动脉粥样硬化斑块的逆转

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,讨论：动脉粥样硬化斑块的逆转,53,岁男性患者，因“腹胀,10,多天”于我院消化内科住院治疗，诊断“腹胀待查（嗜酸性粒细胞胃肠炎？淋巴瘤？）”，诊断“糖尿病”,1,年。,经治疗腹胀减轻，腹水减少。某日突发言语障碍，右侧肢体活动障碍，持续,1,小时左右症状减轻。,4,天后再次右侧肢体无力，言语障碍，伴反应迟钝。,转入我科治疗。查体不全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力,0,级，右下肢肌力,级，右侧病理反射阳性。,头颅磁共振：左额、顶叶，左侧侧脑室后角旁及胼胝体体部急性脑梗死，左侧颈内动脉颅内段闭塞，右侧大脑中动脉,M1,段、右侧颈内动脉虹吸部,C2,段及双侧大脑后动脉,P2,段管腔局限狭窄。,予双抗、瑞舒伐他汀钙片,20mg qn,。,患者好转后要求出院，表示回家修整后赴上级医院诊疗。,动脉粥样硬化斑块的发生和发展,内皮损伤,炎性细胞进入内皮下,单核细胞和淋巴细胞趋化,细胞粘附分子表达增加,巨噬细胞吞噬氧化,LDL,指纹和脂质斑块形成,泡沫细胞形成,冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片,不稳定性斑块与临床事件关系,传统概念:斑块逐渐增大,狭窄。,消退斑块是重点。,现代概念:斑块稳定与否。,MI,前罪犯病变的狭窄程度,病人数,多数心肌梗死由轻度狭窄引起,血管造影照片,IVUS,几乎没有,AS,病变,AS,病变,未显示有,AS,病变,Circulation 2001,维持斑块的生物学稳定性是治疗的关键,狭窄严重时的斑块,急性改变少见,轻中度狭窄时的斑块,常为多发性,轻中度狭窄时的斑块,引发大多数临床事件,治疗易损斑块是关键,不稳定性斑块的特点,斑块内含有大量炎性细胞（巨噬细胞),巨噬细胞密度高是,不稳定斑块的主要特点。,平滑肌细胞少。,纤维帽薄,纤维帽易降解。,质脂核大。,脂质核,外膜,外膜,脂质核,不稳定性斑块与稳定性斑块的区别,稳定性斑块,评价血管影像技术,Carotid IMT,IVUS,QCA,CMR,血管造影,优点,能更准确地测定管腔：,通过对狭窄的量化分析，改善了血管造影的图像,检查结果与未来心血管事件相关,缺点,对动脉壁的检测效率很低：,AS,是动脉壁而不是腔的病变,不能发现早期,AS,病变,血管造影照片,IVUS,几乎没有,AS,病变,AS,病变,未显示有,AS,病变,Circulation 2001,冠状动脉造影低估了,AS,病变,n=44,，,疑似,CHD,但关脉造影正常,52%,48%,经,IVUS,检查无,AS,病变,Eur Heart J 1996,经,IVUS,检查有,AS,病变,动脉血管重构,-,血管,+,-,腔径,+,内向型,(,负性,)R,斑块破裂,血管,事件,瘢痕形成,AS,斑块,不全性外向型（正性）,R,过度代偿,（动脉瘤）,“,理想的”外向型,R,Circulation,血管内超声,In,traVascular UltraSound,（,IVUS,）,优点,IVUS,可在体精确测量斑块负荷，重复性好,缺点,有创检查,虽然,IVUS,被证明是验证抗,AS,治疗减少,斑块负荷最直接的指标，但其对未来,心血管事件的预测价值还不十分确定,旋转式探头,正常冠脉解剖,IVUS,测量方法图示,A,B,B-A,颈动脉内,-,中膜厚度,Carotid Intima Media Thickness,（,CIMT,）,采用,B,超直接在体测定劲动脉的厚度,血管壁的厚度和,AS,的严重程度及,CV,事件相关,AS,是全身性疾病，颈动脉的,AS,可以预测其他血管床的病变,CIMT,是无创的，所以无法了解斑,块的形态,磁共振成像,直接看血管腔和血管壁,可以再造三维图像,优点,无创检查,可提供动脉壁、腔和斑块的二或三维图像,可以分析斑块的成分,缺点,是一项新技术，其有效性还未得到充分验证,血管壁体积=1076mm3,QCA,不能发现早期,AS,CIMT,虽然可以作为各期,AS,进展的,marker,，但不能直接看,AS,斑块,IVUS,可以连续并细致的分析斑块体积，但几乎无法显示斑块的成分,CMR,是相对新的技术，显示了较好的前景，但缺乏验证,他汀类,：多方位抗动脉粥样硬化药物,降脂作用,降低,TC,和,LDL-C,，降低冠心病死亡率，比传统类降脂药物更为有效,降脂外作用,抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能并稳定动脉粥样硬化斑块等作用,他汀类药物调脂以外的作用,独特的稳定斑块作用,不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂,对中心脂质的消耗和稳定作用,抑制巨噬细胞等,独特的抗血小板血栓,形成作用,抑制血小板聚集和沉积,降低纤维蛋白原、血粘度和,PAI-1,减少炎症反应,恢复内皮功能,改善内皮依赖血管扩张,改善血管反应,*,关于以上,4,项作用和作用机理，他汀之间有显著的差异,瑞舒伐他汀逆转斑块的循证证据充分,研究,时间,LDL-C,的变化,(%),达到的,LDL-C(mg/dL),HDL-C,的变化,(%),达到的,HDL-C(mg/L),PAV,的,变化,(%),TAV,变化百分比（,%,）,标化,TAV,的变化,(mm,3,),ASTEROID,1,RSV 40mg(n=346,$,),24m,-53.2,60.8,+14.7,49.0,-0.79*,/,-12.5*,METEOR,2,RSV 40mg(n=624),Placebo(n=252),24m,-49.7,78,+8%,53.0,-,0.0014 mm/yr,(CIMT),ns,/,/,COSMOS,3,RSV 2.5-20mg(n=126),18m,-38.6,82.9,+19.8,55.2,/,-6.5*,/,SATURN,4,RSV 40mg(n=520),ATV 80mg(n=519),24m,-47.8,-41.4,62.6,70.2,+11.2,+8.7,50.4,48.6,-1.22*,-0.99*,/,/,-6.39*,-4.42*,1,Nissen SE et al.JAMA 2006;295,1556-65,2,Crouse JR III,et al.JAMA 2007;297(12):1344-53.,3,Takayama Tet al.Circ J 2009;73,2110-17,4,Nissen