分期标准的一个重要修订是：在病理分期（,pTNM,分期）的基础上，增加了临床分期（,cTNM,分期）与新辅助治疗后病理分期（,ypTNM,分期），大大提高了临床适用性和合理性。,THANKS,