重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南,-,重症患者侵袭性真菌感染的治疗,中华医学会重症医学分会,1,ppt课件,抗真菌治疗原则,分成治疗,预防性治疗（所有高危患者）,经验治疗,目标性治疗,抢先治疗,Segal BH, et al. Clin,Infect Dis. 2007; 44: 402-9,2,ppt课件,经验性治疗,拟诊,IFI,的患者，未获得病原学结果,目前主要用于持续发热的中性粒细胞减少症患者,Viscoli C, et al. Eur,J Cancer. 1996; 32A: 814-20,3,ppt课件,经验性治疗的重要性,太晚了，我已经开始治疗了,4,ppt课件,推荐意见,推荐意见,5,：对于拟诊,IFI,的重症患者，应进行经验性抗真菌治疗（,E,级）,5,ppt课件,抢先治疗,针对的是临床诊断,IFI,的患者,对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周,2,次胸部摄片、,CT,扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗,抢先治疗有赖于临床医生的警觉性及实验室诊断技术的进步,6,ppt课件,推荐意见,推荐意见,6,：对于,ICU,中临床诊断,IFI,的患者建议进行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据。（,E,级）,推荐意见,7,：对于,ICU,中侵袭性真菌感染的高危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢先治疗（,C,级）,7,ppt课件,目标治疗,针对的是确诊,IFI,的患者,8,ppt课件,药物选择原则,抗菌谱,药理学特点,真菌种类,临床病情,患者耐受性,9,ppt课件,抗真菌药物毒性比较,注：加号表示毒性程度：-,无毒性,+，,轻度；+中度；+，重度;,NR,为无研究数据,a,包括低钾血症和低镁血症;,Clinical Infectious Diseases 2006; 43: S28-39,NR,+,+,-,+,米卡芬净,-,-,-,-,+,+,+,+,肾毒性,+,-,-,-,+,+,+,+,输液反应,+,+,+,NR,+,+,+,+,电解质紊乱,a,+,+,卡泊芬净,NR,+,伏立康唑,NR,+,伊曲康唑,NR,+,氟康唑,+,+,+,+,血液毒性,+,+,+,+,肝毒性,脂质体两性霉素,B,两性霉素,B,脂质体,两性霉素,B,脂质复合物,两性霉素,B,抗真菌药物,毒性类型,10,ppt课件,推荐意见,推荐意见,8,：抗真菌药物治疗应充分考虑基础肝肾功能状态以及药物对肝肾功能的影响,(E,级,),11,ppt课件,肝功能不全时药物的选择和剂量调整,唑类药物：转氨酶轻度升高，密切监测肝功能，继续用药；转氨酶升高达正常,5,倍以上，应考虑停药,伊曲康唑：肝硬化患者，需调整剂量；对转氨酶明显升高、有活动性肝病或出现一过药物性肝损伤的患者应慎用,伏立康唑：轻、中度肝功能不全患者，密切监测肝功能，第一天负荷量不变，维持剂量减半；尚无伏立康唑应用于严重肝功能障碍患者的研究,卡泊芬净：轻度肝功能障碍时不需减量；中度肝功能障碍时减量至,35mg/d,；尚无重度肝功能障碍患者的用药研究,12,ppt课件,肾功能障碍或衰竭时药物的选择和剂量调整,氟康唑,80%,由原型经肾脏排出，肌酐清除率,50ml/min,不需调整，,50ml/min,剂量减半,伊曲康唑赋形剂羟丙基,-,环糊精从肾脏代谢，肌酐清除率,30ml/min,时，不推荐静脉给药；可考虑改为口服用药,伏立康唑赋形剂磺丁,-,环糊精钠从肾脏代谢，肌酐清除率,50ml/min,时，不推荐静脉给药；可考虑改为口服用药,卡泊芬净主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整剂量,Kauffman CA. Pro Am Thorac,Soc. 2006, 3: 35-40,13,ppt课件,推荐意见,推荐意见,9,：延长两性霉素,B,脱氧胆酸盐注射时间可增加患者对药物的耐受性，减少肾毒性,(C,级,),14,ppt课件,血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整,血液透析和血液滤过时药物代谢及药效动力学的影响因素,药物分子量,分布容积,血浆蛋白结合率,筛过系数,室间转运速率常数,药物代谢途径,(,经肾脏清除的比例,),超滤率,15,ppt课件,血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整,伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量,卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量,氟康唑蛋白结合率低，血液透析和血液滤过时能够清除，每次透析后常规剂量给药一次,16,ppt课件,推荐意见,推荐意见,10,：接受血液净化的重症患者进行抗真菌治疗时，应根据药物的清除率来调整药物剂量,(D,级,),17,ppt课件,免疫调节治疗,免疫调节治疗主要包括,胸腺肽,1,（,thymosin1,）,白细胞介素（,Interleukins,）,粒细胞集落刺激因子（,G-CSF,）,粒,-,巨噬细胞集落刺激因子（,GM-CSF,）,巨噬细胞集落刺激因子（,M-CSF,）,粒细胞输注,18,ppt课件,外科治疗,有些,IFI,的情况需要进行外科手术治疗,曲霉肿,鼻窦感染,心内膜炎,骨髓炎,心包炎,颅内脓肿,Denning DW, et al. Rev Infect Dis. 1990, 12: 1147-201,Wiatrak BJ, et al. Otolaryngol Head Neck Surg,. 1991, 105:818-25,Muehrcke DD, et al. Ann Thorac Surg,. 1995, 60:538-43,19,ppt课件,诊断方法有限,治疗延误,药物选择错误,毒副作用,价格昂贵,药物吸收障碍,用量不足,抗真菌治疗失败的临床因素,20,ppt课件,谢谢,21,ppt课件,