SE et al.TBC,血脂指标用平均值表示，如非特别提示,IVUS,数值用中位数表示,.,$,完成研究的患者,.,绿色值表示数值上的逆转,.ns,无统计学意义,*P0.05,*P0.001,*p0.0001,与基线相比,;P0.05,P0.01,与对照组相比,.ATV=,阿托伐他汀,RSV=,瑞舒伐他汀；,TAV=,粥样斑块总体积,PAV=,粥样斑块体积百分比,ASTEROID,研究：瑞舒伐他汀,40mg,治疗显著逆转动脉粥样硬化斑块,Nissen SE,et al.JAMA,.,2006;295(13):1556-65.,病变最严重的,10mm,节段中粥样硬化斑块总体积减少,9.1%,（,P0.001,）,整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块体积百分比减少,0.79%,（,P0.001,）,整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块总体积减少,6.8%,（,P0.001,）,ASTROID,研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为,40mg,，瑞舒伐他汀,40mg,未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为,5-10mg,，,瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症。瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,显示有动脉粥样硬化病变消退的患者百分比,测定的,IVUS,参数,动脉粥样硬化,病变,体积百分比,(PAV),病变最严重的,10mm,节段中动脉粥样硬化,病变,体积,校正的动脉粥样硬化,病变,总体积,(TAV),78,.1,%,77.9,%,63.6,%,ASTEROID,研究：瑞舒伐他汀,40mg,治疗,2,年后,63.6%,的患者发生斑块逆转,Nissen SE,et al.JAMA,.,2006;295(13):1556-65.,ASTROID,研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为,40mg,，瑞舒伐他汀,40mg,未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为,5-10mg,，,瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症。瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。,Crouse JR III,et al.JAMA 2007;297(12):1344-53.,METEOR,研究：瑞舒伐他汀,40mg,治疗显著延缓颈动脉内,-,中膜厚度的增厚,METEOR,研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为,40mg,，瑞舒伐他汀,40mg,未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为,5-10mg,，,瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症。瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。,进展,消退,安慰剂,;CIMT,的变化,(95%CI),瑞舒伐他汀,40 mg;CIMT,的变化,(95%CI),时间,(,年,),颈动脉,12,个位置,IMT,的变化,(mm),-0.01,+0.01,0.00,+0.02,2,1,+0.03,P=NS,(,瑞舒伐他汀,40mg,与零斜率相比,),安慰剂,+0.0131 mm/yr,(n=252),瑞舒伐他汀,40 mg,-0.0014 mm/yr,(n=624),P20%),入组前,4,周接受他汀治疗者的,LDL-C80 mg/dL,，未接受他汀治疗者的,LDL-C100 mg/dL,主要,IVUS,有效指标,斑块体积百分比,(PAV),的中位变化,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀,-1.5,-1.0,-0.5,0.0,斑块体积百分比,(PAV),的变化,-1.22,-0.99,P=0.17,P0.001,P0.001,Nicholls et al.,N Engl J Med.2011;365:2078-2087.,次要,IVUS,有效指标,斑块总体积,(TAV),的中位变化,Nicholls et al.,N Engl J Med.2011;365:2078-2087.,阿托伐他汀,0,-8,-6,-4,-2,-4.4,-6.4,P=0.01,P=0.01,P0.001,瑞舒伐他汀,斑块总体积,(TAV),的变化（,mm,3,),显示斑块体积消退的患者百分比,Nicholls SJ et al.New Eng J.Med.2011:DOI:10.1056/NEJMoa1110874,患者百分比,(%),P=0.07,P=0.02,SATURN,研究分析：降脂幅度与斑块逆转,整个队列的,TAV,变化与,各项血脂生化指标之间的关联度,指标,r,（相关系数）,P,LDL-C,0.11,0.0007,non-HDL-C,0.1,0.002,LDL-C/HDL-C,0.09,0.002,Apo B,0.09,0.004,Apo B/A-I,0.07,0.03,HDL-C,-0.01,0.79,Apo,A-I,0.02,0.55,“与具有保护性的脂质相比，致动脉粥样硬化性的脂质水平对斑块体积变化更密切。这一发现支持了瑞舒伐他汀组实现了更佳的斑块逆转的内因。,Achieved levels of atherogenic lipid levels associate more closely with changes in atheroma volume compared with changes in protective lipid variables.These findings provide mechanistic insight into the greater degree of regression observed